龐文都,趙 宇

(四川大學華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,四川 成都 610041)

隨著人口老齡化問題加重,老年人易患的衰老相關(guān)疾病備受關(guān)注,其中包括聽力損失與衰弱。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計,目前有超過 15 億人患有某種程度的聽力損失,這個數(shù)字到2050年,將增至近 25 億,其中超過 7億人患有致殘性聽覺障礙需要康復(fù)服務(wù)[1]。衰弱綜合征是一種新興的全球衛(wèi)生負擔,表現(xiàn)為多個生理系統(tǒng)的功能下降,伴隨著對應(yīng)激事件的抵抗力降低[2]。衰弱綜合征會導(dǎo)致不良風險結(jié)局增加(包括跌倒、住院和死亡率),對臨床實踐和公共衛(wèi)生具有重大影響[3]。有研究表明衰弱綜合征不是一種靜態(tài)的綜合征,其許多體征和癥狀可以通過適當?shù)母深A(yù)措施(如體力活動、飲食和營養(yǎng)攝入等)進行改善[4]。因此,探究與衰弱綜合征相關(guān)的潛在可改變的風險因素,例如聽力損失,有助于改善老年患者的生活質(zhì)量和健康結(jié)局。

1 聽力損失與衰弱綜合征的相關(guān)性

1.1 聽力損失是衰弱綜合征的風險因素有多項不同國家的研究發(fā)現(xiàn)了聽力損失與衰弱風險增加之間的正相關(guān)。一項來自西班牙老年人-ENRICA-2隊列研究認為聽力損失與下肢功能受損,虛弱綜合征和日常生活工具活動殘疾有關(guān)[5]。澳大利亞男性健康研究(HIMS)發(fā)現(xiàn)當使用衰弱量表和衰弱指數(shù)進行評估時,聽力損失與老年男性衰弱患病率增加有關(guān)[6]。針對1929名意大利參與者的橫斷面研究中,外周與中樞性的聽力損失與身體衰弱無關(guān),但與認知衰弱有不同程度的相關(guān)性[7]。對美國國家健康和營養(yǎng)檢查調(diào)查中的40歲以上成年人2138例進行橫斷面分析,衰弱與聽力測量呈現(xiàn)線性的獨立關(guān)聯(lián)[8]。而中國也有類似研究針對高血壓老年受試者,結(jié)果表明包括聽力損失在內(nèi)的一系列合并癥都是與衰弱獨立相關(guān)的因素[9]。基于來自英國老齡化縱向研究的60歲以上參與者進行橫斷面和縱向分析,并進行4年隨訪發(fā)現(xiàn)聽損與衰弱之間存在關(guān)聯(lián)并且聽損會加速衰弱的發(fā)展[10]。多項針對衰弱綜合征患病相關(guān)因素的研究也發(fā)現(xiàn)了聽力損失在其中的作用[11～19]。

一項薈萃分析納入16項研究,結(jié)果表明聽力損失與虛弱的總體呈正相關(guān),橫斷面研究中風險比(Risk ratio, RR)為1.87(95%CI:1.63～2.13),縱向研究RR為1.56[20]。Tan等也進行了薈萃分析,在調(diào)查聽力損失與衰弱前期之間橫斷面關(guān)聯(lián)的10項研究中,合并估計值發(fā)現(xiàn)聽力損失與衰弱前期正相關(guān)(匯總OR = 1.61),在調(diào)查聽力損失與衰弱之間橫斷面關(guān)聯(lián)的10項研究中,合并估計值發(fā)現(xiàn)聽力損失與虛弱2.5倍正相關(guān)[21]。

1.2 聽力損失與衰弱綜合征可能具有因果關(guān)系雖然上述研究及系統(tǒng)評價和薈萃分析結(jié)果表明,聽力損失會增加晚年衰弱的風險,但是這種關(guān)系是否是因果關(guān)系仍有待確定,目前僅有一項研究使用孟德爾隨機化分析方法系統(tǒng)地探究二者的因果關(guān)系。Liu 等[22]首先在加權(quán)分析中以7515 名 NHANES 參與者代表 38 萬美國居民建立多變量邏輯回歸模型發(fā)現(xiàn)衰弱會增加自我報告聽力損失的風險,且在女性患者和40～50歲和60歲或以上的患者中更加顯著。線性回歸模型表明,聽力損失(以純音測聽結(jié)果表示)和衰弱評分(以虛弱指數(shù)表示)之間存在線性關(guān)系。后續(xù)他們在研究中進一步基于UK Biobank數(shù)據(jù)庫和TwinGene數(shù)據(jù)庫中的全基因組關(guān)聯(lián)分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果進行孟德爾隨機化分析,遺傳證據(jù)表明二者之間存在潛在的雙向因果關(guān)系。

2 聽力損失引起衰弱綜合征的可能機制

2.1 聽力損失與衰弱綜合征可能有共同的病理過程衰弱綜合征與聽力損失都和衰老有關(guān),也可能與共同的年齡相關(guān)退行性變化、細胞衰老及慢性疾病狀態(tài)有關(guān)[23,24]。炎癥被定義為血液和組織中促炎標志物水平與年齡相關(guān)的增加,它會干擾所有組織中不斷發(fā)生的維持和修復(fù),導(dǎo)致?lián)p傷的積累,是多種疾病包括聽力損失與衰弱的危險因素,這些疾病是老年人中非常普遍和頻繁的殘疾原因[25]。氧化應(yīng)激反應(yīng)可以通過增加蛋白水解和減少肌肉蛋白質(zhì)合成,還可以誘導(dǎo)線粒體功能障礙,從而導(dǎo)致肌肉質(zhì)量減少和虛弱[26];同時,中樞聽覺通路直接受到氧化應(yīng)激的影響,導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化和線粒體DNA缺失,以及耳蝸核,下丘和聽覺皮層的神經(jīng)退行性變化[27]。有研究同時分析了高頻和低頻聽力損失均與衰弱獨立相關(guān)[8]。但高頻和低頻聽力損失通常有不同的病因。即高頻聽力損失在老年患者中更常見,可能反映了衰老過程,但低頻聽力損失更常與梅尼埃病或耳硬化癥等疾病相關(guān),因此可能更能代表病理現(xiàn)象[28]。

共同的病理過程可能將聽力損失和衰弱聯(lián)系起來,例如血管疾病[29]、炎癥[30,31]、應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)、免疫反應(yīng)和心臟代謝功能受損[32]。另外,聽力損失和身體衰弱有共同相關(guān)的神經(jīng)生物學因素,包括聽覺皮層的炎癥過程和原始神經(jīng)變性以及營養(yǎng)、神經(jīng)病理和代謝因素[33]。

2.2 聽力損失與衰弱綜合征的關(guān)聯(lián)可能有介導(dǎo)因素研究表明社會因素可能是連接聽力損失和衰弱的潛在重要中介因素,即聽力損失導(dǎo)致的社交孤立可能導(dǎo)致體力活動減少和隨后的身體功能惡化,可能會增加發(fā)生衰弱的風險[10]。聽力障礙造成的溝通問題可能會限制社會參與,從而限制獲得社會支持的機會。因此,有聽力障礙的體弱者可能無法從社會支持在防止進一步衰退方面的積極影響中受益[34]。但多個研究也對社會因素進行了調(diào)整,聽損與衰弱的顯著關(guān)聯(lián)依然存在,表明這種關(guān)系不能完全用社會孤立來解釋。還有其他理論可以潛在地解釋這種關(guān)聯(lián)。另外抑郁和認知能力下降等合并癥與聽力損失和衰弱有關(guān),它們的存在可能有助于介導(dǎo)或調(diào)節(jié)這種關(guān)聯(lián)[35]。另外一些合并癥如焦慮和心血管疾病也可以解釋這種關(guān)系[36]。

3 聽力損失的干預(yù)對衰弱綜合征的影響

研究顯示聽力損失與虛弱的老年人發(fā)生衰弱綜合征的風險更大有關(guān),與難以從椅子上站起來和步速緩慢之間存在關(guān)聯(lián),這表明聽力障礙可能會增加已經(jīng)表現(xiàn)出虛弱跡象的老年人未來虛弱的風險[37]。衰弱的累積缺陷模型提示聽力損失會加速衰弱綜合征的進展,主觀聽力不佳會增加其他累積的健康缺陷,從而增加衰弱的風險[38]。但對聽力損失進行干預(yù)是否會對衰弱綜合征有一定影響目前尚無定論。

Aylward等對143名65歲及以上的個體進行一項橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示,較低的衰弱指數(shù)值確實預(yù)示著人工耳蝸植入后聽力相關(guān)生活質(zhì)量評分更高,這表明更衰弱的老年人可能會從聽力改善中獲得更大的好處。相對地,也有研究探討了衰弱的老年患者經(jīng)過人工耳蝸植入術(shù)后的后續(xù)情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)衰弱患者沒有增加圍手術(shù)期并發(fā)癥或前庭功能障礙的發(fā)生率,也沒有增加術(shù)后眩暈、前庭康復(fù)需求以及跌倒風險,但術(shù)后護理較困難[39]。

但目前尚無研究針對助聽器對聽力損失的干預(yù)是否能夠改善衰弱的結(jié)局,未來還需更多研究討論助聽器或人工耳蝸植入對于衰弱綜合征是否存在預(yù)防或者改善的作用,進而綜合評估患者治療聽力損失與衰弱的方法。

4 結(jié)論

聽力損失與衰弱可能具有相似的病理學過程,互為因果,相互影響,聽力損失可能是衰弱綜合征的早期生理標志。但早期干預(yù)聽力損失對衰弱結(jié)局的影響尚不明確。未來的探索方向可以聚焦于聽力損失和衰弱綜合征發(fā)病之間的間隔時間,進一步對兩者關(guān)聯(lián)性的原理機制進行研究。另外也可以對于聽力損失的干預(yù)治療是否對衰弱綜合征的發(fā)病和預(yù)后產(chǎn)生不同的影響進行對比分析, 有助于探究老年患者衰弱綜合征管理的新維度,實現(xiàn)健康老齡化。