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        末梢門靜脈栓塞聯(lián)合多模態(tài)影像技術(shù)在巨大肝癌外科治療中的應(yīng)用

        2023-07-31 07:44:14劉文瑛闕園歐陽再興朱劍華吳黎明譚勇宋灝朱玉珍黃從云
        實用醫(yī)學(xué)雜志 2023年12期
        關(guān)鍵詞:門靜脈可視化肝癌

        劉文瑛 闕園,2 歐陽再興 朱劍華 吳黎明譚勇 宋灝 朱玉珍 黃從云

        1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院肝膽外科(廣東韶關(guān) 512025);2廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院(廣東湛江 524023)

        原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,由于起病隱匿,臨床上巨大肝癌較常見。巨大肝癌腫瘤負(fù)荷大,手術(shù)難度大,且剩余肝臟體積可能不足,一直是肝臟外科治療的難點問題[1-2]。隨著治療理念的轉(zhuǎn)變,尤其是精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)的迅速發(fā)展,越來越多的巨大肝癌接受了積極的手術(shù)治療;研究表明[3-5]外科手術(shù)是巨大肝癌患者長期生存最有效的治療方法。如何處理巨大肝癌外科治療的難點問題一直是臨床研究熱點。近年來,三維可視化等數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用為提高巨塊型肝癌手術(shù)安全性和精準(zhǔn)性提供新的思路[6-7],門靜脈栓塞(PVE)等技術(shù)為剩余肝臟體積(FLR)不足提供保障[8]。在前期研究的基礎(chǔ)上[9-10],本研究將末梢門靜脈栓塞技術(shù)(TBPVE)和多模態(tài)影像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于巨大肝癌的外科治療,進(jìn)一步探討如何提高巨大肝癌外科手術(shù)治療的安全性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料回顧性分析2018 年2 月至2021 年11 月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院肝膽外科收治的52 例巨大肝癌(腫瘤直徑≥10 cm)患者臨床資料。其中男45 例,女7 例,年齡38~75 歲,中位年齡54.5 歲。患者均使用多模態(tài)影像技術(shù)進(jìn)行術(shù)前評估和手術(shù)指導(dǎo),但根據(jù)治療方式分為直接手術(shù)切除組(對照組,27 例)和TBPVE 序貫手術(shù)切除組(研究組,25 例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)、病理學(xué)檢查確診為肝癌,且腫瘤直徑≥10 cm;(2)術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級A 級;(3)無心肺功能不全及手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)剩余功能肝體積不足;(2)門靜脈主干癌栓,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)術(shù)后病理證實手術(shù)切緣殘留癌。

        本研究經(jīng)粵北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號:KY-2020-171),所有患者簽署由粵北人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的患者知情同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

        1.2 方法

        1.2.1 多模態(tài)影像技術(shù)指導(dǎo)收集患者CT 數(shù)據(jù)行三維重建,三維可視化技術(shù)分析個體化的肝臟和腫瘤解剖、肝臟分段、仿真模擬手術(shù)并制定手術(shù)方案。將三維可視化重建圖像使用3D 打印技術(shù)按1∶1 比例打印出肝臟3D 模型,實物化分析個體化肝臟解剖結(jié)構(gòu),演練手術(shù)方案、路徑,制定手術(shù)風(fēng)險預(yù)案。術(shù)中使用三維重建可視化模型、3D 打印模型和增強現(xiàn)實技術(shù)(AR 技術(shù))指導(dǎo),將預(yù)先剛性配準(zhǔn)的三維可視化虛擬圖像投射至術(shù)區(qū)實時導(dǎo)航指導(dǎo)手術(shù)。具體操作及方法詳見本團隊前期研究[10-11]。

        1.2.2 末梢門靜脈栓塞技術(shù)TBPVE 序貫手術(shù)切除組的患者,按上述方法獲取三維重建模型后確定擬切除肝臟范圍、剩余肝體積等,根據(jù)門靜脈三維可視化模型、個體化肝臟分段及門靜脈流域和腫瘤情況確定末梢門靜脈栓塞區(qū)域、介入穿刺路徑等,TBPVE 具體方法步驟等見文獻(xiàn)[9,12]。TBPVE術(shù)后2~4 周復(fù)查CT 掃描,術(shù)前按上述方法行多模態(tài)影像技術(shù)明確剩余肝體積增生情況,術(shù)前評估確定手術(shù)范圍并指導(dǎo)并實時導(dǎo)航指導(dǎo)手術(shù)?;颊呔虚_腹手術(shù),由同一組醫(yī)師完成,采用超聲刀前入路斷肝、間斷Pringle 法肝血流阻斷和低中心靜脈壓技術(shù)。

        1.2.3 觀察指標(biāo)包括手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、入肝血流阻斷時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥情況、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等情況。

        1.2.4 隨訪情況患者均獲術(shù)后隨訪,術(shù)后前12 個月每2~4 個月1 次,此后每3~6 個月1 次,復(fù)查AFP、肝功能、B 超或CT/MRI 等,隨訪截止至2021 年12 月31 日。

        1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。年齡、手術(shù)時間等正態(tài)分布數(shù)據(jù)以()表示,兩組比較采用t檢驗。術(shù)中出血量等偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以[M(QR)],兩組比較采用秩和檢驗。并發(fā)癥發(fā)生率等比較采用χ2檢驗及Fisher 確切概率法。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 患者基線資料兩組患者的年齡、性別組成、肝炎病史、甲胎蛋白、術(shù)前肝功能等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

        表1 兩組肝癌患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of huge hepatocellular carcinoma patients in the two groups

        2.2 TBPVE 和多模態(tài)影像技術(shù)指導(dǎo)結(jié)果52 例患者均成功獲取三維重建、可視化模型和3D 打印模型,多模態(tài)數(shù)字影像能精確、直觀地再現(xiàn)個體化的肝臟和腫瘤的三維空間解剖結(jié)構(gòu),完成體積計算,規(guī)劃手術(shù)入路和切除范圍,強化手術(shù)團隊對手術(shù)方案的理解和配合。AR 技術(shù)和三維可視化、3D打印技術(shù)指導(dǎo)下的肝切除手術(shù),精準(zhǔn)快捷地指導(dǎo)腫瘤、肝內(nèi)血管系統(tǒng)的定位,導(dǎo)航手術(shù)切除范圍和手術(shù)平面,術(shù)中所見同三維可視化、3D 打印及增強現(xiàn)實技術(shù)一致。末梢門靜脈栓塞術(shù)序貫手術(shù)切除的25 例組患者均成功實施末梢門靜脈栓塞術(shù),F(xiàn)LR 獲不同程度增生93~322 cm3,中位增生體積183 cm3;TBPVE 術(shù)后(20.4 ± 5.5)d 行多模態(tài)影像技術(shù)指導(dǎo)下的手術(shù)切除(圖1)。

        圖1 末梢門靜脈栓塞技術(shù)聯(lián)合多模態(tài)影像技術(shù)巨大肝癌切除術(shù)Fig.1 The terminal branches portal vein embolization and multimode imaging technology in hepatectomy for huge hepatocellular carcinoma

        2.3 手術(shù)情況、圍手術(shù)期及隨訪結(jié)果患者均順利完成手術(shù),兩組患者手術(shù)方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。手術(shù)時間研究組低于對照組,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2;術(shù)中出血量、入肝血流阻斷時間研究組低于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。兩組均無圍手術(shù)期死亡,術(shù)后無出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥如肝功能不全、低蛋白血癥、腹水、胸腔積液、感染等對照組高于研究組,術(shù)后住院時間亦高于研究組,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2?;颊呔@術(shù)后隨訪,CT 影像學(xué)證實對照組11 例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、研究組5 例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,給予局部聯(lián)合全身治療,研究組無復(fù)發(fā)生存高于對照組,但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.735,P= 0.391)。

        表2 手術(shù)情況及圍手術(shù)期結(jié)果Tab.2 Surgical conditions and perioperative results

        3 討論

        外科手術(shù)治療可提高巨大肝癌患者遠(yuǎn)期生存率和總體生存率[2],目前仍是巨大肝癌的首選治療方案[13]。

        3.1 多模態(tài)影像技術(shù)在巨大肝癌精準(zhǔn)術(shù)前評估、手術(shù)規(guī)劃和術(shù)中指導(dǎo)的作用巨大肝癌常壓迫甚至侵犯肝內(nèi)大血管,導(dǎo)致肝門及肝內(nèi)血管解剖分離困難,易發(fā)生大出血等不可預(yù)料的副損傷。剩余肝臟體積不足以及肝臟血供和靜脈回流受損將導(dǎo)致肝臟功能障礙。三維可視化技術(shù)在巨塊型肝癌的可切除性評估和手術(shù)規(guī)劃等方面有良好的實用價值[14-15]。多模態(tài)影像技術(shù),融合三維可視化、3D 打印、增強現(xiàn)實等技術(shù),使不同模態(tài)數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)實現(xiàn)互補、完善,豐富了臨床診治決策和手術(shù)指導(dǎo),使肝癌外科手術(shù)更加精準(zhǔn)、安全[16]。本研究發(fā)現(xiàn)多模態(tài)影像技術(shù)應(yīng)用于巨大肝癌外科診治,具有如下優(yōu)勢:(1)精準(zhǔn)的術(shù)前評估和手術(shù)規(guī)劃。3D 重建和3D 可視化技術(shù)能精準(zhǔn)再現(xiàn)個體化的肝臟和腫瘤的3D 空間解剖結(jié)構(gòu),并進(jìn)行個體化的肝臟分段和體積計算,輔助評估手術(shù)范圍、和可切除性,提高手術(shù)安全性;3D 打印模型將虛擬圖像物理化,真實、可反饋地全面評估病情,進(jìn)一步細(xì)化和優(yōu)化手術(shù)方案,幫助巨大肝癌手術(shù)的可行性和安全性的精準(zhǔn)評估[10-11]。(2)指導(dǎo)精準(zhǔn)肝切除術(shù)。巨大肝癌常導(dǎo)致肝內(nèi)重要解剖變異,操作空間受限,暴露困難。前入路肝切除能避免擠壓牽拉腫瘤,是巨大肝癌手術(shù)切除的合適選擇[17],但對術(shù)中血管保護、深部肝實質(zhì)顯露、手術(shù)技巧有更高的要求。本研究團隊術(shù)前通過多模態(tài)影像技術(shù)精準(zhǔn)把握肝臟精細(xì)解剖,術(shù)中在3D 打印模型和三維可視化技術(shù)指導(dǎo)下快速識別和定位,增強現(xiàn)實技術(shù)將虛擬三維圖像同現(xiàn)實手術(shù)場景融合,提供沉浸式的精準(zhǔn)手術(shù)導(dǎo)航,精準(zhǔn)把握手術(shù)路徑和斷肝平面,降低了手術(shù)難度和風(fēng)險,減少了術(shù)中出血和副損傷,利于術(shù)后恢復(fù)[18]。本研究所有患者均未發(fā)生術(shù)中大出血、術(shù)后肝功能衰竭、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

        3.2 TBPVE 在增加巨大肝癌FLR 和手術(shù)安全性的作用雖然多模態(tài)影像技術(shù)能為巨大肝癌的外科手術(shù)切除提供精準(zhǔn)的可量化的技術(shù)支持,但平衡剩余肝臟體積和R0 切除是臨床常見的難題,足夠的FLR 更能保障手術(shù)效果。PVE 和聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)(ALPPS)是臨床常用的增加FLR 方法,各有優(yōu)缺點[19-20]。TBPVE能徹底阻斷兩側(cè)肝臟間門靜脈系統(tǒng)交通支,有類似ALPPS 短期內(nèi)快速促進(jìn)FLR 增生,有PVE 的安全性,并發(fā)癥少[12,21]。TBPVE 有效促進(jìn)了研究組患者的FLR 增生,保障良好手術(shù)切緣同時確保了手術(shù)安全,減少了術(shù)后肝功能不全甚至肝功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險。多模態(tài)影像技術(shù)為TBPVE 前后FLR增生體積的評估等提高方便無創(chuàng)的技術(shù)支持。研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,TBPVE 門靜脈血流的提前阻斷減少了術(shù)中入肝血流阻斷時間,利于術(shù)后肝功能恢復(fù),減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后住院時間。TBPVE 在促進(jìn)巨大肝癌FLR 安全有效增長的同時,能抑制腫瘤生長和轉(zhuǎn)移,研究組的術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率低,在無瘤生存有優(yōu)勢,結(jié)果同以往研究相符[21]。

        綜上所述,本回顧性研究證實了多模態(tài)影像技術(shù)為巨大肝癌精準(zhǔn)安全的外科手術(shù)提供了重要的技術(shù)保障,TBPVE 可促進(jìn)巨大肝癌的FLR 在短期內(nèi)安全、快速增生,TBPVE 聯(lián)合多模態(tài)影像技術(shù)可進(jìn)一步提高巨大肝癌外科手術(shù)治療的安全性和手術(shù)效果。但本研究是回顧性的,樣本量偏少,下一步將繼續(xù)擴大研究樣本量,不斷優(yōu)化,探索提高巨大肝癌外科手術(shù)治療的安全性,為患者帶來更大的臨床獲益。

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