姚家菲 姜懿珊 郭愛敏

老年人群骨折事件是許多國家都面臨的公共衛(wèi)生問題[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2040 年，美國和加拿大在其中的醫(yī)療支出費(fèi)用將分別達(dá)到98 億美元和6.5 億美元[2]。由于疾病影響及年齡因素，老年骨折患者是衰弱發(fā)生的高危人群[3]。衰弱是指隨著年齡的增長，老年人群多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備能力降低，機(jī)體適應(yīng)能力、維持自身平衡的能力以及抵抗應(yīng)激能力減退的一類臨床綜合征[4]。此外，衰弱程度也是影響老年骨折患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，可能會(huì)增加住院時(shí)長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[5-6]。因此，明確老年骨折患者衰弱發(fā)生率，早期發(fā)現(xiàn)和識(shí)別衰弱發(fā)生的影響因素，采取有效的干預(yù)措施，對(duì)于改善老年骨折患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前，國內(nèi)外關(guān)于老年骨折患者衰弱發(fā)生率的研究結(jié)果差異較大[7-9]，現(xiàn)有研究對(duì)于老年骨折患者發(fā)生衰弱的影響因素報(bào)告也不一致。本研究旨在對(duì)國內(nèi)外老年骨折患者衰弱發(fā)生率及影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為今后開展相關(guān)研究和臨床實(shí)踐提供證據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除條件

納入條件：①研究類型為隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究；②研究對(duì)象為明確診斷為骨折、年齡≥60 歲的老年人；性別不限；③結(jié)局指標(biāo)為衰弱發(fā)生率/影響因素/危險(xiǎn)因素/風(fēng)險(xiǎn)因素/相關(guān)因素。排除條件：①與主題不符的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不完整或無法使用、無法獲取全文的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。本研究對(duì)于數(shù)據(jù)來源及研究對(duì)象特征相同的研究，選擇納入樣本量較多的數(shù)據(jù)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

在中英文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行“老年骨折患者衰弱影響因素”相關(guān)內(nèi)容的關(guān)鍵詞和摘要分析以及預(yù)檢索之后，進(jìn)行正式檢索。計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science，Proquest；中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（包含中國優(yōu)秀碩博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫）、萬方（包含中國學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫）、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。中英文數(shù)據(jù)庫檢索時(shí)限均為自建庫至2022 年3 月11 日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，英文檢索主題詞和自由詞為:aged/senior/aging/gerontism/elderly/“old people”/“older people”/elder*，“fractures, Bone”/fractures/fracture/“Broken Bones”/“Bone, Broken”/“Bones,Broken”/“Broken Bone”/“Bone Fractures”/“Bone Fracture”，frailty/“frailty syndrome”/frail*/weakness/debility/debilities，“risk factors”/“risk factor”/“influence factor*”/“influencing f a c t o r*”/“r e l a t e d f a c t o r*”/“r e l e v a n t factor*”/“dangerous factor*”/“factor*，risk”。中文檢索詞為: 老年/老年人，骨折，衰弱/衰弱綜合征/衰弱癥/虛弱，影響因素/危險(xiǎn)因素/風(fēng)險(xiǎn)因素/相關(guān)因素。為防止遺漏，對(duì)未發(fā)表的灰色文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，通過滾雪球方式對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索到的所有文獻(xiàn)導(dǎo)入Endnote 軟件，根據(jù)文獻(xiàn)作者、年份和標(biāo)題進(jìn)行查重。由2 名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行交叉核對(duì)，意見不一致時(shí)通過討論或咨詢第3 名研究者協(xié)助解決。其中，提取的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究地點(diǎn)、研究類型、樣本量、研究對(duì)象年齡、衰弱評(píng)估工具、衰弱發(fā)生率、骨折部位、影響因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名受過系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的研究者依據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行閱讀與分析，提取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)。①采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（The Newcastle- Ottawa Scale,NOS）[10]對(duì)前瞻性研究和回顧性研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表包含分別適用于隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的兩大部分內(nèi)容，分為研究人群選擇、組間可比性、暴露評(píng)價(jià)或結(jié)果評(píng)價(jià)3 個(gè)類別，共8 個(gè)條目，總分9 分，得分越高表示文獻(xiàn)質(zhì)量越高。0～4 分代表低質(zhì)量，5～6 分為中等質(zhì)量，7～9 分為高質(zhì)量。②采用目前國際通用的美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agencey for Healthcare Research and Quality,AHRQ）[11]推薦的針對(duì)橫斷面研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)橫斷面研究予以評(píng)價(jià)，該標(biāo)準(zhǔn)共包含11 個(gè)條目，每個(gè)條目各分為3 個(gè)等級(jí)，分別用“是”，“否”和“不清楚”作答，回答“否”或“不清楚”得0 分，回答“是”得1 分，條目總分11 分，0～3分為低質(zhì)量，4～7 分為中等質(zhì)量，8～11 分為高質(zhì)量。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過P值和I2值進(jìn)行各研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.1，I2＜50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P≤0.1 或I2≥50%，則表示研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，若無具體的異質(zhì)性來源，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用亞組分析評(píng)價(jià)不同性別、年齡、居住情況、受教育程度、地區(qū)、評(píng)價(jià)工具對(duì)衰弱發(fā)生率的影響。根據(jù)RevMan5.3 軟件生成的漏斗圖判斷文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，若漏斗圖分布較為集中且對(duì)稱，則研究的發(fā)表偏倚控制較好。在進(jìn)行影響因素提取時(shí)，本研究僅提取多因素分析中P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。由于納入的研究對(duì)于影響因素的標(biāo)準(zhǔn)及分類并不完全相同，相關(guān)數(shù)據(jù)無法合并，且研究方法存在差異，因此，采用定性分析方法對(duì)骨折患者衰弱的影響因素進(jìn)行分析和總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略初檢得到2116 篇文獻(xiàn)，通過其他途徑檢索到1 篇文獻(xiàn)，經(jīng)過查重、初篩、復(fù)篩，最終納入28 篇文獻(xiàn)[7-9,12-35]。其中橫斷面研究16 篇[7-9,12-24]，隊(duì)列研究12 篇[5,25-35]，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

最終納入的文獻(xiàn)均報(bào)告了老年骨折患者的衰弱發(fā)生率，其中有10 篇文獻(xiàn)報(bào)告了影響因素，合計(jì)樣本量73 399 例，發(fā)生衰弱的患者為19 563 例，研究對(duì)象均為醫(yī)院患者，研究地點(diǎn)涉及中國、美國、加拿大、意大利、丹麥、日本等地。FRAIL 量表是使用最多的衰弱評(píng)估工具，其他評(píng)估工具包括Fried 衰弱量表（FP）、臨床衰弱量表（CFS）、改良后衰弱指數(shù)（mFI）、羅寧根衰弱量表（GFI）、Tilburg 衰弱量表（TFI）、埃德蒙頓虛弱量表（REFS）、醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（HFRS）以及荷蘭醫(yī)院安全管理衰弱評(píng)分（VMS）。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

在28 篇文獻(xiàn)中，隊(duì)列研究12 篇，其中中等質(zhì)量文獻(xiàn)1 篇，高質(zhì)量文獻(xiàn)11 篇，見表2。橫斷面研究16 篇，其中中等質(zhì)量文獻(xiàn)13 篇，高等質(zhì)量文獻(xiàn)3 篇，見表3。

表2 隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（分）

表3 橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 結(jié)果分析

2.4.1 老年骨折患者衰弱發(fā)生率的Meta 分析

使用Revman 5.3 軟件對(duì)納入的28 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示各研究間存在較大異質(zhì)性（χ2=3933.78，P＜0.00001，I2=99%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，并進(jìn)行亞組分析探討異質(zhì)性來源。Meta 分析結(jié)果見圖2，老年骨折患者衰弱發(fā)生率為37%（95%CI:33%～41%）。敏感性分析結(jié)果顯示，逐一剔除所納入的研究，將剩余文獻(xiàn)進(jìn)行效應(yīng)量的合并，獲得的衰弱發(fā)生率值無明顯變化。因此，本研究Meta 分析結(jié)果的穩(wěn)定性較好。

圖2 老年骨折患者衰弱發(fā)生率的Meta 分析森林圖

2.4.2 不同亞組老年骨折患者衰弱的發(fā)生率 本研究Meta 分析結(jié)果的異質(zhì)性較高，因此對(duì)不同變量（性別、年齡、居住情況、受教育程度、地區(qū)、評(píng)估工具）進(jìn)行亞組分析，見表4。結(jié)果顯示，男性與女性老年骨折患者衰弱發(fā)生率無明顯差異，均為36%，60～79 歲患者發(fā)生率（36%）低于80 歲及以上（59%），獨(dú)居患者發(fā)生率（34%）高于非獨(dú)居（33%），小學(xué)及以下文化水平的發(fā)生率（44%）高于初中及以上（37%），歐洲地區(qū)（41%）發(fā)生率高于亞洲地區(qū)（37%）和北美洲地區(qū)（31%），采用Fried 衰弱量表為診斷工具測定老年骨折患者衰弱發(fā)生率（45%）高于mFI-33 改良衰弱指數(shù)（41%）、FRAIL 量表（36%）、臨床衰弱量表（34%）和醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（25%）。

表4 老年骨折患者衰弱亞組分析結(jié)果

2.4.3 老年骨折患者衰弱發(fā)生的影響因素 研究表明，高齡[13-15,17-18]、少數(shù)民族[22]、無配偶[13]、家庭月經(jīng)濟(jì)收入差[15]、家庭關(guān)懷度低／中等[16]、體育鍛煉程度低[18]、活動(dòng)能力差[18,21-22]、自我感覺健康狀態(tài)差[14,17]、睡眠質(zhì)量不良[14,17]、抑郁狀態(tài)[14]的老年骨折患者衰弱的發(fā)生率更高。除此之外，用藥種類越多[22]、髖部骨折[22]、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高[13-14,17,22]、近一年有跌倒史[13,22]、術(shù)后長時(shí)間臥床[13,16,19]、合并疾病數(shù)量多[13-15,17-18,22]、血清25 -羥基維生素D 水平低[16,20]、IGF-1 低[20]、IL-6 高[20]、術(shù)后并發(fā)癥[15,19]、Ne 升高[21]、住院時(shí)間長[21]是老年骨折患者衰弱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，潘穎等[19]研究發(fā)現(xiàn)，老年男性、T2DM 患者股骨頸骨折術(shù)后發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高，張媛等[14]研究發(fā)現(xiàn)手握力大是老年骨折患者衰弱發(fā)生的保護(hù)因素。

2.4.4 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

對(duì)報(bào)告老年骨折衰弱發(fā)生率的研究繪制漏斗圖，結(jié)果顯示，各研究效應(yīng)點(diǎn)以合并效應(yīng)量為中心，左右并不完全對(duì)稱，提示可能存在一定程度的發(fā)表偏倚，見圖3。

圖3 老年骨折患者衰弱發(fā)生率Meta 分析的漏斗圖

3 討論

3.1 重視老年骨折患者衰弱的發(fā)生情況

本研究共納入28 篇文獻(xiàn)，通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析方法描述了老年骨折患者衰弱的發(fā)生率及其影響因素，得出老年骨折患者衰弱總發(fā)生率為37%（95%CI：33%～41%），處于較高水平。同時(shí)，本研究中納入的研究對(duì)象大多數(shù)是髖部骨折，其高致殘率和高致死率會(huì)嚴(yán)重威脅老年人群的生活質(zhì)量和生命健康[36]。有研究表明[37]，衰弱也是老年骨折患者健康狀況和生活質(zhì)量的重要預(yù)測因素以及危險(xiǎn)因素。因此，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)于衰弱的重視程度，早期識(shí)別和管理老年骨折患者的衰弱情況。

3.2 選擇適用于老年骨折患者衰弱評(píng)估的工具

由于各研究選取的衰弱評(píng)估工具不同，其評(píng)價(jià)方式以及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)不同。因此，建議在未來需要明確對(duì)于老年骨折患者衰弱評(píng)估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方式，以便于提高各研究間的可比性。本研究中采用FRAIL 量表為診斷工具測定老年骨折患者衰弱發(fā)生率為36%，最貼近Meta 分析整合結(jié)果。同時(shí)，與其他量表相比，F(xiàn)RAIL 量表的優(yōu)勢在于其是一種簡短且易于使用的評(píng)估工具[38]，可用于評(píng)估老年骨折患者的生理儲(chǔ)備，預(yù)測骨折患者的術(shù)后情況，還可按照衰弱程度對(duì)患者進(jìn)行分層，幫助實(shí)施對(duì)于老年骨折患者的圍術(shù)期護(hù)理。因此，對(duì)老年骨折患者進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估可選用FRAIL 量表。

3.3 關(guān)注社區(qū)老年骨折人群的衰弱問題

本研究納入的研究對(duì)象均來源于醫(yī)院。由于現(xiàn)今緊張的醫(yī)療資源、長期住院導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及人們對(duì)于醫(yī)療保健資源日益增長的需要，社區(qū)已逐漸成為提供醫(yī)療保健服務(wù)的重要場所[39]。有研究推斷，社區(qū)50 歲以上的人群中，約有50%女性以及20%的男性至少會(huì)發(fā)生一次骨折事件[40]，且1 項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率為10.5%[41]。衰弱的發(fā)展是動(dòng)態(tài)可逆的，早期干預(yù)可有效延緩衰弱的進(jìn)程。骨折老年人出院后仍需要持續(xù)康復(fù)，加強(qiáng)社區(qū)對(duì)老年骨折人群衰弱的篩查及管理，對(duì)于預(yù)防不良事件、維持其功能狀態(tài)以及促進(jìn)健康老齡化社會(huì)的形成有著重要意義[42]。建議未來可在社區(qū)開展關(guān)于老年骨折患者衰弱的研究，加強(qiáng)對(duì)該群體的衰弱情況的篩查及隨訪。

3.4 積極干預(yù)老年骨折患者衰弱的影響因素

本研究對(duì)老年骨折患者衰弱的影響因素進(jìn)行描述性分析。其中，年齡、抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、近1 年跌倒史、術(shù)后臥床時(shí)間、合并疾病數(shù)量等因素與衰弱發(fā)生呈正相關(guān)，家庭月經(jīng)濟(jì)收入、家庭關(guān)懷度、體育鍛煉程度、睡眠質(zhì)量等因素與衰弱發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。隨著年齡的增長，機(jī)體各種功能都會(huì)有所下降，發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大大提升[43]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的年齡因素，對(duì)老年患者進(jìn)行早期衰弱篩查。有研究顯示，營養(yǎng)不良以及運(yùn)動(dòng)缺乏會(huì)增加老年髖部脆性骨折患者衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[44]，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂個(gè)性化的治療和護(hù)理方案，結(jié)合積極的營養(yǎng)支持和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，術(shù)后早期在營養(yǎng)師、康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充和功能鍛煉，防止肌肉萎縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，以預(yù)防或糾正衰弱狀態(tài)。此外，由于老年人社會(huì)角色的轉(zhuǎn)變，對(duì)家庭的依賴性會(huì)有所增加，心理狀態(tài)也是影響其衰弱發(fā)生的重要指標(biāo)[45]，因此還需要提高家庭關(guān)懷度，對(duì)患者進(jìn)行心理支持，以改善其心理狀態(tài)。

4 小結(jié)

本研究對(duì)老年骨折患者衰弱的發(fā)生率及影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)老年骨折患者衰弱的發(fā)生率處于較高水平，且受諸多因素影響。本研究存在的不足，①異質(zhì)性較大，可能與骨折部位、醫(yī)院等級(jí)、研究地區(qū)、研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、研究方法等不同有關(guān)；②納入的文獻(xiàn)對(duì)于影響因素的描述差別較大，且文獻(xiàn)數(shù)量有限，未對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，僅做描述性分析；③納入的影響因素均為多因素分析結(jié)果，可能忽略了某些重要的單因素分析結(jié)果。未來研究者可以更加深入探討老年骨折患者衰弱現(xiàn)狀、影響因素以及有效干預(yù)措施，構(gòu)建有效的醫(yī)療預(yù)防和干預(yù)體系。社區(qū)工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年骨折患者衰弱的早期篩查，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極開展多學(xué)科合作，加強(qiáng)對(duì)于多病共存、營養(yǎng)狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、鍛煉情況等影響因素的關(guān)注，定期對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，針對(duì)影響因素積極開展護(hù)理干預(yù)，以此預(yù)防和延緩衰弱的進(jìn)展。