丁紅霞

急診腦外傷是因頭部突然加速或減速運動所致的腦組織損傷，致傷原因包括車禍、高處跌落、重物砸傷等，臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛或意識障礙，處理不及時易引發(fā)癲癇或神經(jīng)功能障礙，甚至造成直接死亡[1]。急診科是救治危重癥重要場所，由于急診腦外傷患者具有起病急、病亡率高等特點，因此對搶救時效性有較高要求，若搶救流程缺乏規(guī)范化、標準化，極易影響搶救效果，導致患者無法盡快得到有效治療[2]。因此，在急診科加強管理、不斷改善搶救流程十分必要。PDCA 是計劃階段（plan）、實施階段（do）、檢查評估階段（check）、處理階段（action）首字母組合，PDCA 管理是美國管理專家提出的全面質(zhì)量管理理念，主要將質(zhì)量管理分為計劃、實施、檢查和改進4 個階段，使質(zhì)量管理嚴格按階段順序循環(huán)進行，不斷在循環(huán)當中解決存在的問題，從而達到提升管理質(zhì)量的目的[3]。因此，本文就PDCA 管理改進搶救流程對急診腦外傷患者預后、生存質(zhì)量的影響進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：診斷標準符合神經(jīng)外科危急重癥診治指南[4]；肉眼可見腦外傷；臨床資料完整；影像學資料完整；創(chuàng)傷嚴重程度（ISS）評分≥15 分；患者住院時間≥30 d；年齡18～80 歲。排除條件：合并血管畸形或占位性病變；凝血功能障礙；入院前死亡；肝腎等重要臟器障礙。根據(jù)納入、排除條件選取2019 年1 月—2021 年12 月急診腦外傷患者80 例為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，每組40 例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 進行常規(guī)搶救。接到120 急救電話后盡快趕到現(xiàn)場，到達后立即監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸情況，異常情況緊急處理，確保呼吸道通暢，同時給予吸氧，建立靜脈通路，及時補液擴容，改善其休克癥狀；采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）進行評分，≤12 分的患者現(xiàn)場急救，如采用地塞米松、甘露醇藥物穩(wěn)定顱內(nèi)壓。瀕?；颊邠尵绕陂g每隔15 min 對休克指數(shù)進行1 次測算，一旦休克指數(shù)≥1.0，需及時報告醫(yī)師，協(xié)助進行針對性處理。若傷口存在活動性出血，及時進行止血、包扎，隨后將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)院，轉(zhuǎn)運期間對可能存在的風險進行分析，并提前聯(lián)系醫(yī)院，讓急診室、手術(shù)室、CT 室做好準備，送至醫(yī)院后為其進行穿刺、CT、生化等檢查，明確患者傷情，進行針對性治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上進行PDCA 管理改進搶救流程。具體如下。

（1）計劃階段（plan,P）：組建PDCA 管理急診搶救小組，小組成員包括1 名年資≥5 年的急診科醫(yī)生、3 名責任護士，小組組長由護士長擔任，加強對成員的培訓，內(nèi)容包括急救車內(nèi)急救藥品劑量、作用和用途，常見突發(fā)應急干預方法和急救實踐知識等。培訓完成后對小組成員的急救相關(guān)知識、急救能力進行考核。對PDCA 管理現(xiàn)狀和現(xiàn)存問題進行分析，對每個循環(huán)結(jié)束時的滿意程度進行調(diào)查，同時現(xiàn)場控制各項質(zhì)量指標，制訂偏差糾正措施。分析常規(guī)搶救流程不足之處及其主要原因，同時結(jié)合科室現(xiàn)狀調(diào)整搶救流程。

（2）實施階段（do，D）：接到120 急救電話后盡量在3 min 內(nèi)完成出診，并在出發(fā)前提前規(guī)劃好路線，具體措施同對照組。

（3）檢查評估階段（check，C）：完善并細化急診腦外傷患者交接流程，并成立急診腦外傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運檢查小組，要求嚴格實行交班制度，組長參與各措施的實施，改進院內(nèi)轉(zhuǎn)運交接單不符合實際的項目，在每日上下班前檢查護理實施情況，發(fā)現(xiàn)問題立即解決；護士長全面參與，定期或不定期抽查，每周匯報總結(jié)，找出問題并分析原因，同時提出解決方法，另外還需建立相應的獎勵或懲罰。

（4）處理階段（action，A）：急診腦外傷患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運檢查小組對前幾個階段的檢查結(jié)果進行總結(jié)、分析，將成功經(jīng)驗及不足之處作為推動下一循環(huán)的依據(jù)，明確急診腦外傷搶救流程的不足之處，例如急救效率低、預后情況和生存質(zhì)量差、有并發(fā)癥發(fā)生及有對護理不滿意等，并以此作為下一輪循環(huán)的主要目標，根據(jù)個體差異性調(diào)整管理方案。

經(jīng)一個完整的PDCA 循環(huán)管理后，若未解決其中存在的問題，則放入下一個循環(huán)進行處理。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組院前急救時間、急診救治時間、輔助檢查時間、急診至手術(shù)室轉(zhuǎn)移時間。

（2）預后：PDCA 管理改進搶救流程實施后30 d，采用GCS 量表評定兩組預后，分值1～5 分，分數(shù)高則預后好。1 分：死亡；2 分：植物人；3 分：重度殘疾；4 分：輕度殘疾；5 分：預后良好[5]。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：PDCA 管理改進搶救流程實施后30 d，記錄兩組患者的肢體功能障礙、吞咽功能障礙、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

（4）神經(jīng)功能：PDCA 管理改進搶救流程實施后30 d，選擇美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）[6]和中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（CSS）[7]評估兩組患者神經(jīng)功能，前者測評維度包括意識水平、指令配合度以及視野缺損等，分值0～42 分，分數(shù)越低說明患者腦神經(jīng)功能恢復越好；后者滿分45 分，分數(shù)越高表示腦神經(jīng)功能恢復越好。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時采用t’檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院前急救、急診救治、輔助檢查、急診至手術(shù)室轉(zhuǎn)移時間比較

觀察組院前急救時間、急診救治時間、輔助檢查時間、急診至手術(shù)室轉(zhuǎn)移時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組院前急救、急診救治、輔助檢查、急診至手術(shù)室轉(zhuǎn)移時間比較（min）

2.2 兩組預后指標比較

PDCA 管理改進搶救流程實施后30 d，觀察組預后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組預后指標比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

PDCA 管理改進搶救流程實施后30 d，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組腦神經(jīng)功能評分比較

PDCA 管理改進搶救流程實施后30 d，觀察組NIHSS 評分低于對照組，CSS 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組腦神經(jīng)功能評分比較（分）

3 討論

3.1 PDCA 管理對急診腦外傷患者搶救時效性的影響

急診腦外傷病情惡化速度較快，需盡早采取針對性搶救措施，才能改善預后，促使其神經(jīng)功能恢復，并降低死亡風險[8]。但由于該病病情復雜，且患者處于昏迷狀態(tài)，需在搶救過程中配合合理的干預才能避免突發(fā)事件影響搶救效果，達到提升搶救質(zhì)量的目的。然而常規(guī)搶救流程多分工不明確，護士大多機械性執(zhí)行醫(yī)囑，搶救流程缺乏標準化、規(guī)范化，極易影響搶救的順利進行，導致?lián)尵荣|(zhì)量下降[9]。PDCA 管理法可通過分析現(xiàn)狀的方式找出現(xiàn)存問題，分析其中的原因，隨后根據(jù)原因制訂針對性的處理方案，并將擬定的改進措施應用于下一輪循環(huán)當中，同時在管理過程中加強質(zhì)量控制，每個月對服務質(zhì)量進行分析并總結(jié)，持續(xù)改進，不斷提升服務質(zhì)量[10]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組院前急救時間、急診救治時間、輔助檢查時間、急診至手術(shù)室轉(zhuǎn)移時間短于對照組。馮妙林等[11]學者的研究也認為，PDCA 循環(huán)在急性心肌梗死患者院前急救護理中，有效縮短了患者的急診時間、院前急救時間、首次心電圖時間、急診入院時間和住院時間，與本次研究結(jié)果相似。提示PDCA 管理的改進搶救流程可在一定程度上提升搶救時效性，搶救質(zhì)量較高?？赡苁且驗椋篜DCA 管理對搶救流程進行改進，可及時發(fā)現(xiàn)搶救流程存在的問題，并及時制訂針對性的改進措施，避免小組成員在搶救過程中出現(xiàn)手忙腳亂的情況，確保各個搶救流程無縫隙銜接，有效提升了搶救效率和搶救質(zhì)量[12]。

3.2 PDCA 管理對急診腦外傷患者預后的影響

病亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均是評估患者預后的重要指標，本次研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者干預30 d 后的預后優(yōu)于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率更低。李春香等[13]學者的研究也發(fā)現(xiàn)，對PICC置管患者開展PDCA 護理管理，其并發(fā)癥發(fā)生率比接受傳統(tǒng)護理管理的患者低，與本次研究結(jié)果存在一定的相似性。提示在PDCA 管理理論支持下改進搶救流程，可提高服務質(zhì)量，幫助急診腦外傷患者改善其預后，降低其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風險。推測可能是因為：PDCA 管理持續(xù)改進院前和院內(nèi)急救流程，可有效提升搶救流程的規(guī)范性、完善性，同時通過組建PDCA 管理急診搶救小組并加強培訓的方式，可確保每個小組成員均能明確自身職責，一定程度上降低了醫(yī)療差錯的發(fā)生，有效保障醫(yī)療安全，在提升搶救安全性和改善患者預后方面意義重大[14-15]。

3.3 PDCA 管理對急診腦外傷患者腦神經(jīng)功能的影響

本次研究結(jié)果顯示，PDCA 管理改進搶救流程實施后30 d，觀察組NIHSS 評分低于對照組，CSS高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。NIHSS 和CSS 均是反映患者腦神經(jīng)功能損傷嚴重程度、轉(zhuǎn)歸及恢復情況的重要指標，對存在腦神經(jīng)功能損傷患者的搶救越及時，其神經(jīng)功能損傷程度越小，搶救后恢復速度也更快[16-17]。劉瑩玲[18]學者在PDCA 循環(huán)對腦卒中護理的研究中發(fā)現(xiàn)，PDCA 循環(huán)護理后患者的NIHSS 評分優(yōu)于常規(guī)護理患者，與本次研究結(jié)果類似，提示在PDCA 管理理論支持下改進搶救流程更有利于改善急診腦外傷患者的腦神經(jīng)功能。可能是因為：PDCA 管理改進搶救流程的質(zhì)控管理，及時找出管理中的不足之處、導致患者出現(xiàn)不良預后的原因，根據(jù)原因持續(xù)改進并完善搶救流程，消除潛在風險，使搶救快速、安全地進行，保障“黃金時間”的救治效果，更有利于減輕患者的神經(jīng)損傷程度，并促使患者盡快恢復腦神經(jīng)功能[19-20]。

綜上所述，PDCA 管理對急診腦外傷搶救流程進行改進，一方面能夠提升搶救時效性，促使患者腦神經(jīng)功能恢復；另一方面，還能改善預后，降低引發(fā)并發(fā)癥的可能性。值得注意的是，本次研究仍存在樣本量小的不足之處，且僅進行回顧性分析，研究結(jié)果可能存在偏差，建議在后續(xù)研究加大樣本量，進一步驗證研究結(jié)果的準確性、真實性。