楊秀玲,李玉芹,孫世昌

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是惡性血液病患者化療最主要的靜脈輸液導(dǎo)管,安全性較高[1]。一般采用賽丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺,但此穿刺技術(shù)需要進(jìn)行2次靜脈穿刺,術(shù)式復(fù)雜且增加患者的痛苦,一針式皮下隧道法置入PICC,更方便、安全[2]?；颊呋熼g歇期居家導(dǎo)管仍需每7 d維護(hù)1次,常規(guī)維護(hù)方式通常為患者到指定醫(yī)院PICC門診進(jìn)行維護(hù),需要耗費家庭較多的人力、財力、時間等,在一定程度上擾亂了患者及家屬正常的生活秩序[3]。部分患者自行采取居家維護(hù)的方式,此種情況未經(jīng)過規(guī)范的專業(yè)化培訓(xùn),較易出現(xiàn)堵管、感染等并發(fā)癥,進(jìn)而導(dǎo)致提前拔管[4]。2021年7月1日～12月31日,我們對138例一針式皮下隧道法置入PICC惡性血液病患者實施全方位維護(hù)模式,解決患者出院后導(dǎo)管的維護(hù)問題。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2021年1月1日～12月31日收治的惡性血液病患者300例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為惡性血液病者;②需進(jìn)行化療者;③年齡≥18歲者;④無靜脈血栓史、上腔靜脈堵塞、嚴(yán)重凝血障礙等PICC置管禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn):①出院前出現(xiàn)靜脈炎、脫管、堵管、血栓、感染等其他并發(fā)癥者;②患者化療間歇期<7 d導(dǎo)管無需維護(hù)。將2021年1月1日～6月30日收治的162例患者作為對照組,男87例(53.7%)、女75例(46.3%),年齡:<50歲69例(42.6%),≥50歲93例(57.4%);血液病類型:白血病91例(56.2%),淋巴瘤58例(35.8%),其他13例(8.0%);置管肢體:左上肢89例(54.9%),右上肢73例(45.1%);穿刺靜脈:貴要靜脈128例(79.0%),肘正中靜脈23例(14.2%),其他11例(6.8%);居住地:距離指定醫(yī)院>30 km 56例(34.6%),距離社區(qū)醫(yī)院<3 km 41例(25.3%),其他65例(40.1%)。將2021年7月1日～12月31日收治的138例患者作為觀察組,男81例(58.7%)、女57例(41.3%),年齡:<50歲74例(53.6%),≥50歲64例(46.4%);血液病類型:白血病86例(62.3%),淋巴瘤41例(29.7%),其他11例(8.0%);置管肢體:左上肢62例(44.9%),右上肢76例(55.1%);穿刺靜脈:貴要靜脈110例(79.7%),肘正中靜脈20例(14.5%),其他8例(5.8%);居住地:距離指定醫(yī)院>30 km 51例(37.0%),距離社區(qū)醫(yī)院<3 km 37例(26.8%),其他50例(36.2%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究前告知患者及家屬本研究內(nèi)容并簽署知情同意書,并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)維護(hù)模式?；颊呓?jīng)一針式皮下隧道法置管后,住院期間接受系統(tǒng)的PICC相關(guān)活動指導(dǎo)及健康教育,出院時發(fā)放PICC維護(hù)手冊。出院后每周1次返院或去定點醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)工作,注重日常觀察:①敷貼是否出現(xiàn)脫落、卷邊、起泡;②導(dǎo)管是否有回血;③穿刺處是否出現(xiàn)滲血、滲液;④皮膚紅腫、破潰等癥狀[5]。出現(xiàn)上述異常情況,及時返院或到定點醫(yī)院處理。

1.2.2 觀察組 實施全方位維護(hù)模式。

1.2.2.1 成立區(qū)域維護(hù)管理小組,進(jìn)行全程管理 我院成立區(qū)域維護(hù)管理小組,以我院為中心根據(jù)山東省PICC維護(hù)網(wǎng)公眾號的維護(hù)網(wǎng)點,將其分為東西南北四個區(qū)域,每個區(qū)域設(shè)PICC?？谱o(hù)士1～2名,根據(jù)患者居住地將其納入相應(yīng)區(qū)域,并建立微信管理平臺,為帶管患者提供有效的溝通交流工具[6]。由我院PICC專科護(hù)士及患者所在區(qū)域的維護(hù)單位聯(lián)絡(luò)員共同負(fù)責(zé)小組的總體運行和協(xié)調(diào)工作。PICC專科護(hù)士負(fù)責(zé)電子檔案(包括姓名、性別、年齡、出院時間、PICC置入時間、類型、置入長度、導(dǎo)管尖端位置、上次維護(hù)時間、家庭住址、電話等)的建立、導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量控制、微信群內(nèi)答疑解惑、收集整理資料等。

1.2.2.2 出院前對帶管患者進(jìn)行全方位評估 ①患者神志、意識狀態(tài)、有無上肢活動受限、行動不便等;②患者凝血狀況、血小板計數(shù)、有無活動性出血情況;③患者有無合并癥,如高血壓、高血脂、其他惡性腫瘤等,是否服用抗凝藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物等[7];④患者家庭住址,最近距離維護(hù)點;⑤患者個人及家庭衛(wèi)生狀況,家庭網(wǎng)絡(luò)支持,照顧者年齡、受教育程度等;⑥患者有意選取哪種維護(hù)方式。

1.2.2.3 返院維護(hù)實施集束化管理 科室實施集束化管理設(shè)立1名PICC?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)返院維護(hù)。本組46例患者選擇返院維護(hù),出院前發(fā)放PICC維護(hù)手冊,內(nèi)容有維護(hù)日期、沖洗導(dǎo)管、更換接頭、更換敷料、外露長度、臂圍、操作者等信息[8]。出院后每周1次返院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),由?？谱o(hù)士將維護(hù)情況記入患者電子檔案和維護(hù)手冊。1例出現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹疼痛,微信群內(nèi)指導(dǎo)患者上肢抬高制動,即刻返院行超聲檢查示:置管側(cè)肢體貴要靜脈血栓形成,請血管外科會診給予利伐沙班抗凝治療和消脫脂消腫治療,指導(dǎo)患者多飲水,適當(dāng)抬高肢體制動,勿進(jìn)行按摩熱敷,1周后癥狀消失,再次行超聲顯示血栓消失,保留導(dǎo)管繼續(xù)應(yīng)用[9]。1例患者因洗澡后敷料卷邊嚴(yán)重導(dǎo)管不慎脫出8 cm,在患者及家屬的要求下,綜合評估患者情況給予拔管。

1.2.2.4 定點醫(yī)院維護(hù)實施區(qū)域化管理 本組62例患者選擇就近定點醫(yī)院PICC門診維護(hù),通過山東省PICC維護(hù)網(wǎng)公眾號聯(lián)系患者所在地市的維護(hù)聯(lián)絡(luò)員,并根據(jù)區(qū)域(東區(qū)13例,西區(qū)17例,北區(qū)21例,南區(qū)11例)加入各自微信管理群,建立網(wǎng)絡(luò)溝通?；颊呙恐?次去定點醫(yī)院進(jìn)行維護(hù),維護(hù)后聯(lián)絡(luò)員填寫電子檔案和維護(hù)手冊。其中2例出現(xiàn)感染,患者發(fā)熱、穿刺處紅腫有膿性分泌物,在定點醫(yī)院辦理住院手續(xù),行全身積極抗感染、提高免疫、營養(yǎng)支持等治療,嚴(yán)格無菌操作,清除分泌物,增加換藥頻次,穿刺點局部外涂百多邦乳膏或覆蓋銀離子敷料,指導(dǎo)患者密切注意體溫變化及飲食衛(wèi)生,1周后感染控制,導(dǎo)管繼續(xù)使用[10]。1例患者因出汗較多造成濕疹,敷貼卷邊導(dǎo)致導(dǎo)管脫出2 cm,在定點醫(yī)院PICC門診進(jìn)行導(dǎo)管修剪,使外露部分呈“U”型固定,囑患者出汗多造成敷貼卷邊污染時要及時更換,并加強對其日?；顒拥闹笇?dǎo)。

1.2.2.5 社區(qū)維護(hù)采取區(qū)域管理+專科護(hù)士遠(yuǎn)程監(jiān)管 本組21例居住在市區(qū)的患者,其社區(qū)醫(yī)院具備維護(hù)資質(zhì)選擇社區(qū)維護(hù)。分管區(qū)域的?？谱o(hù)士將電子檔案發(fā)送給社區(qū)聯(lián)絡(luò)員,聯(lián)絡(luò)員收到患者電子檔案會主動聯(lián)系患者,確定其維護(hù)日期和維護(hù)方式。維護(hù)后社區(qū)聯(lián)絡(luò)員記錄電子檔案和維護(hù)手冊。17例選擇到社區(qū)醫(yī)院維護(hù),4例(1例行動不便,3例年齡超過75歲,照顧者不能陪同)選擇聯(lián)絡(luò)員上門維護(hù)[11]。2例出現(xiàn)靜脈炎,患者述置管側(cè)肢體疼痛穿刺處發(fā)紅,聯(lián)絡(luò)員及時微信平臺上傳圖片,專科護(hù)士建議采用水膠體敷料代替普通敷貼,抬高患肢、局部給予硫酸鎂濕敷加用保鮮膜包裹,聯(lián)絡(luò)員根據(jù)?？谱o(hù)士指導(dǎo)意見,每3 d換藥1次,經(jīng)2次換藥后,患者癥狀好轉(zhuǎn),導(dǎo)管可繼續(xù)使用[12]。

1.2.2.6 家庭維護(hù)采取?？谱o(hù)士遠(yuǎn)程指導(dǎo)+定點醫(yī)院跟進(jìn) 王朋朋[13]研究表明,居家維護(hù)的可行性和有效性,還需進(jìn)一步完善和加強前期培訓(xùn)及考核,因此我院篩選的家庭照顧者受教育程度在高中及以上,年齡≤50歲。住院期間由?？谱o(hù)士指導(dǎo)其在教具上模擬操作維護(hù)流程,經(jīng)培訓(xùn)后再考核,考核合格頒發(fā)我科自制的PICC維護(hù)員證書。本組9例因距離定點醫(yī)院PICC門診較遠(yuǎn),2例因下肢無法行動,自愿要求進(jìn)行家庭維護(hù)簽署居家維護(hù)協(xié)議書。出院前在我院PICC門診購齊維護(hù)所需的一次性用品。居家維護(hù)前1 天微信通知PICC?？谱o(hù)士,維護(hù)當(dāng)日?？谱o(hù)士實時遠(yuǎn)程指導(dǎo),保障維護(hù)順利完成。維護(hù)后專科護(hù)士記錄電子檔案,照顧者記錄維護(hù)手冊。1例患者出現(xiàn)靜脈炎,及時微信平臺上傳照片求助專科護(hù)士,?？谱o(hù)士幫其聯(lián)系好最近距離的定點醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員,聯(lián)絡(luò)員改用水膠體敷料換藥,囑患者抬高患肢、多飲水,經(jīng)處理后導(dǎo)管可繼續(xù)使用。

1.3 觀察指標(biāo) ①PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況:包括靜脈炎、脫管、堵管、血栓、感染。②導(dǎo)管維護(hù)依從性:使用自制調(diào)查表調(diào)查,到期維護(hù)為完全依從,超維護(hù)期≤2 d為部分依從,超維護(hù)期≥3 d為不依從,總依從性(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。③護(hù)理滿意度:使用百分制調(diào)查患者滿意度,≥95分為非常滿意,80～94分為比較滿意,<80分為不滿意。護(hù)理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組維護(hù)依從性比較 見表2。

表2 兩組維護(hù)依從性比較

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

一針式皮下隧道法置入PICC與賽丁格技術(shù)主要不同處:①選取皮膚穿刺點和靜脈穿刺點,兩者之間的距離為皮下隧道的長度;②穿刺針先刺入皮下潛行,近靜脈穿刺點處,抬高進(jìn)針角度刺入血管[2]。創(chuàng)建隧道后再進(jìn)入血管,對細(xì)菌移行到深靜脈進(jìn)行阻滯,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生,另外此方法還可錯開血管和穿刺點,使兩者之間有一段距離,有效降低發(fā)生滲血和血腫的概率[14]。導(dǎo)管相關(guān)性感染是嚴(yán)重的圍置管期的問題,導(dǎo)致感染發(fā)生因素較多,如患者自身的免疫力、維護(hù)時不規(guī)范的無菌操作等[15]。全方位維護(hù)模式對所有參與維護(hù)的人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn),并統(tǒng)一監(jiān)管質(zhì)控,在一定程度上避免了因操作不規(guī)范導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。

患者良好的依從性可以提升PICC的使用價值,減少并發(fā)癥的發(fā)生[16]。全方位維護(hù)模式與以往的患者到指定醫(yī)院PICC門診進(jìn)行維護(hù)比較,既省時省力,還設(shè)有專人專管,大大提升了患者的依從性。本研究結(jié)果顯示,觀察組依從性高于對照組(P<0.01)。與王朋朋等[17]研究結(jié)果一致。本研究在以往醫(yī)院社區(qū)一體化維護(hù)模式的基礎(chǔ)上增加了家庭維護(hù),且對照顧者進(jìn)行在院培訓(xùn)和出院后監(jiān)管,將其加入網(wǎng)絡(luò)平臺統(tǒng)一管理,維護(hù)期前一天?？谱o(hù)士平臺內(nèi)提醒,使到期維護(hù)率高達(dá)87.68%,超維護(hù)期≤2 d僅占12.32%,無超維護(hù)期3 d的患者。

全方位維護(hù)模式將護(hù)理從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭,符合“小病在基層,大病去醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的管理理念。這樣既避免了患者去醫(yī)院維護(hù)帶來的諸多不便,又可以就近就醫(yī),降低醫(yī)療成本,改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量,提升患者滿意度,還與歐美等發(fā)達(dá)國家由社區(qū)專職護(hù)士完成間歇期PICC維護(hù)和家庭訪視相接軌[18]。本研究針對惡性血液病患者化療間歇期PICC維護(hù)問題提供了全方位維護(hù)模式,與常規(guī)維護(hù)模式相比更安全、快速、便捷、經(jīng)濟(jì),取得良好效果。但研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)士和家庭照顧者雖可以完成維護(hù)任務(wù),但對并發(fā)癥初期觀察不足,需進(jìn)一步培訓(xùn)常見并發(fā)癥的早期觀察和處理的相關(guān)知識,以免延誤治療。