吳開麗,梁曉娟,萬 芳,李 芬

(信陽市中心醫(yī)院 河南信陽464000)

腦出血多指非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血,可由高血壓、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等原因?qū)е?在缺血性腦卒中之后也繼發(fā)腦出血[1-2]。腦出血起病急、病情進(jìn)展迅速,未能及時(shí)清除溢出血液,使其沉積顱內(nèi)可引發(fā)血腫、腦疝等不良事件,存在較高致死、致殘率,但值得慶幸的是及時(shí)接受手術(shù)治療可有效挽救患者生命[3]。因此,腦出血可造成神經(jīng)功能缺損,患者肢體運(yùn)動(dòng)受到一定限制,術(shù)后需要較長時(shí)間康復(fù),早期以臥床休息為主。在此過程中易發(fā)生以深靜脈血栓形成(DVT)為主的臥床相關(guān)并發(fā)癥,可嚴(yán)重影響患者順利康復(fù),若血栓脫落引起肺栓塞甚至可威脅患者生命安全,因此預(yù)防術(shù)后DVT是腦出血患者圍術(shù)期護(hù)理中的重要部分[4]。臨床預(yù)防DVT的護(hù)理措施響應(yīng)較慢,一般多為DVT發(fā)生后補(bǔ)救,未很好地根據(jù)患者存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)控干預(yù),因此效果欠佳。危害分析最早用于食品安全控制中,后來在醫(yī)療領(lǐng)域中應(yīng)用開來,被認(rèn)為可有效降低不良事件發(fā)生率,但在腦出血患者術(shù)后DVT預(yù)防中報(bào)道較少[5]。本研究將危害分析指導(dǎo)下預(yù)警預(yù)控干預(yù)用于腦出血患者術(shù)后DVT預(yù)防中,觀察其對患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)能力、DVT發(fā)生率等指標(biāo)的影響,從而為臨床優(yōu)化護(hù)理方法積累循證經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院神經(jīng)外科2020年7月1日～2022年12月31日收治的86例腦出血患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～80歲者;②符合《中國腦出血診治指南(2014)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],臨床首診者;③行手術(shù)治療者;④簽署研究知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往DVT病史、入院前下肢腫脹、DVT者;②合并其他器官嚴(yán)重功能障礙、惡性腫瘤、急性感染、凝血功能障礙者;③合并精神異常、聾啞者。將2020年7月1日～2021年9月30日收治的40例患者作為對照組,男25例、女15例,年齡55～76(64.37±3.41)歲;病程1～6(3.25±0.78)h;出血部位:基底節(jié)17例,丘腦11例,腦葉7例,小腦5例。2021年10月1日～2022年12月31日收治的46例患者作為觀察組,男29例、女17例,年齡54～78(65.35±4.14)歲;病程1～5(3.34±0.81)h;出血部位:基底節(jié)21例,丘腦15例,腦葉7例,小腦3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均接受手術(shù)治療,常規(guī)給予保溫、降顱內(nèi)壓、糾正電解質(zhì)紊亂等治療措施。對照組接受常規(guī)干預(yù),內(nèi)容包括密切關(guān)注生命體征,謹(jǐn)防再次出血,遵醫(yī)囑指導(dǎo)用藥,常規(guī)體位管理、飲食指導(dǎo)、早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng),待患者可下床活動(dòng)時(shí)安排進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)。觀察組接受危害分析指導(dǎo)下預(yù)警預(yù)控干預(yù),具體內(nèi)容如下。①建立護(hù)理小組:成立DVT專項(xiàng)防治小組,成員包括1名神經(jīng)外科醫(yī)生、神經(jīng)外科護(hù)士長及3名?？谱o(hù)士。醫(yī)生負(fù)責(zé)診斷,護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)統(tǒng)籌,?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理操作。小組成員以預(yù)防腦出血患者術(shù)后DVT發(fā)生為主題構(gòu)建危害分析指導(dǎo)下預(yù)警預(yù)控干預(yù)計(jì)劃。②危害分析及風(fēng)險(xiǎn)評估:循證既往研究資料,學(xué)習(xí)使用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表內(nèi)容,分析腦出血患者術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素[7]。③建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系:根據(jù)收集的風(fēng)險(xiǎn)因素,回顧常規(guī)護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化。a.及時(shí)評估DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷朐? h內(nèi)進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)的首次評估,將患者DVT風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)當(dāng)天評估1次,術(shù)后根據(jù)患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估,當(dāng)患者出現(xiàn)下肢腫脹時(shí)需再次評估。b.構(gòu)建預(yù)警體系。制作腦出血術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)匯總表,評估DVT危險(xiǎn)因素、DVT發(fā)生表現(xiàn),每天交接班時(shí)進(jìn)行核對。在床頭卡、床尾使用紫色、紅色標(biāo)識區(qū)分DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。病房內(nèi)醒目處張貼DVT宣傳海報(bào)、踝泵運(yùn)動(dòng)圖解,制作教育視頻,對患者及家屬進(jìn)行同步教育。c.術(shù)后DVT預(yù)控干預(yù)。相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容包括健康教育、體位管理、運(yùn)動(dòng)管理、情緒管理。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級對患者采取不同預(yù)防措施。低危風(fēng)險(xiǎn)患者操作包括體位管理、下肢按摩、健康教育、情緒管理、主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)至下床活動(dòng)。中危風(fēng)險(xiǎn)患者在低危風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上增加物理預(yù)防措施,包括彈力襪和氣壓治療儀。高危風(fēng)險(xiǎn)患者在中危風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈉。健康教育:患者術(shù)后清醒后6 h開啟早期健康教育及家屬同步教育,內(nèi)容包括腦出血流行病學(xué)、病因?qū)W、術(shù)后日常管理、注意事項(xiàng)、DVT病因?qū)W、具體表現(xiàn)、危害、管理方法。教育形式包括報(bào)欄、電視教育、宣傳欄、健康教育處方、健康管理手冊。其中中危、高危風(fēng)險(xiǎn)患者針對其具體風(fēng)險(xiǎn)因素,強(qiáng)化對DVT識別、防控的認(rèn)知教育。體位管理:患者取平臥位,下肢抬高20°～30°,對低危風(fēng)險(xiǎn)患者每2 h幫助其改變1次體位,下肢按摩每次15 min,中危風(fēng)險(xiǎn)患者為每小時(shí)改變1次體位,高危風(fēng)險(xiǎn)患者每0.5 h 改變1次體位。運(yùn)動(dòng)管理:術(shù)后臥床早期進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng),包括活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)、下肢踝泵運(yùn)動(dòng),根據(jù)患者情況5～7 d可過渡至坐位運(yùn)動(dòng),在床沿下肢觸地,8～14 d過渡至床旁運(yùn)動(dòng)、步行助力器站立,15～21 d開始下床行走活動(dòng)。情緒管理:進(jìn)行集體正念、冥想、呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)以緩解患者不良情緒,對負(fù)性情緒明顯患者針對性給予情緒疏導(dǎo),聯(lián)合家屬進(jìn)行溝通,給予患者專業(yè)指導(dǎo)意見。物理預(yù)防:中危、高危風(fēng)險(xiǎn)患者接受彈力襪+氣壓治療儀物理預(yù)防,選擇合適的膝上彈力襪,原則上穿戴時(shí)間為24 h,同時(shí)每次巡視時(shí)護(hù)士需觀察彈力襪周圍皮膚是否過敏、紅腫等,鑒別來源對癥處理,氣壓治療儀設(shè)定壓力30～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),具體壓力以患者感知無痛為宜,每次20 min,1次/d,具體持續(xù)時(shí)間以患者可下床活動(dòng)為準(zhǔn)。藥物預(yù)防:對高危風(fēng)險(xiǎn)患者證實(shí)無活動(dòng)性出血后,遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈉,均為1次/d,連續(xù)14 d。④程序監(jiān)控:a.每天交接班時(shí)候匯總患者DVT預(yù)警預(yù)控執(zhí)行記錄上交護(hù)士長。b.護(hù)士長每周隨機(jī)抽查專科護(hù)士工作情況,并調(diào)查患者護(hù)理滿意度及反饋,匯總收集反饋。c.每周對上周患者DVT預(yù)警預(yù)控執(zhí)行情況進(jìn)行回顧,追蹤每例患者病情康復(fù)及DVT預(yù)防情況,結(jié)合收集患者反饋信息對專科護(hù)士進(jìn)行批評與獎(jiǎng)勵(lì)。兩組干預(yù)時(shí)間均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①下肢周徑:干預(yù)前、干預(yù)7 d時(shí)測量左、右下肢髕骨下10 cm處、髕骨上緣15 cm處周徑。②首次下床時(shí)間、下肢腫脹及DVT發(fā)生率:下肢腫脹以下肢周徑增加為標(biāo)準(zhǔn),DVT發(fā)生參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)。③神經(jīng)功能缺損程度:采用中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表[8](CSS),于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后評估神經(jīng)功能缺損情況,共8項(xiàng),得分范圍0～45分,得分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。④日常生活能力:干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后采用改良巴氏指數(shù)評分[9](MBI)評估患者日常生活能力,共11項(xiàng),得分范圍0～100分,得分越高表明日常生活能力越好。⑤運(yùn)動(dòng)能力:干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表[10](FMA)評估運(yùn)動(dòng)能力,共50項(xiàng),包括上肢33項(xiàng),下肢17項(xiàng),總分0～100分,得分越高表明運(yùn)動(dòng)能力越好。⑥護(hù)理滿意度:使用科室護(hù)理滿意度問卷,分為非常滿意、一般滿意、不滿意,護(hù)理滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d下肢周徑比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)7 d下肢周徑比較

2.2 兩組首次下床時(shí)間、下肢腫脹及DVT發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組首次下床時(shí)間、下肢腫脹及DVT發(fā)生情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后CSS、MBI評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后CSS、MBI評分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后FMA評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后FMA評分比較(分,

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

腦出血引發(fā)血腫壓迫腦組織或出血升高顱內(nèi)壓,可導(dǎo)致神經(jīng)功能受損,影響患者行動(dòng)能力,即使獲得有效治療仍需要經(jīng)過長期康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)日常行動(dòng)能力。術(shù)后康復(fù)期間由于活動(dòng)較少、代謝緩慢、下肢血運(yùn)不暢等多種因素影響,患者DVT發(fā)生率較高。有研究顯示,腦出血患者術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)更高,發(fā)生率為5.7%～7.9%[11]。腦出血術(shù)后并發(fā)DVT不僅阻礙康復(fù),還威脅生命安全。為響應(yīng)“健康中國2030”規(guī)劃綱要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求和保證患者順利康復(fù)的目標(biāo),需要持續(xù)優(yōu)化臨床護(hù)理操作,本研究結(jié)合既往研究及臨床經(jīng)驗(yàn),選擇使用危害分析指導(dǎo)下預(yù)警預(yù)控干預(yù)預(yù)防腦出血患者術(shù)后DVT發(fā)生。

危害分析指導(dǎo)下預(yù)警預(yù)控干預(yù)的重點(diǎn)是基于危害分析和風(fēng)險(xiǎn)評估建立預(yù)警體系并分級采取對應(yīng)預(yù)控干預(yù)措施,此法優(yōu)勢在于:①對腦出血患者術(shù)后DVT進(jìn)行危害分析和風(fēng)險(xiǎn)評估,提高護(hù)士DVT識別能力的同時(shí),加強(qiáng)其風(fēng)險(xiǎn)意識,為后續(xù)護(hù)理實(shí)踐打下良好基礎(chǔ)[12]。而且在此過程中量化DVT風(fēng)險(xiǎn)因素,構(gòu)建DVT預(yù)防分級護(hù)理的框架,提高臨床護(hù)理效率。②對常規(guī)護(hù)理流程及操作進(jìn)行優(yōu)化,建立DVT預(yù)警體系,主要操作為分級標(biāo)識、加強(qiáng)護(hù)理操作記錄規(guī)范性和顯眼警示標(biāo)識,通過規(guī)范護(hù)理流程避免DVT預(yù)防的隨意性。③對不同DVT風(fēng)險(xiǎn)患者采取不同預(yù)防措施,高效調(diào)配護(hù)理資源。常規(guī)DVT預(yù)防措施主要為體位管理、踝泵運(yùn)動(dòng),這些措施對低風(fēng)險(xiǎn)患者有良好預(yù)防效果,但是腦出血患者集中于中老年群體,受年齡、生理機(jī)能等因素影響常存在較高DVT風(fēng)險(xiǎn),僅采用基礎(chǔ)預(yù)防手段效果欠佳?？鼓幬锸怯行ьA(yù)防手段,但本身腦出血患者有較高出血風(fēng)險(xiǎn),使用存在一定潛在風(fēng)險(xiǎn),臨床使用較為謹(jǐn)慎[13]。而本研究在危害分析指導(dǎo)下對患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評估,分級進(jìn)行預(yù)控干預(yù),對低風(fēng)險(xiǎn)患者采用基礎(chǔ)預(yù)防措施,對中風(fēng)險(xiǎn)患者聯(lián)合物理預(yù)防,而對于高風(fēng)險(xiǎn)患者則在醫(yī)生權(quán)衡利弊后使用藥物及物理預(yù)防。④嚴(yán)格程序監(jiān)控,通過每周定時(shí)總結(jié)和不定時(shí)護(hù)理質(zhì)量抽查及患者反饋,對護(hù)理過程進(jìn)行針對性優(yōu)化,以保證持續(xù)為患者提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)前后的左、右下肢周徑差值絕對值小于對照組(P<0.01);觀察組首次下床時(shí)間短于對照組(P<0.01),下肢腫脹、DVT發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),說明危害分析指導(dǎo)下預(yù)警預(yù)控干預(yù)可促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng),有效預(yù)防術(shù)后DVT發(fā)生。分析是因?yàn)獒槍Σ煌珼VT風(fēng)險(xiǎn)等級患者使用多種預(yù)控方式組合,可以使不同患者獲得較為一致的預(yù)防效果,較常規(guī)護(hù)理有效調(diào)配護(hù)理資源,可獲得高效、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)前后的CSS、MBI、FMA得分差值絕對值大于對照組(P<0.05),說明使用此法有助于患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)?？紤]是因?yàn)槭褂么朔ㄓ行ьA(yù)防術(shù)后DVT,保證患者術(shù)后順利恢復(fù),能盡早下床活動(dòng),臨床實(shí)踐顯示盡早下床活動(dòng)有助于患者神經(jīng)功能恢復(fù),對活動(dòng)能力、日常自理能力有積極意義[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05),說明患者對此法較為滿意。推測一方面是因?yàn)榇朔軒椭颊唔樌祻?fù);另一方面是因?yàn)樽o(hù)理中需要針對患者實(shí)際情況進(jìn)行干預(yù),與患者及家屬聯(lián)系密切,拉近護(hù)患關(guān)系,營造良好護(hù)理氛圍。

綜上所述,在腦出血患者圍術(shù)期護(hù)理中使用危害分析指導(dǎo)下預(yù)警預(yù)控干預(yù),可促進(jìn)患者盡早下床活動(dòng),有效預(yù)防術(shù)后下肢腫脹、DVT,對神經(jīng)功能恢復(fù),活動(dòng)能力、日常自理能力提高有積極意義。