張 婷 齊 婧 劉 侃 王 玥

(1 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病一科,長沙,410007; 2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科,長沙,410007; 3 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院疼痛康復科,長沙,410007)

腦梗死是威脅中老年人健康和生命的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一,其病理學為腦部血液循環(huán)障礙所致的腦組織缺血、缺氧,進而局限性壞死、軟化,并產(chǎn)生相應的神經(jīng)功能缺損癥狀[1-2]。近年來。隨著腦血管疾病救治水平的提高,腦梗死的臨床死亡率顯著下降,但生存患者遺留的不同程度身體殘疾,對患者的生命質量產(chǎn)生嚴重影響[3]。腦梗死發(fā)生后2周至6個月為恢復期,也是腦梗死病理變化的重要階段,這個階段是促進腦組織恢復、改善神經(jīng)功能的關鍵階段,該階段的治療效果對于患者的預后具有重要意義[4]。西醫(yī)對于腦梗死恢復期的治療主要以康復治療為主,并積極予以控制血糖、血壓、血脂治療及抗血小板聚集等,但仍有部分患者不能獲得滿意的臨床療效[5]。中醫(yī)學認為本病發(fā)病多為中老年人,該人群多正氣已虛,且久病多瘀,加之疾病的影響,進一步損傷正氣,造成氣虛血瘀[6]。針對上述中醫(yī)病機,本研究觀察組在西醫(yī)治療基礎上,應用溫針灸聯(lián)合逐瘀活血湯治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證患者48例,現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年12月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院收治的腦梗死恢復期氣虛血瘀證患者96例作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組48例。觀察組中男28例,女20例;年齡38～74歲,平均年齡(58.8±11.2)歲;病程16～131 d,平均病程(49.3±7.2)d;基礎疾?。涸l(fā)性高血壓12例,高脂血癥15例,冠狀動脈硬化心臟病6例,糖尿病7例;梗死發(fā)生部位：基底節(jié)區(qū)23例,額葉7例,頂葉11例、枕葉7例。對照組中男26例,女22例;年齡36～75歲,平均年齡(59.5±10.8)歲;病程18～135 d,平均病程(48.8±7.5)d;基礎疾病：原發(fā)性高血壓16例,高脂血癥14例,冠狀動脈硬化心臟病5例,糖尿病9例;梗死發(fā)生部位：基底節(jié)區(qū)26例,額葉6例,頂葉9例、枕葉7例。2組年齡、性別、病程、基礎疾病、梗死部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本臨床研究符合醫(yī)學倫理學原則,并獲得醫(yī)院倫理批準(倫理審批號：2017LS-0524)。

1.2 診斷標準 腦梗死的診斷參照《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南(2017)》[7]中相關標準,氣虛血瘀證中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]相關內容。

1.3 納入標準 1)符合中腦梗死診斷標準,經(jīng)CT或MRI證實;2)中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證;3)年齡>25歲,<75歲;4)發(fā)病時間為2周至6個月;5)生命體征穩(wěn)定;6)初次發(fā)病,并自愿參加本研究,簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)非動脈粥樣硬化性腦梗死;2)發(fā)病時間<2周,處于急性期;3)入院后接受介入或溶栓治療;4)合并顱內出血性疾病、腦血管畸形、良惡性腫瘤等;5)既往有顱腦創(chuàng)傷或顱腦手術史;6)合并心肝腎等重要臟器嚴重疾病或血液病、精神類疾病等;7)既往存在肢體功能障礙。

1.5 治療方法

2組均接受神經(jīng)內科常規(guī)治療,包括神經(jīng)營養(yǎng)藥物、改善腦循環(huán)、改善腦組織代謝抗血小板聚集等,并根據(jù)患者具體情況進行調脂、降壓、調節(jié)血糖治療,并進行康復訓練,訓練內容包括被動活動、翻身坐起、上肢俯臥支撐、四肢跪位支撐、橋式運動、床旁站起、坐下訓練、步行訓練、上下樓梯訓練、平衡訓練、穿脫衣服訓練,每日根據(jù)患者的具體情況選擇5個訓練項目,每個項目訓練10 min,訓練6 d/周,休息1 d。

1.5.1 對照組 在常規(guī)治療基礎上予以中藥逐瘀活血湯口服,藥物組成：黃芪50 g、丹參15 g、桃仁15 g、紅花15 g、赤芍15 g、當歸10 g、川芎10 g、地龍10 g、僵蠶10 g、雞血藤10 g、全蝎3 g。上述中藥由本院中藥房統(tǒng)一煎煮,每劑加水1 000 mL,煎取藥液300 mL,分2袋真空包裝,服用方法：每日1劑,早晚分2次溫服,療程為4周。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎上予以溫針灸治療,主穴：曲池、足三里、百會、血海。氣海。配穴：頭部選擇風池、頭維;上肢偏癱選擇肩髃、外關、肩髎;下肢偏癱選擇委中、陽陵泉和環(huán)跳。上述穴位均取患側。操作方法：針具選擇0.30 mm×40 mm一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),曲池、足三里、血海、氣海采用斜刺法,百會穴采用直刺法,平補平瀉法使之得氣,之后取長度為2 cm的艾條置于針柄,將艾條點燃,灸2壯/穴。溫針灸治療1次/d,6次/周,共治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8],將患者中醫(yī)證候半身不遂、言語謇澀、少言不語、口舌歪斜、氣短乏力按照程度分為無、輕度、中度、重度,分別計0、2、4、6分。

1.6.2 神經(jīng)功能改善情況 治療前后應用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評價2組神經(jīng)功能缺損狀況,該量表共包括意識水平、凝視、視野、肢體運動共8個項目,評分范圍0～45分,評分越高表示神經(jīng)功能缺損狀況越嚴重;應用簡化Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評價2組運動功能,共包括上肢(66分)、下肢(34分)2個部分,評分越高表示運動功能越好。

1.6.3 腦血流動力學指標 治療前后應用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(南京科進實業(yè)有限公司,型號：KJ-2V7M型)測定2組患側大腦中動脈血流狀況,記錄靜息時平均血流速度(Vm1)、高濃度吸氧時平均血流速度(Vm2),計算腦血管儲備功能(Cerebro Vascular Reserve,CVR),CVR=[(Vm2-Vm1)/Vm1]×100%,記錄2組最大峰值流速(Vs)、血管搏動指數(shù)(Pulse Pressure Index,PI)、阻力指數(shù)(Resistance Index,RI)。

1.6.4 實驗室檢查 治療前后采集2組清晨空腹靜脈血4 mL,以3 000 r/min離心10 min,離心半徑為12 cm,室溫下靜置60 min,收集上清液置于-70 ℃冰箱內待測,應用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定胰島素樣生長因子-1(Insulin-like Growth Factors-1,IGF-1)、腦源性神經(jīng)生長因子(Brain-derived Neuotrophyic Factor,BDNF)、一氧化氮(Nitric Oxide,NO)、內皮素-1(Endothelin 1,ET-1)、血管性假血友病因子(von Willebrand Factor,vWF),試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司(批號分別為：180429、D17-1225、20171121、20180303B、180503F),操作過程均嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 2組患者中醫(yī)證候評分比較 治療前2組中醫(yī)證候半身不遂、言語謇澀、少言不語、口舌歪斜、氣短乏力評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),治療后2組上述中醫(yī)證候評分均顯著下降(P<0.05),且觀察組各項評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

2.2 2組患者治療前后神經(jīng)功能評分比較 治療前2組NIHSS、FMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后2組NIHSS評分降低(P<0.05),FMA評分升高(P<0.05),且觀察組NIHSS評分低于對照組(P<0.05),FMA評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后NIHSS、FMA評分比較分)

2.3 2組患者治療前后腦血流動力學指標比較 治療前2組后CVR、Vs、PI、RI比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),與治療前比較,治療后2組CVR、Vs升高(P<0.05),PI、RI降低(P<0.05),且觀察組CVR、Vs高于對照組(P<0.05),PI、RI低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后CVR、Vs、PI、RI比較

2.4 2組患者治療前后血清IGF-1、BDNF、NO、ET-1、vWF水平比較 治療前2組血清IGF-1、BDNF、NO、ET-1、vWF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),治療后2組血清ET-1、vWF水平下降(P<0.05),IGF-1、BDNF、NO水平升高(P<0.05),且觀察組血清ET-1、vWF水平低于對照組(P<0.05),IGF-1、BDNF、NO水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后血清IGF-1、BDNF、NO、ET-1、vWF水平比較

3 討論

近年來,隨著人們飲食結構的變化及工作、生活節(jié)奏的加快,以腦梗死為代表的腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)增加趨勢,發(fā)病年齡也趨向年輕化。多數(shù)存活的腦梗死患者會發(fā)生偏癱、肢體麻木、語言障礙等后遺癥,生命質量受到嚴重影響[7,9-11]。中醫(yī)學認為腦梗死屬“卒中”“中風”等范疇,《景岳全書》記載“凡非風卒倒等證,無非氣脫而然”,認為氣虛是導致中風的重要因素;《醫(yī)林改錯》中也有“無論外感、內傷,……所傷者無非氣血”的記載,認為氣虛血瘀是中風發(fā)病的根本?；颊邭馓搫t無力推血運行,致血行不暢,久而生瘀,瘀血瘀阻腦絡而發(fā)為中風、偏癱等癥狀,治以益氣活血、祛瘀通絡為主[12]。逐瘀活血湯是我院在缺血性腦血管疾病的長期臨床治療中總結的經(jīng)驗方,由黃芪、丹參、桃仁、紅花等11味中藥組成,本方重用黃芪旨在補益元氣,使氣旺而血行,丹參、桃仁、紅花、赤芍可活血化瘀通絡,川芎為血中之氣藥,行氣開郁,活血化瘀,以達到氣行則血行的治療目的,當歸可補血活血,使活血而不傷血;地龍、雞血藤可通經(jīng)活絡,使氣血周行全身,僵蠶可散結化瘀,全蝎可祛風止痛。全方配伍,可益氣升陽,活血化瘀通絡,標本兼治,治療腦梗死氣虛血瘀證具有較好療效。

溫針灸是針刺與艾灸相結合的中醫(yī)外治方法,這種治療方法由表及里,溫經(jīng)通絡,調理氣血,可大大增強針刺的強度,具有操作簡單、安全高效、無不良反應等優(yōu)勢,成為醫(yī)患雙方均樂意接受的治療方法[13-14]。溫針灸治療將針刺和熱傳導作用有機地結合起來,更有利于改善局部微循環(huán),促進機體康復,文獻研究表明溫針灸應用于腦梗死的治療,可有效促進肢體功能恢復,操作簡便,無不良反應,尤其適于基層醫(yī)院應用[15-16]。本研究所選百會穴位于巔頂部,為手足之陽經(jīng)、督脈及足厥陰肝經(jīng)交匯之穴,針刺該穴可調和腦部陰陽,平衡腦內氣血,開竅醒神,在神志疾病、頭部病變的治療中廣泛應用;血海為十二經(jīng)之海,針刺該穴可調節(jié)全身氣血和臟腑功能,化瘀通絡,與關元穴配伍可通調氣血,以使患者周身氣血充足;曲池屬手陽明大腸經(jīng),具有祛風、化痰、熄風作用,對于外風、內風所致的各種疾病均有較好的療效;足三里穴屬足陽明胃經(jīng),具有健脾益氣扶正之功效,脾胃健則氣血生化有源,對氣虛血瘀證中風標本兼治。針刺與具有溫經(jīng)通絡作用的艾灸完美結合進一步增強了益氣活血通絡的療效。本研究結果表明,治療后觀察組中醫(yī)證候評分、NIHSS評分、FMA評分及血流動力學指標、腦血管儲備改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05),說明溫針灸聯(lián)合中藥逐瘀活血湯通過不同機制共同促進腦梗死恢復期患者腦部微循環(huán)的改善和神經(jīng)功能的恢復,改善腦血管的儲備功能,有效緩解患者的中醫(yī)證候。

研究表明,血管內皮功能障礙是動脈粥樣硬化和腦梗死發(fā)生的重要因素,NO和ET表達失衡是血管內皮功能障礙發(fā)生重要原因[17-18]。ET主要表達與血管內皮細胞相關的多肽類物質,是目前發(fā)現(xiàn)作用最強、持續(xù)時間最久的縮血管物質;NO是一種血管舒張因子,可抑制白細胞和血小板聚集,促進血管舒張,維持血管張力[19]。vWF可促進血小板黏附,并可加重腦梗死患者神經(jīng)細胞損失,其血液含量與血管內皮功能障礙正相關[20]。IGF-1是一種神經(jīng)生長營養(yǎng)因子,可保護缺血的神經(jīng)細胞,促進血管再生,對神經(jīng)組織的再生、分化、功能具有有益的調節(jié)作用[21]。BDNF也是一種神經(jīng)營養(yǎng)因子,可刺激神經(jīng)元和神經(jīng)纖維存活,誘導神經(jīng)組織再生,改善神經(jīng)組織的可塑性[22]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組血清ET-1、vWF水平低于對照組(P<0.05),IGF-1、BDNF、NO水平高于對照組(P<0.05),表明溫針灸聯(lián)合中藥逐瘀活血湯有利于改善血管內皮功能障礙,促進神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌,這也可能是聯(lián)合治療方案緩解中醫(yī)證候、改善腦組織血液循環(huán)、提高神經(jīng)功能的重要機制。

綜上所述,溫針灸聯(lián)合逐瘀活血湯可改善血管內皮功能障礙,促進神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌,有效緩解中醫(yī)證候、改善腦組織血液循環(huán),提高神經(jīng)功能,治療腦梗死恢復期效果顯著。本研究不足之處在于納入病例數(shù)量較少,所得結果需要增加樣本量進一步驗證,其具體治療機制和作用靶點也需要進一步探討。

利益沖突聲明：無。