丁紅霞

急診腦外傷是因頭部突然加速或減速運(yùn)動所致的腦組織損傷，致傷原因包括車禍、高處跌落、重物砸傷等，臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛或意識障礙，處理不及時易引發(fā)癲癇或神經(jīng)功能障礙，甚至造成直接死亡[1]。急診科是救治危重癥重要場所，由于急診腦外傷患者具有起病急、病亡率高等特點(diǎn)，因此對搶救時效性有較高要求，若搶救流程缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，極易影響搶救效果，導(dǎo)致患者無法盡快得到有效治療[2]。因此，在急診科加強(qiáng)管理、不斷改善搶救流程十分必要。PDCA 是計(jì)劃階段（plan）、實(shí)施階段（do）、檢查評估階段（check）、處理階段（action）首字母組合，PDCA 管理是美國管理專家提出的全面質(zhì)量管理理念，主要將質(zhì)量管理分為計(jì)劃、實(shí)施、檢查和改進(jìn)4 個階段，使質(zhì)量管理嚴(yán)格按階段順序循環(huán)進(jìn)行，不斷在循環(huán)當(dāng)中解決存在的問題，從而達(dá)到提升管理質(zhì)量的目的[3]。因此，本文就PDCA 管理改進(jìn)搶救流程對急診腦外傷患者預(yù)后、生存質(zhì)量的影響進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合神經(jīng)外科危急重癥診治指南[4]；肉眼可見腦外傷；臨床資料完整；影像學(xué)資料完整；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）評分≥15 分；患者住院時間≥30 d；年齡18～80 歲。排除條件：合并血管畸形或占位性病變；凝血功能障礙；入院前死亡；肝腎等重要臟器障礙。根據(jù)納入、排除條件選取2019 年1 月—2021 年12 月急診腦外傷患者80 例為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，每組40 例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)搶救。接到120 急救電話后盡快趕到現(xiàn)場，到達(dá)后立即監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸情況，異常情況緊急處理，確保呼吸道通暢，同時給予吸氧，建立靜脈通路，及時補(bǔ)液擴(kuò)容，改善其休克癥狀；采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進(jìn)行評分，≤12 分的患者現(xiàn)場急救，如采用地塞米松、甘露醇藥物穩(wěn)定顱內(nèi)壓。瀕?；颊邠尵绕陂g每隔15 min 對休克指數(shù)進(jìn)行1 次測算，一旦休克指數(shù)≥1.0，需及時報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助進(jìn)行針對性處理。若傷口存在活動性出血，及時進(jìn)行止血、包扎，隨后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)期間對可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并提前聯(lián)系醫(yī)院，讓急診室、手術(shù)室、CT 室做好準(zhǔn)備，送至醫(yī)院后為其進(jìn)行穿刺、CT、生化等檢查，明確患者傷情，進(jìn)行針對性治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行PDCA 管理改進(jìn)搶救流程。具體如下。

（1）計(jì)劃階段（plan,P）：組建PDCA 管理急診搶救小組，小組成員包括1 名年資≥5 年的急診科醫(yī)生、3 名責(zé)任護(hù)士，小組組長由護(hù)士長擔(dān)任，加強(qiáng)對成員的培訓(xùn)，內(nèi)容包括急救車內(nèi)急救藥品劑量、作用和用途，常見突發(fā)應(yīng)急干預(yù)方法和急救實(shí)踐知識等。培訓(xùn)完成后對小組成員的急救相關(guān)知識、急救能力進(jìn)行考核。對PDCA 管理現(xiàn)狀和現(xiàn)存問題進(jìn)行分析，對每個循環(huán)結(jié)束時的滿意程度進(jìn)行調(diào)查，同時現(xiàn)場控制各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，制訂偏差糾正措施。分析常規(guī)搶救流程不足之處及其主要原因，同時結(jié)合科室現(xiàn)狀調(diào)整搶救流程。

（2）實(shí)施階段（do，D）：接到120 急救電話后盡量在3 min 內(nèi)完成出診，并在出發(fā)前提前規(guī)劃好路線，具體措施同對照組。

（3）檢查評估階段（check，C）：完善并細(xì)化急診腦外傷患者交接流程，并成立急診腦外傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)檢查小組，要求嚴(yán)格實(shí)行交班制度，組長參與各措施的實(shí)施，改進(jìn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單不符合實(shí)際的項(xiàng)目，在每日上下班前檢查護(hù)理實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問題立即解決；護(hù)士長全面參與，定期或不定期抽查，每周匯報(bào)總結(jié)，找出問題并分析原因，同時提出解決方法，另外還需建立相應(yīng)的獎勵或懲罰。

（4）處理階段（action，A）：急診腦外傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)檢查小組對前幾個階段的檢查結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析，將成功經(jīng)驗(yàn)及不足之處作為推動下一循環(huán)的依據(jù)，明確急診腦外傷搶救流程的不足之處，例如急救效率低、預(yù)后情況和生存質(zhì)量差、有并發(fā)癥發(fā)生及有對護(hù)理不滿意等，并以此作為下一輪循環(huán)的主要目標(biāo)，根據(jù)個體差異性調(diào)整管理方案。

經(jīng)一個完整的PDCA 循環(huán)管理后，若未解決其中存在的問題，則放入下一個循環(huán)進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組院前急救時間、急診救治時間、輔助檢查時間、急診至手術(shù)室轉(zhuǎn)移時間。

（2）預(yù)后：PDCA 管理改進(jìn)搶救流程實(shí)施后30 d，采用GCS 量表評定兩組預(yù)后，分值1～5 分，分?jǐn)?shù)高則預(yù)后好。1 分：死亡；2 分：植物人；3 分：重度殘疾；4 分：輕度殘疾；5 分：預(yù)后良好[5]。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：PDCA 管理改進(jìn)搶救流程實(shí)施后30 d，記錄兩組患者的肢體功能障礙、吞咽功能障礙、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

（4）神經(jīng)功能：PDCA 管理改進(jìn)搶救流程實(shí)施后30 d，選擇美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）[6]和中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（CSS）[7]評估兩組患者神經(jīng)功能，前者測評維度包括意識水平、指令配合度以及視野缺損等，分值0～42 分，分?jǐn)?shù)越低說明患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)越好；后者滿分45 分，分?jǐn)?shù)越高表示腦神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時采用t’檢驗(yàn)；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院前急救、急診救治、輔助檢查、急診至手術(shù)室轉(zhuǎn)移時間比較

觀察組院前急救時間、急診救治時間、輔助檢查時間、急診至手術(shù)室轉(zhuǎn)移時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組院前急救、急診救治、輔助檢查、急診至手術(shù)室轉(zhuǎn)移時間比較（min）

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

PDCA 管理改進(jìn)搶救流程實(shí)施后30 d，觀察組預(yù)后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

PDCA 管理改進(jìn)搶救流程實(shí)施后30 d，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組腦神經(jīng)功能評分比較

PDCA 管理改進(jìn)搶救流程實(shí)施后30 d，觀察組NIHSS 評分低于對照組，CSS 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組腦神經(jīng)功能評分比較（分）

3 討論

3.1 PDCA 管理對急診腦外傷患者搶救時效性的影響

急診腦外傷病情惡化速度較快，需盡早采取針對性搶救措施，才能改善預(yù)后，促使其神經(jīng)功能恢復(fù)，并降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。但由于該病病情復(fù)雜，且患者處于昏迷狀態(tài)，需在搶救過程中配合合理的干預(yù)才能避免突發(fā)事件影響搶救效果，達(dá)到提升搶救質(zhì)量的目的。然而常規(guī)搶救流程多分工不明確，護(hù)士大多機(jī)械性執(zhí)行醫(yī)囑，搶救流程缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，極易影響搶救的順利進(jìn)行，導(dǎo)致?lián)尵荣|(zhì)量下降[9]。PDCA 管理法可通過分析現(xiàn)狀的方式找出現(xiàn)存問題，分析其中的原因，隨后根據(jù)原因制訂針對性的處理方案，并將擬定的改進(jìn)措施應(yīng)用于下一輪循環(huán)當(dāng)中，同時在管理過程中加強(qiáng)質(zhì)量控制，每個月對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行分析并總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)，不斷提升服務(wù)質(zhì)量[10]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組院前急救時間、急診救治時間、輔助檢查時間、急診至手術(shù)室轉(zhuǎn)移時間短于對照組。馮妙林等[11]學(xué)者的研究也認(rèn)為，PDCA 循環(huán)在急性心肌梗死患者院前急救護(hù)理中，有效縮短了患者的急診時間、院前急救時間、首次心電圖時間、急診入院時間和住院時間，與本次研究結(jié)果相似。提示PDCA 管理的改進(jìn)搶救流程可在一定程度上提升搶救時效性，搶救質(zhì)量較高?？赡苁且?yàn)椋篜DCA 管理對搶救流程進(jìn)行改進(jìn)，可及時發(fā)現(xiàn)搶救流程存在的問題，并及時制訂針對性的改進(jìn)措施，避免小組成員在搶救過程中出現(xiàn)手忙腳亂的情況，確保各個搶救流程無縫隙銜接，有效提升了搶救效率和搶救質(zhì)量[12]。

3.2 PDCA 管理對急診腦外傷患者預(yù)后的影響

病亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均是評估患者預(yù)后的重要指標(biāo)，本次研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者干預(yù)30 d 后的預(yù)后優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率更低。李春香等[13]學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，對PICC置管患者開展PDCA 護(hù)理管理，其并發(fā)癥發(fā)生率比接受傳統(tǒng)護(hù)理管理的患者低，與本次研究結(jié)果存在一定的相似性。提示在PDCA 管理理論支持下改進(jìn)搶救流程，可提高服務(wù)質(zhì)量，幫助急診腦外傷患者改善其預(yù)后，降低其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。推測可能是因?yàn)椋篜DCA 管理持續(xù)改進(jìn)院前和院內(nèi)急救流程，可有效提升搶救流程的規(guī)范性、完善性，同時通過組建PDCA 管理急診搶救小組并加強(qiáng)培訓(xùn)的方式，可確保每個小組成員均能明確自身職責(zé)，一定程度上降低了醫(yī)療差錯的發(fā)生，有效保障醫(yī)療安全，在提升搶救安全性和改善患者預(yù)后方面意義重大[14-15]。

3.3 PDCA 管理對急診腦外傷患者腦神經(jīng)功能的影響

本次研究結(jié)果顯示，PDCA 管理改進(jìn)搶救流程實(shí)施后30 d，觀察組NIHSS 評分低于對照組，CSS高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NIHSS 和CSS 均是反映患者腦神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸及恢復(fù)情況的重要指標(biāo)，對存在腦神經(jīng)功能損傷患者的搶救越及時，其神經(jīng)功能損傷程度越小，搶救后恢復(fù)速度也更快[16-17]。劉瑩玲[18]學(xué)者在PDCA 循環(huán)對腦卒中護(hù)理的研究中發(fā)現(xiàn)，PDCA 循環(huán)護(hù)理后患者的NIHSS 評分優(yōu)于常規(guī)護(hù)理患者，與本次研究結(jié)果類似，提示在PDCA 管理理論支持下改進(jìn)搶救流程更有利于改善急診腦外傷患者的腦神經(jīng)功能。可能是因?yàn)椋篜DCA 管理改進(jìn)搶救流程的質(zhì)控管理，及時找出管理中的不足之處、導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良預(yù)后的原因，根據(jù)原因持續(xù)改進(jìn)并完善搶救流程，消除潛在風(fēng)險(xiǎn)，使搶救快速、安全地進(jìn)行，保障“黃金時間”的救治效果，更有利于減輕患者的神經(jīng)損傷程度，并促使患者盡快恢復(fù)腦神經(jīng)功能[19-20]。

綜上所述，PDCA 管理對急診腦外傷搶救流程進(jìn)行改進(jìn)，一方面能夠提升搶救時效性，促使患者腦神經(jīng)功能恢復(fù)；另一方面，還能改善預(yù)后，降低引發(fā)并發(fā)癥的可能性。值得注意的是，本次研究仍存在樣本量小的不足之處，且僅進(jìn)行回顧性分析，研究結(jié)果可能存在偏差，建議在后續(xù)研究加大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性、真實(shí)性。