唐雪梅,孫 梟,施小琪,楊鎵寧

(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,四川 瀘州 646000;2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院· 四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所皮膚科,四川 成都 610072;3. 成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610072)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病。痤瘡患者皮膚的皮脂生成過(guò)多,排出不暢,極易形成脂栓,在此基礎(chǔ)上痤瘡桿菌產(chǎn)生大量的蛋白分解酶、透明脂酸酶和溶脂酶等,破壞毛囊壁及腺體,可導(dǎo)致局部炎癥、化膿及壞死[1,2]。炎癥性痤瘡爆發(fā)涉及各種細(xì)胞因子,從而激活中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等,增加纖維組織的產(chǎn)生,最終遺留大小不等的痤瘡瘢痕[3]。痤瘡的炎癥持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和不恰當(dāng)?shù)奶幚淼榷际钦T發(fā)痤瘡瘢痕的危險(xiǎn)因素。凹陷性瘢痕是痤瘡瘢痕中最常見(jiàn)的類型,主要是由于真皮及皮下組織缺損或未完全修復(fù),在其隨后的愈合過(guò)程中膠原蛋白或彈力蛋白缺少,留下永久的凹陷性瘢痕[4,5]。痤瘡凹陷性瘢痕好發(fā)于面部,影響患者的容貌甚至身心健康,治療較為困難,療效一直欠理想,同時(shí)人們對(duì)其療效的期望值卻加速提升。為探索凹陷性痤瘡瘢痕的最佳治療方式,我們采用了自體脂肪填充聯(lián)合點(diǎn)陣激光治療,并對(duì)其效果進(jìn)行了客觀的評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚科2016年1月至2021年12月收治的臨床確診痤瘡凹陷性瘢痕患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中重度痤瘡凹陷性疤痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],資料完整、意識(shí)清晰、配合研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):瘢痕體質(zhì)、不配合治療、不能耐受激光疼痛的患者。其中男24例,女16例,年齡21～39歲[(27.0±6.7)歲]。根據(jù)患者意愿分為聯(lián)合組19例及對(duì)照組21例。研究組痤瘡瘢痕部位共45處,分別為額部5處,顳部4處,雙頰部21處,顴部15處。對(duì)照組痤瘡瘢痕部位共50處,其中額部4處,顳部7處,雙頰部25處,顴部14處。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),患者已簽署相關(guān)知情同意書(shū)。研究方案通過(guò)四川省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審(研)2020年第261號(hào)]。

1.2 方法對(duì)照組采用單純的CO2點(diǎn)陣激光進(jìn)行治療,選用科英KL型CO2點(diǎn)陣激光治療機(jī)(吉林科英激光股份有限公司)。激光覆蓋率為2.89%,脈沖能量為27.5 mJ,每次重復(fù)掃描三遍,每月1次,5次為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。術(shù)后即刻冷敷,并使用重組人表皮生長(zhǎng)因子外用溶液 (商品名:金因肽,生產(chǎn)廠家:深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:S20010038)外噴5天。聯(lián)合組:采用自體脂肪填充術(shù)聯(lián)合點(diǎn)陣激光進(jìn)行治療。術(shù)前準(zhǔn)備:完善手術(shù)相關(guān)檢查,女性避開(kāi)月經(jīng)期,術(shù)前拍照,并用龍膽紫沿痤瘡凹陷性瘢痕邊緣處勾畫(huà)其輪廓。脂肪抽取:使用20 ml注射器負(fù)壓抽取患者大腿外側(cè)皮下脂肪約20 ml,浸于生理鹽水中,反復(fù)過(guò)濾。在面部痤瘡凹陷瘢痕處,使用利多卡因局麻后,先用痤瘡瘢痕剝離刀(四川省人民醫(yī)院皮膚外科自行設(shè)計(jì),較常用者更為銳利,囊括不同形狀和長(zhǎng)度,見(jiàn)圖1。充分松解瘢痕下的粘連,再用1 ml注射器連接1.5 mm口徑的脂肪填充鈍頭針,將自體脂肪注射填充于痤瘡凹陷性瘢痕下,注意矯枉過(guò)正約10%。自體脂肪填充術(shù)后3月,再按照對(duì)照組點(diǎn)陣激光治療模式治療一療程。 術(shù)后對(duì)所有患者隨訪1年跟蹤術(shù)后并發(fā)癥,對(duì)照組和聯(lián)合組均需觀察記錄患者術(shù)后脫痂時(shí)間、紅斑消退時(shí)間、色素沉著(較周圍正常皮膚顏色加深)和感染(皮膚紅腫、滲液、皮溫升高等)情況,聯(lián)合組還需要觀察記錄脂肪抽吸部位和脂肪填充部位的水腫、感染、淤青和出血情況。

圖1 自行設(shè)計(jì)的痤瘡疤痕剝離刀

1.3 觀察指標(biāo)通過(guò)第三者研究人員針對(duì)患者照片,于治療前及治療1年后采用B.Dreno的ECCA權(quán)重評(píng)分表[3]對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)分。ECCA根據(jù)痤瘡瘢痕的性狀和密集程度權(quán)重進(jìn)行評(píng)分,分別評(píng)估a值和b值。a值:V形瘢痕(點(diǎn)狀),直徑<2 mm,權(quán)重評(píng)分15分;U型瘢痕,邊緣銳利,直徑2～4 mm,權(quán)重評(píng)分20分;M形瘢痕,邊緣不規(guī)則,直徑>4 mm,權(quán)重評(píng)分25分;表淺的萎縮性、彈性組織破壞的瘢痕,權(quán)重評(píng)分30分;增生性炎性瘢痕,<2年,權(quán)重評(píng)分40分;瘢痕疙瘩,增生性瘢痕,>2年,權(quán)重評(píng)分50分。b值:無(wú)瘢痕,權(quán)重評(píng)分0分;瘢痕數(shù)量<5個(gè),權(quán)重評(píng)分1分;瘢痕數(shù)量5～20個(gè),權(quán)重評(píng)分為2分;瘢痕數(shù)量>20個(gè),權(quán)重評(píng)分為3分。最終瘢痕部位ECCA評(píng)分結(jié)果為:a值×b值;其中a值在15～50 分;b值在0～3分,總分為150分,分?jǐn)?shù)越高則表示患者的痤瘡瘢痕程度越重。在治療療程結(jié)束后3個(gè)月左右,采用痤瘡特異性生活質(zhì)量調(diào)查表(Qol-Acne)[7],對(duì)患者治療后的自我感知、社會(huì)功能、情感功能、痤瘡癥狀等方面進(jìn)行評(píng)分,共計(jì)19個(gè)項(xiàng)目,其中每個(gè)項(xiàng)目得分為0～6分,總得分為0～114分,分?jǐn)?shù)越低,表示患者生活質(zhì)量受痤瘡影響越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究計(jì)量資料若服從正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用t檢驗(yàn);若不服從正態(tài)分布,采用M(Q1,Q3)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,組間采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ECCA評(píng)分比較所有患者的凹陷性瘢痕均位于顏面部,呈散在或密集分布,均穩(wěn)定半年以上。所有患者均完成了1年的隨訪。對(duì)照組治療前后的ECCA評(píng)分差值低于聯(lián)合組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前及治療1年后ECCA評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組患者治療后不良反應(yīng)情況比較兩組激光平均脫痂時(shí)間和紅斑消退情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組色素沉著情況較聯(lián)合組更顯著(P<0.05)。聯(lián)合組所有患者在大腿脂肪抽吸處未出現(xiàn)水腫、感染、淤青和出血,其中1例患者在顴部皮損部位在脂肪填充術(shù)后出現(xiàn)局部水腫,囑患者術(shù)后間斷冷敷后水腫基本消退。見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者治療后滿意度調(diào)查情況比較聯(lián)合組患者治療后Qol-Acne評(píng)分為(15.23±3.60)分,優(yōu)于對(duì)照組(10.56±2.10)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.74,P<0.05)。且部分聯(lián)合組患者反映整體面部皮膚狀態(tài)較治療前更顯年輕化。典型病例見(jiàn)圖2。

3 討論

痤瘡凹陷性瘢痕是由于嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)、過(guò)長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間、病情反復(fù)發(fā)作和治療不當(dāng)?shù)仍?導(dǎo)致皮膚真皮及皮下組織被破壞,基質(zhì)降解和膠原合成的失衡,從而組織缺損塌陷形成的凹陷性瘢痕,一旦形成多數(shù)無(wú)法自行消退,嚴(yán)重影響患者的面部美觀和心理健康。凹陷性瘢痕相對(duì)正常皮膚而言,缺少皮膚附屬器和彈性纖維,且真皮層膠原纖維排列不規(guī)則[8,9]。因此,大多數(shù)痤瘡凹陷性瘢痕的治療工作是圍繞如何更好地誘導(dǎo)真皮基質(zhì)的再生和重塑展開(kāi)的[10],但常規(guī)治療方法不盡如人意,近年來(lái),外科手術(shù)(磨削、環(huán)鉆、皮下分離、組織填充等)、光電(激光、射頻、等離子)、化學(xué)剝脫、微針、富血小板血漿、干細(xì)胞、注射和藥物導(dǎo)入等多種治療方式涌現(xiàn),臨床上也在致力于尋找各種方法的高質(zhì)量聯(lián)合應(yīng)用治療,以期達(dá)到更好的治療效果[11,12]。

點(diǎn)陣激光以微細(xì)的點(diǎn)狀光束掃描皮膚,形成均勻的局灶性微熱損害區(qū)(microthermal zones,MTZ),MTZ被完整的皮膚包圍,這些正常皮膚的角質(zhì)細(xì)胞移行到MTZ,加速膠原形成和重新上皮化的愈合過(guò)程。點(diǎn)陣激光在剝脫部分表皮的同時(shí),能引起真皮淺層膠原熱變性而刺激新膠原再生,已成為臨床治療中改善痤瘡瘢痕和光老化的有效手段[13～15]。有研究表明在10 mJ的能量下,點(diǎn)陣激光的穿透深度約500 μm,可深達(dá)真皮中下層,能夠有效修復(fù)因痤瘡造成的凹陷性瘢痕[16]。如果患者可以容忍較重的創(chuàng)面,可以進(jìn)行較深的病灶治療和脈沖疊加,直至有滲液甚至出血(通常5～8個(gè)脈沖疊加)。臨床上發(fā)現(xiàn)單純點(diǎn)陣激光對(duì)于淺表的痤瘡凹陷性瘢痕有較為明顯的效果,但針對(duì)大多數(shù)較為嚴(yán)重的痤瘡凹陷性瘢痕的改善效果卻非常有限。

如何較為徹底地解決痤瘡凹陷性瘢痕,“夷平”痤瘡引起的凹陷和改善皮膚質(zhì)地是治療的重點(diǎn)?；谝陨峡紤],本研究設(shè)計(jì)了一個(gè)操作較為簡(jiǎn)便的痤瘡凹陷性瘢痕治療方案:先用自行設(shè)計(jì)的痤瘡瘢痕剝離刀松解瘢痕下的粘連,切斷舊有的排列紊亂膠原纖維,然后通過(guò)抽取自體脂肪,注射于痤瘡凹陷性瘢痕的皮下,達(dá)到降低瘢痕基底深度和填充凹陷的目的。由于痤瘡凹陷性瘢痕的分布可能是散在的,也可能是連片分布的,我們?cè)O(shè)計(jì)了較為銳利以及不同形狀、長(zhǎng)度的痤瘡瘢痕剝離刀,以便于高效松解粘連、剝離隧道、減少瘀斑和創(chuàng)傷。自體脂肪填充凹陷性瘢痕術(shù)后三個(gè)月后,再聯(lián)合點(diǎn)陣激光進(jìn)行淺層掃描和磨削,起到“削峰填谷”的作用,使其與周圍正常皮膚的過(guò)度更加自然。通過(guò)臨床觀察,即使是較大面積的病灶也可一次性進(jìn)行自體脂肪填充和點(diǎn)陣激光治療,且治療效果較佳,術(shù)后患者滿意度不錯(cuò)。本研究中,兩組激光術(shù)后平均脫痂時(shí)間和紅斑消退發(fā)生情況無(wú)明顯差異,對(duì)照組色素沉著比聯(lián)合組更加明顯,可能是局部凹陷性瘢痕區(qū)域使用自體脂肪填充后,局部血供更加豐富,代謝加快,而在此基礎(chǔ)上進(jìn)行點(diǎn)陣激光術(shù)后遺留色素沉著的發(fā)生率更少,但仍需要更多的臨床數(shù)據(jù)加以支撐觀點(diǎn)。對(duì)所有患者進(jìn)行滿意度調(diào)查,聯(lián)合組患者較對(duì)照組滿意度更好,且部分患者反映整體面部皮膚狀態(tài)較治療前更顯年輕化,具有在臨床上推廣的價(jià)值。

本研究參考了Dreno介紹的痤瘡瘢痕ECCA臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3],它結(jié)合了瘢痕的嚴(yán)重程度、形態(tài)、大小與密集程度的特點(diǎn),并給予一定的權(quán)重分值,較為充分客觀地反映患者痤瘡瘢痕的實(shí)際情況,也方便進(jìn)行臨床研究的前后對(duì)比。本研究表明,自體脂肪填充聯(lián)合點(diǎn)陣激光組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本研究不足之處在于納入病例較少,時(shí)間跨度較大,這是由于符合本研究納入條件的病例量少,大部分痤瘡瘢痕患者的手術(shù)意愿不強(qiáng)烈,病例的納入受到一定限制。近年來(lái),國(guó)內(nèi)學(xué)者也在自體脂肪填充凹陷性瘢痕方面做了一些有益探索[17～19]。自體脂肪移植不僅可填補(bǔ)凹陷性瘢痕的皮下組織缺失,改善瘢痕與周圍組織的粘連,減輕瘢痕張力,而且其內(nèi)所含的脂肪干細(xì)胞等可以促進(jìn)膠原再生和改善組織質(zhì)地,其內(nèi)的各種細(xì)胞因子可以刺激毛細(xì)血管的生成,改善局部微循環(huán)和恢復(fù)正常皮下組織結(jié)構(gòu)[20,21]。自體脂肪移植的內(nèi)容物是患者自身的脂肪顆粒,不僅具有生物相容性和非免疫原性,而且具有容易取材,組織來(lái)源豐富,價(jià)格實(shí)惠,手術(shù)創(chuàng)傷小和副作用小等多種優(yōu)勢(shì)。但是移植脂肪組織高吸收率、低成活率問(wèn)題一直是脂肪移植需要解決的問(wèn)題。移植脂肪組織中加入某些輔助材料,例如:脂肪干細(xì)胞、納米脂肪和富血小板血漿等,可能促進(jìn)移植脂肪組織的成活,改善瘢痕組織的微循環(huán)[22,23]。總之,自體脂肪填充聯(lián)合點(diǎn)陣激光痤瘡凹陷性瘢痕是一種安全、高效、不良反應(yīng)輕的治療痤瘡凹陷性瘢痕的方法。該方法切實(shí)可行, 可達(dá)到治療、美容的雙重效果,有助于患者減輕痛楚,重拾自信。