田單單 王 燦 苗明三

(河南中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院,鄭州,450046)

脂肪性肝病(Fatty Liver Disease,FLD)是肝臟組織脂肪過(guò)多累積,引發(fā)功能性病變,導(dǎo)致肝臟代謝失常出現(xiàn)的一種疾病,嚴(yán)重危害人類健康[1]。臨床上,FLD主要有酒精性脂肪肝(Alcoholic Fatty Liver Disease,AFLD)、非酒精性脂肪肝(Non-alcoholic Fatty Liver Disease,NAFLD)2種類型。西醫(yī)治療AFLD以戒酒、藥物、營(yíng)養(yǎng)支持為主,輔以抗炎、保肝類的藥物,具有不良反應(yīng)多、價(jià)格昂貴、病情易反復(fù)等缺點(diǎn);中醫(yī)治療可緩解臨床病理癥狀,延緩疾病病理過(guò)程,提高患者的生命質(zhì)量,具有一定的優(yōu)勢(shì)[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療NAFLD多使用胰島素增敏劑、抗氧化、肝細(xì)胞保護(hù)劑以及調(diào)脂功能等4類藥物,效果有限,且有不良反應(yīng)[3-4];中醫(yī)治療以辨證論治和整體觀念為原則,具有多靶點(diǎn)、多通路等優(yōu)勢(shì),在臨床上取得較好的效果?？傊?無(wú)論是AFLD還是NAFLD,中西醫(yī)都沒有較好的治療方法,構(gòu)建高度重合的動(dòng)物模型是深度研究疾病發(fā)病機(jī)制、新藥開發(fā)的首選方法。本文主要對(duì)現(xiàn)有FLD模型進(jìn)行分析、吻合度評(píng)價(jià),為以后完善模型、進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究以及新藥研發(fā)提供依據(jù)。

1 FLD病因病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病病因 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,NAFLD發(fā)病病因主要與血脂、血糖有關(guān)[5]。該病發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗、肝臟脂質(zhì)代謝異常等,普遍認(rèn)同的是“二次打擊”假說(shuō)?！岸未驌簟奔僬f(shuō)認(rèn)為胰島素抵抗?fàn)顟B(tài),引發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂,導(dǎo)致體內(nèi)游離脂肪酸含量過(guò)多,三酰甘油在肝臟堆積使得脂肪變性和積累,出現(xiàn)NAFLD[6]。AFLD主要因?yàn)榇罅匡嬀?導(dǎo)致肝臟代謝酒精負(fù)擔(dān)加重,當(dāng)肝臟酒精蓄積過(guò)多超出肝臟代謝能力而引發(fā)疾病[7]。酒精在肝臟中代謝產(chǎn)生大量活性氧(Reactive Oxygen Species,ROS),導(dǎo)致體內(nèi)ROS產(chǎn)生與代謝失調(diào),進(jìn)而誘導(dǎo)氧化應(yīng)激干擾脂質(zhì)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá),抑制脂肪酸氧化引起脂肪類物質(zhì)堆積出現(xiàn)AFLD。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)上將NAFLD歸為“積聚”“痰濁”“痞滿”“肥氣”“脅痛”等范疇[8]。中醫(yī)藥眾多醫(yī)家將NAFLD病因歸為“飲食”“勞逸失?！薄胺逝帧钡纫蛩豙9]?！侗静萁?jīng)疏》曰：“飲啖過(guò)度，好食油面豬脂……壅滯為患，皆痰所為?！边@說(shuō)明疾病可由飲食過(guò)甘引起。《素問·宣明五氣》曰：“久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。”這說(shuō)明長(zhǎng)期勞逸可導(dǎo)致氣血阻滯而致病，運(yùn)動(dòng)過(guò)少，缺乏鍛煉，吸收和運(yùn)輸不平衡導(dǎo)致疾病[10]。中醫(yī)上將AFLD歸為“脅痛”“酒癖”“積聚”“酒臌”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“酒者，水谷之精……其氣慓悍，其入于胃中，則胃脹，氣上逆……肝浮膽橫?！边@說(shuō)明飲酒過(guò)度，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失常產(chǎn)生了一系列疾病[11]。

2 FLD診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)參考NAFLD防治指南(2018更新版)[12]、肝癖診療方案[13],擬定FLD診斷標(biāo)準(zhǔn),主要包括以下幾個(gè)指標(biāo)。臨床診斷：①、②、③;影像學(xué)檢查：④、⑤、⑥、⑦、⑧;肝組織檢查：⑨、⑩,符合一項(xiàng)賦值10%,其中核心指標(biāo)主要是：①、②、④、⑦、⑨。診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 FLD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2 FLD中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) FLD中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[14],FLD中醫(yī)證型可分為以下幾個(gè)證型：肝郁脾虛證、痰濁內(nèi)阻證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰濕阻遏證、肝腎陽(yáng)虛證等。主癥：1)體質(zhì)量下降;2)體態(tài)肥胖;3)活動(dòng)力下降;4)胸脅悶脹,符合一項(xiàng)主癥賦值20%。次癥：1)精神萎靡;2)食欲不振;3)腹脹不適,大便黏膩或者干結(jié);4)頭暈欲吐,符合一項(xiàng)次癥賦值5%。見表2。

表2 FLD中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

3 FLD模型分析

3.1 模型動(dòng)物的選擇 現(xiàn)有FLD模型動(dòng)物選擇主要有靈長(zhǎng)類動(dòng)物、Wistar大鼠、SD大鼠、BALB/c小鼠等,鼠類動(dòng)物價(jià)格適中、種類充足、易于購(gòu)買,能夠滿足病理學(xué)、生理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)以及分子生物學(xué)等研究的要求,因此被大量使用[15]。靈長(zhǎng)類動(dòng)物與人類的遺傳物質(zhì)有75%～85%的同源性,解剖結(jié)構(gòu)和生理特性與人類較為接近,因此也有學(xué)者使用靈長(zhǎng)類動(dòng)物,但是該類動(dòng)物價(jià)格昂貴,飼養(yǎng)條件要求較高,故不作為首選。大鼠取材方便、功能齊全、繁殖能力較強(qiáng),成為實(shí)驗(yàn)室常用動(dòng)物[16],國(guó)際上認(rèn)為Wistar大鼠、SD大鼠較為適合構(gòu)建動(dòng)物模型,SD大鼠由Wistar大鼠培育而來(lái),抗病能力優(yōu)于Wistar大鼠,故SD大鼠為動(dòng)物模型的首選。近交系BALB/c小鼠生產(chǎn)性能好、繁殖期長(zhǎng)、價(jià)格便宜,也可用于構(gòu)建動(dòng)物模型。

3.2 動(dòng)物模型與臨床特點(diǎn)的吻合度 見表3。

表3 FLD吻合度評(píng)價(jià)分析

4 討論

近年來(lái),隨著人們生命質(zhì)量的提高,FLD的發(fā)病率逐漸增加,全球有25%的成人患FLD,我國(guó)患病率達(dá)27%且趨于年輕化[28-29]。FLD病因復(fù)雜,構(gòu)建動(dòng)物模型是目前研究FLD的首選方法。目前,現(xiàn)有的動(dòng)物模型可分為AFLD和NAFLD 2類。本文整理歸納現(xiàn)有模型是研究FLD的前提,是研發(fā)新藥的關(guān)鍵一步。

NAFLD造模主要有飼料喂養(yǎng)、灌胃給藥以及注射給藥3種方法,AFLD主要是酒精造模。高脂飼料喂養(yǎng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物導(dǎo)致動(dòng)物體內(nèi)血清三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白含量過(guò)高,誘導(dǎo)FLD;葉酸缺乏引起膽堿流失甲基化受損,三酰甘油在肝臟堆積,減少甲基化磷脂酰膽堿酶的合成,影響極低密度脂蛋白的合成,導(dǎo)致脂肪堆積;長(zhǎng)期鉰養(yǎng)高糖飼料會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗,引起脂質(zhì)代謝紊亂,增加體內(nèi)總膽固醇的含量,導(dǎo)致脂肪在肝臟堆積;蛋氨酸-膽堿缺乏導(dǎo)致極低密度脂蛋白合成與分泌減少,線粒體內(nèi)的β-氧化功能損傷,造成三酰甘油堆積,引起FLD。高脂飲食造模方法較為簡(jiǎn)單,與人患病情況接近,是目前較為合適的造模方法。但是,這種造模方法西醫(yī)檢查較為詳細(xì),但缺乏中醫(yī)證候檢查。中醫(yī)可由實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的表觀現(xiàn)象初步判斷FLD,未來(lái)可增加體質(zhì)量形態(tài)、活動(dòng)力、大小便等中醫(yī)證候檢查,為FLD疾病研究和新藥的開發(fā)以及模型完善提供理論依據(jù)。高脂飲食和酒精可用于構(gòu)建AFLD模型,查閱文獻(xiàn)可知AFLD多為中醫(yī)證候模型,模型種類較少,國(guó)內(nèi)外缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的造模方法,不同造模周期和不同造模方法的差異有很大影響。四氯化碳(Carbontetrachloride,CCl4)皮下注射給藥構(gòu)建的模型西醫(yī)檢查較少,血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、三酰甘油、總膽固醇的含量變化是FLD的主要檢查指標(biāo),未來(lái)可增加血清檢查。中醫(yī)治療FLD可充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì),減輕藥物的不良反應(yīng),具有多靶點(diǎn)、多途徑優(yōu)勢(shì)。目前,FLD的造模方法缺乏中醫(yī)證候模型,未能真正反映中藥或中醫(yī)治法與疾病證候之間的聯(lián)系,不能重現(xiàn)臨床疾病。未來(lái)應(yīng)該增加中醫(yī)證候模型的構(gòu)建,使得中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)系密切,為疾病發(fā)病機(jī)制和新藥研發(fā)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)并提供理論依據(jù)。隨著模型不斷完善,未來(lái)一定會(huì)有基因修飾的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物用于探討復(fù)雜與特異性的病理學(xué)變化等相關(guān)問題[30]。

中醫(yī)藥動(dòng)物模型作為有效認(rèn)識(shí)疾病病因病機(jī)、預(yù)防治療,廣泛用于中醫(yī)藥研究領(lǐng)域,病證結(jié)合模型是中醫(yī)藥發(fā)展的趨勢(shì)。本文基于FLD中西醫(yī)臨床病證特點(diǎn)對(duì)現(xiàn)有的FLD動(dòng)物模型整理歸納,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有FLD模型中缺乏中醫(yī)證候模型,只有AFLD有中醫(yī)證候模型。本文對(duì)納入的AFLD模型進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有中醫(yī)證候模型造模方法單一,模型種類較少,模型評(píng)價(jià)指標(biāo)不標(biāo)準(zhǔn),病理作用研究缺乏靈敏性、可靠性。未來(lái)應(yīng)該構(gòu)建中藥抗FLD活性發(fā)現(xiàn)和藥效評(píng)價(jià)的、可靠穩(wěn)定的符合中醫(yī)證候變化的動(dòng)物模型,為FLD新藥發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)。

利益沖突聲明：無(wú)。