劉文瑛 闕園，2 歐陽(yáng)再興 朱劍華 吳黎明譚勇 宋灝 朱玉珍 黃從云

1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院肝膽外科（廣東韶關(guān) 512025）；2廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院（廣東湛江 524023）

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，由于起病隱匿，臨床上巨大肝癌較常見(jiàn)。巨大肝癌腫瘤負(fù)荷大，手術(shù)難度大，且剩余肝臟體積可能不足，一直是肝臟外科治療的難點(diǎn)問(wèn)題［1-2］。隨著治療理念的轉(zhuǎn)變，尤其是精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)的迅速發(fā)展，越來(lái)越多的巨大肝癌接受了積極的手術(shù)治療；研究表明［3-5］外科手術(shù)是巨大肝癌患者長(zhǎng)期生存最有效的治療方法。如何處理巨大肝癌外科治療的難點(diǎn)問(wèn)題一直是臨床研究熱點(diǎn)。近年來(lái)，三維可視化等數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用為提高巨塊型肝癌手術(shù)安全性和精準(zhǔn)性提供新的思路［6-7］，門(mén)靜脈栓塞（PVE）等技術(shù)為剩余肝臟體積（FLR）不足提供保障［8］。在前期研究的基礎(chǔ)上［9-10］，本研究將末梢門(mén)靜脈栓塞技術(shù)（TBPVE）和多模態(tài)影像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于巨大肝癌的外科治療，進(jìn)一步探討如何提高巨大肝癌外科手術(shù)治療的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年2 月至2021 年11 月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院肝膽外科收治的52 例巨大肝癌（腫瘤直徑≥10 cm）患者臨床資料。其中男45 例，女7 例，年齡38～75 歲，中位年齡54.5 歲?；颊呔褂枚嗄B(tài)影像技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和手術(shù)指導(dǎo)，但根據(jù)治療方式分為直接手術(shù)切除組（對(duì)照組，27 例）和TBPVE 序貫手術(shù)切除組（研究組，25 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)、病理學(xué)檢查確診為肝癌，且腫瘤直徑≥10 cm；（2）術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)；（3）無(wú)心肺功能不全及手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）剩余功能肝體積不足；（2）門(mén)靜脈主干癌栓，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)后病理證實(shí)手術(shù)切緣殘留癌。

本研究經(jīng)粵北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：KY-2020-171），所有患者簽署由粵北人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 方法

1.2.1 多模態(tài)影像技術(shù)指導(dǎo)收集患者CT 數(shù)據(jù)行三維重建，三維可視化技術(shù)分析個(gè)體化的肝臟和腫瘤解剖、肝臟分段、仿真模擬手術(shù)并制定手術(shù)方案。將三維可視化重建圖像使用3D 打印技術(shù)按1∶1 比例打印出肝臟3D 模型，實(shí)物化分析個(gè)體化肝臟解剖結(jié)構(gòu)，演練手術(shù)方案、路徑，制定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。術(shù)中使用三維重建可視化模型、3D 打印模型和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)（AR 技術(shù)）指導(dǎo)，將預(yù)先剛性配準(zhǔn)的三維可視化虛擬圖像投射至術(shù)區(qū)實(shí)時(shí)導(dǎo)航指導(dǎo)手術(shù)。具體操作及方法詳見(jiàn)本團(tuán)隊(duì)前期研究［10-11］。

1.2.2 末梢門(mén)靜脈栓塞技術(shù)TBPVE 序貫手術(shù)切除組的患者，按上述方法獲取三維重建模型后確定擬切除肝臟范圍、剩余肝體積等，根據(jù)門(mén)靜脈三維可視化模型、個(gè)體化肝臟分段及門(mén)靜脈流域和腫瘤情況確定末梢門(mén)靜脈栓塞區(qū)域、介入穿刺路徑等，TBPVE 具體方法步驟等見(jiàn)文獻(xiàn)［9，12］。TBPVE術(shù)后2～4 周復(fù)查CT 掃描，術(shù)前按上述方法行多模態(tài)影像技術(shù)明確剩余肝體積增生情況，術(shù)前評(píng)估確定手術(shù)范圍并指導(dǎo)并實(shí)時(shí)導(dǎo)航指導(dǎo)手術(shù)?；颊呔虚_(kāi)腹手術(shù)，由同一組醫(yī)師完成，采用超聲刀前入路斷肝、間斷Pringle 法肝血流阻斷和低中心靜脈壓技術(shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo)包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、入肝血流阻斷時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥情況、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況。

1.2.4 隨訪(fǎng)情況患者均獲術(shù)后隨訪(fǎng)，術(shù)后前12 個(gè)月每2～4 個(gè)月1 次，此后每3～6 個(gè)月1 次，復(fù)查AFP、肝功能、B 超或CT/MRI 等，隨訪(fǎng)截止至2021 年12 月31 日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、手術(shù)時(shí)間等正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。術(shù)中出血量等偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以［M（QR）］，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)。并發(fā)癥發(fā)生率等比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線(xiàn)資料兩組患者的年齡、性別組成、肝炎病史、甲胎蛋白、術(shù)前肝功能等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組肝癌患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of huge hepatocellular carcinoma patients in the two groups

2.2 TBPVE 和多模態(tài)影像技術(shù)指導(dǎo)結(jié)果52 例患者均成功獲取三維重建、可視化模型和3D 打印模型，多模態(tài)數(shù)字影像能精確、直觀地再現(xiàn)個(gè)體化的肝臟和腫瘤的三維空間解剖結(jié)構(gòu)，完成體積計(jì)算，規(guī)劃手術(shù)入路和切除范圍，強(qiáng)化手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)手術(shù)方案的理解和配合。AR 技術(shù)和三維可視化、3D打印技術(shù)指導(dǎo)下的肝切除手術(shù)，精準(zhǔn)快捷地指導(dǎo)腫瘤、肝內(nèi)血管系統(tǒng)的定位，導(dǎo)航手術(shù)切除范圍和手術(shù)平面，術(shù)中所見(jiàn)同三維可視化、3D 打印及增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)一致。末梢門(mén)靜脈栓塞術(shù)序貫手術(shù)切除的25 例組患者均成功實(shí)施末梢門(mén)靜脈栓塞術(shù)，F(xiàn)LR 獲不同程度增生93～322 cm3，中位增生體積183 cm3；TBPVE 術(shù)后（20.4 ± 5.5）d 行多模態(tài)影像技術(shù)指導(dǎo)下的手術(shù)切除（圖1）。

圖1 末梢門(mén)靜脈栓塞技術(shù)聯(lián)合多模態(tài)影像技術(shù)巨大肝癌切除術(shù)Fig.1 The terminal branches portal vein embolization and multimode imaging technology in hepatectomy for huge hepatocellular carcinoma

2.3 手術(shù)情況、圍手術(shù)期及隨訪(fǎng)結(jié)果患者均順利完成手術(shù)，兩組患者手術(shù)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。手術(shù)時(shí)間研究組低于對(duì)照組，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2；術(shù)中出血量、入肝血流阻斷時(shí)間研究組低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后無(wú)出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥如肝功能不全、低蛋白血癥、腹水、胸腔積液、感染等對(duì)照組高于研究組，術(shù)后住院時(shí)間亦高于研究組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2?；颊呔@術(shù)后隨訪(fǎng)，CT 影像學(xué)證實(shí)對(duì)照組11 例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、研究組5 例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，給予局部聯(lián)合全身治療，研究組無(wú)復(fù)發(fā)生存高于對(duì)照組，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.735，P= 0.391）。

表2 手術(shù)情況及圍手術(shù)期結(jié)果Tab.2 Surgical conditions and perioperative results

3 討論

外科手術(shù)治療可提高巨大肝癌患者遠(yuǎn)期生存率和總體生存率［2］，目前仍是巨大肝癌的首選治療方案［13］。

3.1 多模態(tài)影像技術(shù)在巨大肝癌精準(zhǔn)術(shù)前評(píng)估、手術(shù)規(guī)劃和術(shù)中指導(dǎo)的作用巨大肝癌常壓迫甚至侵犯肝內(nèi)大血管，導(dǎo)致肝門(mén)及肝內(nèi)血管解剖分離困難，易發(fā)生大出血等不可預(yù)料的副損傷。剩余肝臟體積不足以及肝臟血供和靜脈回流受損將導(dǎo)致肝臟功能障礙。三維可視化技術(shù)在巨塊型肝癌的可切除性評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃等方面有良好的實(shí)用價(jià)值［14-15］。多模態(tài)影像技術(shù)，融合三維可視化、3D 打印、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)等技術(shù)，使不同模態(tài)數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)實(shí)現(xiàn)互補(bǔ)、完善，豐富了臨床診治決策和手術(shù)指導(dǎo)，使肝癌外科手術(shù)更加精準(zhǔn)、安全［16］。本研究發(fā)現(xiàn)多模態(tài)影像技術(shù)應(yīng)用于巨大肝癌外科診治，具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃。3D 重建和3D 可視化技術(shù)能精準(zhǔn)再現(xiàn)個(gè)體化的肝臟和腫瘤的3D 空間解剖結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行個(gè)體化的肝臟分段和體積計(jì)算，輔助評(píng)估手術(shù)范圍、和可切除性，提高手術(shù)安全性；3D 打印模型將虛擬圖像物理化，真實(shí)、可反饋地全面評(píng)估病情，進(jìn)一步細(xì)化和優(yōu)化手術(shù)方案，幫助巨大肝癌手術(shù)的可行性和安全性的精準(zhǔn)評(píng)估［10-11］。（2）指導(dǎo)精準(zhǔn)肝切除術(shù)。巨大肝癌常導(dǎo)致肝內(nèi)重要解剖變異，操作空間受限，暴露困難。前入路肝切除能避免擠壓牽拉腫瘤，是巨大肝癌手術(shù)切除的合適選擇［17］，但對(duì)術(shù)中血管保護(hù)、深部肝實(shí)質(zhì)顯露、手術(shù)技巧有更高的要求。本研究團(tuán)隊(duì)術(shù)前通過(guò)多模態(tài)影像技術(shù)精準(zhǔn)把握肝臟精細(xì)解剖，術(shù)中在3D 打印模型和三維可視化技術(shù)指導(dǎo)下快速識(shí)別和定位，增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)將虛擬三維圖像同現(xiàn)實(shí)手術(shù)場(chǎng)景融合，提供沉浸式的精準(zhǔn)手術(shù)導(dǎo)航，精準(zhǔn)把握手術(shù)路徑和斷肝平面，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)中出血和副損傷，利于術(shù)后恢復(fù)［18］。本研究所有患者均未發(fā)生術(shù)中大出血、術(shù)后肝功能衰竭、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 TBPVE 在增加巨大肝癌FLR 和手術(shù)安全性的作用雖然多模態(tài)影像技術(shù)能為巨大肝癌的外科手術(shù)切除提供精準(zhǔn)的可量化的技術(shù)支持，但平衡剩余肝臟體積和R0 切除是臨床常見(jiàn)的難題，足夠的FLR 更能保障手術(shù)效果。PVE 和聯(lián)合肝臟分割和門(mén)靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)（ALPPS）是臨床常用的增加FLR 方法，各有優(yōu)缺點(diǎn)［19-20］。TBPVE能徹底阻斷兩側(cè)肝臟間門(mén)靜脈系統(tǒng)交通支，有類(lèi)似ALPPS 短期內(nèi)快速促進(jìn)FLR 增生，有PVE 的安全性，并發(fā)癥少［12，21］。TBPVE 有效促進(jìn)了研究組患者的FLR 增生，保障良好手術(shù)切緣同時(shí)確保了手術(shù)安全，減少了術(shù)后肝功能不全甚至肝功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。多模態(tài)影像技術(shù)為T(mén)BPVE 前后FLR增生體積的評(píng)估等提高方便無(wú)創(chuàng)的技術(shù)支持。研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，TBPVE 門(mén)靜脈血流的提前阻斷減少了術(shù)中入肝血流阻斷時(shí)間，利于術(shù)后肝功能恢復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后住院時(shí)間。TBPVE 在促進(jìn)巨大肝癌FLR 安全有效增長(zhǎng)的同時(shí)，能抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，研究組的術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率低，在無(wú)瘤生存有優(yōu)勢(shì)，結(jié)果同以往研究相符［21］。

綜上所述，本回顧性研究證實(shí)了多模態(tài)影像技術(shù)為巨大肝癌精準(zhǔn)安全的外科手術(shù)提供了重要的技術(shù)保障，TBPVE 可促進(jìn)巨大肝癌的FLR 在短期內(nèi)安全、快速增生，TBPVE 聯(lián)合多模態(tài)影像技術(shù)可進(jìn)一步提高巨大肝癌外科手術(shù)治療的安全性和手術(shù)效果。但本研究是回顧性的，樣本量偏少，下一步將繼續(xù)擴(kuò)大研究樣本量，不斷優(yōu)化，探索提高巨大肝癌外科手術(shù)治療的安全性，為患者帶來(lái)更大的臨床獲益。