文_鄭秉文

近來，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“職工醫(yī)?！保﹤€人賬戶改革成為全社會關(guān)注的一個焦點。一些人對個人賬戶返款取消（在職人員）或明顯減少（退休人員）表示不理解。醫(yī)保個人賬戶的產(chǎn)權(quán)屬性問題是此次改革引起的最大爭議。為了將醫(yī)保個人賬戶的產(chǎn)權(quán)屬性問題解釋清楚，讓人民群眾充分理解醫(yī)保個人賬戶改革并未減損個人利益，而只是進行了“權(quán)益置換”，本文在分析我國醫(yī)保設(shè)立個人賬戶的初衷和存在問題的基礎(chǔ)上，對個人賬戶改革的方式與目的進行探討，進而對醫(yī)保個人賬戶的產(chǎn)權(quán)屬性進行深入和細(xì)致的政策辨析，最后對醫(yī)保個人賬戶產(chǎn)權(quán)的政策釋義和改革建議提出建議。

一、醫(yī)保設(shè)立個人賬戶的初衷與存在的問題

當(dāng)今世界幾乎所有國家都建立了醫(yī)保制度，其籌資渠道無外乎有兩大模式。一是稅收模式，即醫(yī)療健康支出費用來自一般稅收，每年制訂預(yù)決算。在國外，由于大部分國家退休人員領(lǐng)取的養(yǎng)老金需繳納個稅，因此，稅收模式下的醫(yī)保相當(dāng)于每個社會成員終身繳費，典型國家有加拿大、丹麥、挪威等。二是繳費模式，即由雇主和雇員雙方繳費，形成資產(chǎn)池，進行收支管理，絕大部分國家實施終身繳費原則，就是說，退休人員也需每月繳費。

無論是稅收模式還是繳費模式，在醫(yī)保制度中引入和建立個人賬戶的國家并不多。由于老齡化日益加劇等原因，幾乎所有國家醫(yī)保支出占GDP比重都不斷提高，負(fù)擔(dān)沉重，不得不在籌資端提高稅收或繳費率，羊毛出在羊身上，這又反過來加重了企業(yè)和個人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在1998年建立職工醫(yī)保時，我國借鑒實行中央公積金制度的新加坡等國做法，在醫(yī)保制度中引入個人賬戶，國務(wù)院頒發(fā)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱“44號文”）規(guī)定“實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合”，其中，職工繳費率為本人工資的2%，全部計入個人賬戶，用人單位繳費率不超過6%（目前全國實際平均為8%），分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金（主要用于住院），一部分劃入個人賬戶（主要用于門診），一般為單位繳費的30%左右，具體由各地決定。

我國醫(yī)保制度之所以引入個人賬戶并建立統(tǒng)賬結(jié)合的制度，顯然是為了提高制度的可持續(xù)性，避免出現(xiàn)大部分國家醫(yī)保不堪重負(fù)的現(xiàn)象。諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主弗里德曼在《自由選擇》中對福利國家和福利計劃存在的問題進行剖析時曾用花錢的四種方式作出形象比喻：一是花自己的錢辦自己的事，二是花自己的錢辦別人的事，三是花別人的錢辦自己的事，四是花別人的錢辦別人的事。他認(rèn)為，第一種方式是既講節(jié)約又講效果，第二種方式只講節(jié)約不講效果，第三種只講效果不講節(jié)約，第四種既不講節(jié)約，也不講效果。我國在醫(yī)保制度中建立個人賬戶相當(dāng)于引入第一種花錢方式的因素，即相當(dāng)于引入一個具有財務(wù)可持續(xù)性的“節(jié)約因子”，這是一個制度創(chuàng)新。

但隨著時間推移，問題和矛盾開始顯現(xiàn)。畢竟健康體是大多數(shù)，病體是少數(shù)，賬戶基金規(guī)模越來越大。2011年全國賬戶基金僅為2165億元，到2021年高達1.2萬億元，增長了4.5倍，而統(tǒng)籌基金從2011年的4015億元增長到1.8萬億元，僅增長了3.5倍。重要的是，用個人賬戶自我保障門診費用的方式不能滿足社會變化的需求：疾病譜變化快，慢性病患者越來越多；老齡化發(fā)展快，患慢性病的老年人數(shù)量越來越多；醫(yī)療技術(shù)發(fā)展快，門診服務(wù)范圍和項目越來越多；多子女家庭越來越多，不能用于家庭共濟；道德風(fēng)險嚴(yán)重，賬戶資金的套現(xiàn)、濫用、“盜刷”、騙?，F(xiàn)象越來越花樣翻新，防不勝防；賬戶資金規(guī)模越大，貶值風(fēng)險也越來越大，等等。

個人賬戶是醫(yī)保制度的一個組成部分，賬戶資金是醫(yī)?；鸬囊粋€組成部分，基本醫(yī)保制度是國家建立的公共品，面對個人賬戶日益顯現(xiàn)的這個矛盾，政府如果不出面、不干預(yù)、不解決，顯然不是一個負(fù)責(zé)任的態(tài)度，于是，便有了此次醫(yī)保賬戶改革。

二、醫(yī)保個人賬戶改革的目的與意義

此次職工醫(yī)保個人賬戶改革的主要內(nèi)容有兩個：一是實現(xiàn)個人賬戶“家庭小共濟”，在家庭成員范圍內(nèi)拓寬個人賬戶資金使用用途；二是調(diào)整個人賬戶計發(fā)辦法，實現(xiàn)“門診大共濟”。改革后，在職人員個人繳費2%仍然進入個人賬戶不變，但原來單位繳費中劃入個人賬戶的部分平移至門診統(tǒng)籌基金；退休人員仍不繳費，但統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶部分平均大約降至2%左右（各地略有差異），與在職職工的調(diào)整邏輯保持一致，下降的部分也平移進入門診統(tǒng)籌。

此次醫(yī)保賬戶劃入資金調(diào)減之后建立的小共濟和大共濟這兩項改革是我國職工醫(yī)保的門診制度從個人積累模式向門診互助共濟模式的轉(zhuǎn)變，改革目標(biāo)是提高個人賬戶資金使用效率，通過小共濟提高“家庭效率”，通過大共濟實現(xiàn)“社會效率”，解決一直以來存在的“有病的不夠花，沒病的花不完”的問題，利用調(diào)減返款建立門診統(tǒng)籌基金，實現(xiàn)門診共濟的大數(shù)法則，雖然個人賬戶資金額度減少了，但調(diào)減后“置換”的卻是更多的門診看病開藥的報銷額度，從全社會看，參保人并沒有“吃虧”，只是實現(xiàn)了個人權(quán)益“置換”。資金平移后的“權(quán)益置換”主要表現(xiàn)在三個方面。

一是確定性與不確定性之間的置換。原來的個人賬戶返款全國平均每月能有兩三百元（各地存在差距），改革后減少到一百元左右，這些是確定的。不確定的是，雖然改革后門診報銷“權(quán)益”明顯提高了，報銷額度增加了，報銷的范圍擴大了，但就多數(shù)健康體而言卻存在不確定性，他們不患病不看門診就不能實現(xiàn)這個置換。因此，這個不確定的權(quán)益置換的本質(zhì)是多數(shù)人與少數(shù)人、健康體與病體、就業(yè)青年群體與退休老年群體、子輩與父輩之間的關(guān)系問題，而“社會團結(jié)”和“社會凝聚”則是解決這些矛盾的關(guān)鍵。

二是短期利益與長期利益之間的置換。在生命周期中，勞動年齡人口正處于青壯年階段，不太容易得病，看門診不多，而退休人口年高體衰，看門診的次數(shù)和花費都多于勞動年齡人口，而勞動年齡人口不可能沒病也去看門診，覺得有點“吃虧”。即使在退休職工那里，相對于六七十歲的低齡老年人來說，多病慢病長病多發(fā)生在七八十歲高齡老年群體，后者更需要門診共濟的保障機制。雖然自己眼下還沒那么“老”，但人人都要經(jīng)過整個生命周期的每個階段，人人都要變老，這既是每個個體的長期利益，也是一個社會的長期利益。

三是賬戶個人支配權(quán)與門診就醫(yī)保障權(quán)之間的置換。1998年建立醫(yī)保制度時，我國人均GDP還不到7000元，而現(xiàn)在已達人均8.6萬元；當(dāng)時還沒進入老齡化社會，而現(xiàn)在不但進入老齡化社會，而且已經(jīng)到了第二階段“深度老齡化”階段，且慢病逐漸成為威脅生命健康的主要風(fēng)險。因此，在建立制度之初，普通門診不予報銷，輕門診重住院，側(cè)重于保大病、保住院、保重癥等醫(yī)保制度設(shè)計可以滿足當(dāng)時的社會需求。而現(xiàn)在，向病體傾斜、向老年人傾斜、向門診就醫(yī)保障權(quán)傾斜，也是為了滿足社會發(fā)展的需要。

上述三個權(quán)益置換實現(xiàn)之后，建立門診統(tǒng)籌共濟基金將產(chǎn)生一定的門診與住院的替代效應(yīng)，這將有助于避免小病大治、住院率“虛高”的快速增長，有助于提高患者及時就診率和降低患大病的潛在風(fēng)險，有助于降低個人住院費用支出，有助于緩解大醫(yī)院擁擠和將更多大醫(yī)院資源用于解決重病大病和疑難雜癥，有助于改善慢病保障不足、提高慢病小病費用分擔(dān)水平和改善門診就醫(yī)質(zhì)量。

總之，實現(xiàn)三個權(quán)益置換后，我國醫(yī)保制度可實現(xiàn)大病小病共保、重病慢病共保、住院門診共保，這是提供門診費用補償?shù)母呒壍尼t(yī)保制度，是保障參保人權(quán)益、避免小病拖大病和陷入家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的制度進步，是從以往側(cè)重于可持續(xù)性向可持續(xù)性與公平性同步發(fā)展的一次轉(zhuǎn)變，是我國醫(yī)保制度走向高質(zhì)量發(fā)展的一個新階段。

三、醫(yī)保個人賬戶產(chǎn)權(quán)不清晰之處與辨析

此次醫(yī)保個人賬戶改革是自醫(yī)保制度建立以來調(diào)整力度最大、牽涉范圍最廣的一次改革，也是社會討論最為深入和激烈的一次改革。通過這次改革，全社會對醫(yī)保制度的了解更透徹了，國家醫(yī)保局為此專門發(fā)布《國家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人就職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革相關(guān)問題答記者問》（以下簡稱《答記者問》），通過互動，全社會對此次改革的目的、意義和預(yù)期在客觀上均有了進一步了解，但對個人賬戶產(chǎn)權(quán)屬性的認(rèn)識卻陷入困境。在大討論過程中，正是因為人們對賬戶產(chǎn)權(quán)屬性的誤解才導(dǎo)致對改革的不理解，他們認(rèn)為44號文明確規(guī)定“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”，為什么在“共濟”時就拿走成為“共產(chǎn)”了呢？對此，至今仍有很多人心存質(zhì)疑。那么，醫(yī)保個人賬戶中返款的產(chǎn)權(quán)屬性到底是什么？

第一，“44號文”的表述有點模糊。“44號文”規(guī)定，職工個人的繳費“全部計入個人賬戶”，單位繳費進入個人賬戶比例也作了原則規(guī)定，重要的是44號文明確規(guī)定“個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”。但“44號文”文對退休人員的規(guī)定有所不同：“個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費的比例給予適當(dāng)照顧”?！?4號文”的這些表述顯示，在個人賬戶資產(chǎn)中，個人繳費屬性十分明確，但對退休人員返款的規(guī)定卻不像對職工返款的規(guī)定那樣明確，由此導(dǎo)致對在職人員和退休人員的個人賬戶返款性質(zhì)的判斷也受到影響并模糊起來。

第二，社會保險法的表述也存在模糊。在對職工醫(yī)保制度的描述中，社會保險法未提統(tǒng)賬結(jié)合，但形成明顯反差的是對養(yǎng)老保險統(tǒng)賬結(jié)合、個人賬戶的規(guī)定十分詳細(xì)，并明確職工繳費進入個人賬戶，“個人死亡的，個人賬戶余額可以繼承”。社會保險法是在“44號文”實施后的12年后即2010年通過并實施的，是各項社會保險改革和政策制訂的上位法。養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險都是統(tǒng)賬結(jié)合，前者不存在返款，后者存在返款，社會保險法只對養(yǎng)老保險個人賬戶的產(chǎn)權(quán)作了肯定的表述，而只字不提醫(yī)保個人賬戶，個中原因，在醫(yī)保賬戶返款的屬性問題上為人們留下了想象空間，容易讓人理解混亂。

第三，國家醫(yī)保局的《答記者問》的表述同樣有點模糊。2023年2月25日國家醫(yī)保局在官網(wǎng)上掛出的《答記者問》涉及個人賬戶產(chǎn)權(quán)屬性：“個人賬戶結(jié)余的歸屬不變”，無論此次改革前還是改革后，個人賬戶的本金和利息形成的結(jié)余，“都仍然歸個人所有，都仍然可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承”。這個表述與“44號文”的表述一以貫之，依然沒將個人賬戶資金的兩個來源的屬性分開，改革前在職人員和退休人員的個人賬戶結(jié)余都有返款，但改革后職工的返款沒有了，在改革前后的賬戶結(jié)余均歸個人所有的規(guī)定下，返款的產(chǎn)權(quán)屬性依然陷入模糊不定狀態(tài)。

第四，養(yǎng)老保險個人賬戶的產(chǎn)權(quán)屬性十分明確。職工養(yǎng)老保險個人賬戶在制度統(tǒng)一之初也有返款，1997年通過的《國務(wù)院關(guān)于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》（國發(fā)〔1997〕26號，以下簡稱“26號文”）規(guī)定，個人賬戶比例為11%，其中職工個人繳費8%全部計入個人賬戶，企業(yè)繳費20%中的3%計入個人賬戶，17%進入社會統(tǒng)籌基金，并進一步規(guī)定：“個人賬戶儲存額只用于職工養(yǎng)老，不得提前支取”，“職工或退休人員死亡，個人賬戶中的個人繳費部分可以繼承”。由此看來，26號文的規(guī)定非常明晰：構(gòu)成個人賬戶資產(chǎn)結(jié)構(gòu)的兩部分來源中，由個人繳費形成的資產(chǎn)具有個人產(chǎn)權(quán)屬性，而返款則不具有個人產(chǎn)權(quán)。2005年中央對養(yǎng)老保險統(tǒng)賬比例結(jié)構(gòu)作了調(diào)整，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》（國發(fā)〔2005〕38號）的規(guī)定，“單位繳費不再劃入個人賬戶”，個人賬戶規(guī)模從11%降至8%，完全由個人繳費形成，至此，個人賬戶具有完整的個人產(chǎn)權(quán)屬性。

第五，醫(yī)保個人賬戶中的返款屬性是“有條件的個人產(chǎn)權(quán)”。上述三份官方文獻對醫(yī)保個人賬戶產(chǎn)權(quán)屬性的表述顯示，個人賬戶中個人繳費的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)是明確的，是完全歸屬個人的，但對返款的表述則是“模糊”的?？墒?，如果將其放在我國社保改革進程的背景下去理解和辨析，尤其結(jié)合養(yǎng)老保險個人賬戶2005年出現(xiàn)過取消返款處分的“慣例”，醫(yī)保個人賬戶返款的產(chǎn)權(quán)歸屬模糊問題就逐漸清晰起來。在醫(yī)保個人賬戶產(chǎn)權(quán)屬性“模糊”的情況下，改革者依照十幾年前養(yǎng)老保險個人賬戶取消返款的“慣例”，對醫(yī)保個人賬戶返款進行調(diào)減也就成為“順理成章”，因為從行為經(jīng)濟學(xué)的角度看，上述“慣例”在改革者那里早已形成一種“心理賬戶”，無須言明，即返款的屬性不是完全的個人產(chǎn)權(quán)，而是“有條件的個人產(chǎn)權(quán)”。

第六，醫(yī)保個人賬戶的財產(chǎn)權(quán)屬性是“部分個人財產(chǎn)權(quán)”。所謂的賬戶返款是“有條件的個人產(chǎn)權(quán)”，主要是指改革者擁有“返款調(diào)減權(quán)”，當(dāng)改革者需要給賬戶注入返款時，個人享有賬戶中與個人繳費完全相同的“返款支配權(quán)”；當(dāng)改革者需要對返款進行調(diào)減時，賬戶中返款的個人支配權(quán)須隨之相應(yīng)調(diào)減。就是說，醫(yī)保個人賬戶的改革中，在“政府的返款調(diào)減權(quán)”與“個人的返款支配權(quán)”二者之間，前者排序優(yōu)先，因為個人賬戶是國家建立的醫(yī)保制度的一個組成部分。鑒于返款在個人賬戶中的財產(chǎn)權(quán)是有條件的，醫(yī)保個人賬戶整體看就不能將其視為“完全的個人財產(chǎn)權(quán)”，而只能是“部分個人財產(chǎn)權(quán)”。

四、醫(yī)保個人賬戶改革的啟示與建議

一方面，醫(yī)保個人賬戶返款屬性的政策釋義長期處于“模糊”狀態(tài)，但從行為經(jīng)濟學(xué)來看，“有條件的個人產(chǎn)權(quán)”給參保人留下的卻是“完全的個人產(chǎn)權(quán)”的深刻烙印，在參保人那里也形成了一種“心理賬戶”，如同改革者自認(rèn)為其產(chǎn)權(quán)不言自明的“心理賬戶”那樣。另一方面，醫(yī)保賬戶改革沿用養(yǎng)老保險個人賬戶取消返款的“慣例”，旨在實現(xiàn)大小共濟和三個權(quán)益置換，而參保人自然將其誤解為是對其財產(chǎn)權(quán)的侵犯。醫(yī)保制度建立至今已25年，長達25年的信息不對稱形成了改革者與參保人上下兩個完全對立的“心理賬戶”，這兩個“心理賬戶”的存在均根深蒂固，一旦出現(xiàn)改革，必然造成激烈碰撞，這是此次醫(yī)保賬戶改革遭遇質(zhì)疑的主要原因之一。

此次醫(yī)保個人賬戶改革無疑是一次“社會試驗”，也是對以醫(yī)保改革為代表的社保體系改革的一次“壓力測試”，它給人們帶來很多啟示。

第一，亡羊補牢，對醫(yī)保個人賬戶進行必要的官方政策釋義。前幾年獲得諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎的理查德·塞勒提出的“心理賬戶”是行為經(jīng)濟學(xué)的重要概念。前述賬戶返款屬性的模糊表述導(dǎo)致形成長達25年的固化的“心理賬戶”，此時，宣導(dǎo)不到位必將導(dǎo)致上面和下面之間出現(xiàn)“認(rèn)知不協(xié)調(diào)”，“確定效應(yīng)”就必將成為人們的行為根據(jù)。行為經(jīng)濟學(xué)的定理和理論主要來自“試驗”，此次賬戶改革實際上也是一次“社會試驗”，它證實了“心理賬戶”的存在及其定勢的力量，形成了與現(xiàn)實中個人賬戶的對峙。從校正“心理賬戶”的角度看，對醫(yī)保個人賬戶重新進行政策釋義是必要的。

第二，涉及群眾切身利益的社會改革要做好政策深入宣導(dǎo)?！笆濉币?guī)劃曾提出“改進個人賬戶，開展門診費用統(tǒng)籌”；2020年2月中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出“改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”；2020年8月國家醫(yī)保局發(fā)布醫(yī)保賬戶改革的征求意見稿，向全社會征求意見；新冠肺炎疫情防控期間國家醫(yī)保局曾召開專家征求意見會；2021年4月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號文），改革正式實施。七八年的醞釀?wù)撟C期再加上三年的過渡期，醫(yī)保賬戶改革歷經(jīng)十年，不可謂不“認(rèn)真對待”。但是，諸如醫(yī)保賬戶和延遲法定退休年齡等關(guān)乎千家萬戶的重大改革一定要徹底解決“認(rèn)知不協(xié)調(diào)”和信息不對稱的問題，不能只掛在網(wǎng)上而沒有深入人心。

第三，主要待遇標(biāo)準(zhǔn)各地不應(yīng)差距太大。門診統(tǒng)籌的起付線和最高支付限額等主要標(biāo)準(zhǔn)既要體現(xiàn)不同地區(qū)的發(fā)展水平，又不能差距太大。但目前各地規(guī)定的額度和方法都存在一定問題，碎片化制度易引起攀比和抱怨。以最高支付限額為例，深圳規(guī)定在職人員和退休人員為該市在崗職工年均工資的5%；長沙規(guī)定在職人員1500元，退休人員是2000元；鄭州規(guī)定在職人員為1800元，退休人員2300元；武漢規(guī)定在職人員3500元，退休人員4000元；大連規(guī)定原則上不低于8000元，可適當(dāng)向退休人員傾斜；北京沒有規(guī)定最高限額，2萬元以上報銷60%，退休人員報銷80%，上不封頂。

第四，警惕門診統(tǒng)籌基金建立之后有可能出現(xiàn)的過度醫(yī)療傾向。醫(yī)保賬戶改革相當(dāng)于將前述弗里德曼歸納的第一種花錢方式的一部分轉(zhuǎn)為第二種方式，“撈回來”的道德風(fēng)險將改變一些人的醫(yī)療行為，進而誘發(fā)第三和第四種花錢方式的攀比效應(yīng)，看門診的頻率和門診統(tǒng)籌基金支出規(guī)模有可能會明顯增加，甚至出現(xiàn)過度醫(yī)療、藥品浪費和門診醫(yī)療資源擁擠現(xiàn)象，進而導(dǎo)致門診共濟資金收支出現(xiàn)赤字，對此應(yīng)有一定預(yù)案和配套解決措施。從這個角度看，克服信息不對稱和防止道德風(fēng)險是包括中國在內(nèi)的世界各國醫(yī)保制度改革的一個永恒話題。