張玉榮,吳淑萍,樊 星,許昉方

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

尋常型天皰瘡(PV)是指棘細胞層間的黏合物質(zhì)成為自身抗原而誘發(fā)自身免疫反應,從而形成自身免疫性大皰性皮膚病,其以口腔黏膜、皮膚出現(xiàn)水皰、大皰等癥狀為主要臨床表現(xiàn),皰壁薄,易破潰形成糜爛面,可結(jié)痂,易引發(fā)滲液、感染等不良反應,同時伴有不同程度的疼痛感,在威脅患者生理健康的同時,嚴重威脅其生活質(zhì)量[1]。目前,臨床常采用糖皮質(zhì)激素對患者進行治療,在此基礎上聯(lián)合清痂、營養(yǎng)支持、皮膚清潔等護理措施進行干預,以促進患者恢復。但結(jié)合以往臨床治療案例可以發(fā)現(xiàn),PV患者在清痂階段,受機體耐受、不同結(jié)痂情況等原因影響,清痂效果尚不統(tǒng)一,進一步影響皮損愈合速度,而目前關(guān)于清痂處理的開展時機仍存在部分爭議[2]。有研究指出,入院時立即清理全部結(jié)痂可促進相關(guān)治療措施的順利進行,提升治療效率[3]。另有研究表明,于治療初步起效后行清痂處理能夠減輕清痂難度[4]。但而本研究通過檢索相關(guān)文獻資料發(fā)現(xiàn),鮮有研究明確表明不同時機開展清痂處理的影響效果,為此本研究通過對PV患者實行不同時機清痂護理,旨在明確清痂措施的最佳開展時機,為相關(guān)護理內(nèi)容提供基礎數(shù)據(jù),提高臨床治療與護理質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年12月31日收治的130例PV患者為研究對象。納入標準:①入院時均已出現(xiàn)水皰、結(jié)痂、糜爛等癥狀反應,經(jīng)棘層細胞松懈現(xiàn)象檢查法、血常規(guī)、免疫熒光等檢查,符合《尋常型天皰瘡診斷和治療專家建議(2020年版)》[5]診斷標準,可確診為PV;②年齡>18歲者;③認知功能正常者;④自愿參與本次研究者。排除標準:①合并凝血功能障礙者;②合并心、肝、腎等臟器功能不全者;③伴有嚴重營養(yǎng)不良者;④合并其他免疫系統(tǒng)疾病者;⑤近3個月內(nèi)參與過相關(guān)臨床研究者。根據(jù)入院順序?qū)⒒颊哌M行數(shù)字編號,其中奇數(shù)編號為為對照組65例,偶數(shù)編號為觀察組65例。對照組男30例(46.15%)、女35例(53.85%),年齡(50.37±1.02)歲;病程(5.99±1.14)個月;皮損面積:體表>30%37例(56.92%),體表≤30%28例(43.08%)。觀察組男32例(49.23%)、女33例(50.77%),年齡(50.29±1.38)歲;病程(6.01±1.09)個月;皮損面積:體表>30%34例(52.31%),體表≤30%31例(47.69%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準后開展。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均采用糖皮質(zhì)激素治療15 d,皮損面積<體表10%的患者,可通過靜脈輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液0.5 g,用藥劑量為15 mg/kg。皮損面積占體表10%～30%的患者,靜脈輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液,用藥劑量為20 mg/kg,外加美寶濕潤燒傷膏(每支40 g)油紗外敷。皮損面積>體表30%的患者,靜脈輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液,用藥劑量為30 mg/kg,對存在口腔糜爛患者,可通過口含醋酸潑尼松片,緩解疾病癥狀,在此基礎上進行外敷。隨著病情好轉(zhuǎn)程度逐漸減少用藥劑量。

1.2.2 護理方法 兩組均給予常規(guī)護理,具體內(nèi)容如下。①飲食調(diào)理:選擇低鹽、低脂肪、低膽固醇、富含鈣質(zhì)和維生素的新鮮蔬果,少食油膩、辛辣刺激性食物,并遵循少量多餐原則,4餐/d。②日常護理:每間隔12 h病房消毒1次,保持病室內(nèi)空氣流通,防止交叉感染。注意口腔衛(wèi)生,每日使用漱口水漱口3次,嚴禁劇烈運動,勞逸結(jié)合,每間隔1 d更換創(chuàng)面敷料1次,患者衣物每日更換1次,換洗衣物進行高壓滅菌處理。③心理干預:針對存在負性情緒的患者,給予相應的心理引導,如通過言語激勵(健康話術(shù):“現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)如此發(fā)達,一切都會好起來的!”)、注意力轉(zhuǎn)移(播放患者個人喜歡的音樂、電影等)、護患溝通(分享成功治療案例、討論未來規(guī)劃等),穩(wěn)定患者不良情緒,并采用詢問法引導患者主動訴說內(nèi)心痛苦,并以輕拍、撫觸等肢體語言給予患者基礎安慰。④皮膚護理:每日由責任護士或家屬對患者進行局部按摩,促進血液循環(huán),密切監(jiān)視患者的皮膚創(chuàng)面情況,每日更換敷料時,使用生理鹽水清潔創(chuàng)口表面,確保無污染無殘留。

1.2.3 清痂方法 選用紅霉素軟膏(每支10 g),于患者去痂前6 h,將其涂抹至患者痂皮位置,另采用醫(yī)用無菌紗布進行覆蓋,最后通過醫(yī)用膠帶固定,防止紗布脫落,清痂前1 h,將紗布揭開,用無菌碘伏棉簽將結(jié)痂周圍5 cm范圍內(nèi)進行初步消毒,隨后采用無菌鉗逐漸將痂皮去除,此項操作完成后,使用碘伏棉簽進行二次消毒,消毒完成后,再次使用紅霉素軟膏進行封包處理,反復操作,直至皮損創(chuàng)面愈合,待皮膚呈現(xiàn)紅色基底后,將其完全暴露。

1.2.4 清痂時機 選擇對照組于入院時將患者黃色結(jié)痂與褐色結(jié)痂全部進行清痂處理,后續(xù)階段新痂皮形成時立即行清痂處理,觀察組根據(jù)患者入院時的結(jié)痂顏色選擇清痂處理時機,其中黃色糜爛結(jié)痂部位于患者入院時立即開展清痂處理,褐色結(jié)痂于患者治療3 d時進行清痂處理,后續(xù)階段新痂皮形成時立即清理黃色結(jié)痂,后每間隔3 d處理褐色結(jié)痂,直至患者皮損完全愈合,具體清痂方法同上。

1.3 質(zhì)量控制 ①人員安排:兩組醫(yī)護人員分別對觀察組與對照組實施對應干預措施,各10名,其全部執(zhí)有相關(guān)資格證書,工作經(jīng)驗為1年以上。②數(shù)據(jù)錄入:本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)所采用的是雙人平行錄入法,已經(jīng)過系統(tǒng)嚴格核對,避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入錯誤等問題。③資料收集:所有資料現(xiàn)場查漏補缺,保證資料完整性和有效性,及時收回,針對院外患者可通過隨訪調(diào)查的方式搜集信息,隨訪方式包括電話隨訪、視頻隨訪、上門隨訪,避免失訪對象產(chǎn)生。

1.4 觀察指標 ①清痂及皮損愈合情況:清痂時間主要是指清理結(jié)痂時所用時間,不包括間隔時間。清痂疼痛程度使用視覺疼痛模擬評分(VAS)[6]進行評估,該評分量由Jensen等在2003年修訂,主要以10 cm直線構(gòu)成,0～3 cm為0～3分,即輕度程度,4～6 cm為4～6分,即中度程度,7～10 cm為7～10分,即重度疼痛。本研究該量表Cronbach′s α為0.725～0.934,I-CVI為0.810～0.964,S-CVI為0.974。創(chuàng)口愈合時間主要是指皮損創(chuàng)面完全修復,皰疹全消,無疼痛感,表面光滑如初。②皮損愈合有效率:通過留在院觀察及跟蹤回訪,于患者治療15 d時,由護士長統(tǒng)計比較兩組皮損愈合有效率,具體評定標準為:痊愈皮損創(chuàng)面完全修復,皰疹全消,表面光滑如初;好轉(zhuǎn),存在少量滲液,VAS≤6分,創(chuàng)面潮濕;無效:結(jié)痂增多,存在持續(xù)性疼痛,滲液不止,創(chuàng)面分泌物加重?？傆行?%)=(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。③不良反應發(fā)生情況:比較兩組感染、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組清痂時間、VAS評分及創(chuàng)口愈合時間比較 見表1。

表1 兩組清痂時間、VAS評分及創(chuàng)口愈合時間比較

2.2 兩組皮損愈合總有效率比較 見表2。

表2 兩組皮損愈合總有效率比較[例(%)]

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

PV作為一種自身免疫性皮膚病,目前臨床并不常見。據(jù)相關(guān)臨床研究顯示,該疾病的年發(fā)病率為0.5%～1.6%,多發(fā)于40～60歲的中年群體,直至2021年,該疾病的治愈率高達95%[7]。但由于該疾病會引起嚴重的皮膚黏膜損害,從而直接干擾患者的日常生活,因此對于提升其恢復速度仍是目前臨床的重點關(guān)注問題[8]。而作為PV治療的重要環(huán)節(jié)之一,清痂會直接影響患者的皮膚愈合效果,由此可見,清痂時機的選擇具有重要的臨床意義。

3.1 不同時機清痂護理對PV患者清痂及皮損愈合情況的影響 本研究結(jié)果顯示,觀察組清痂時間、VAS評分及創(chuàng)口愈合時間均優(yōu)于對照組(P<0.05),與李華云[9]研究結(jié)果一致。說明根據(jù)患者入院時的結(jié)痂顏色選擇清痂處理時機對促進患者皮損恢復效果更為顯著。究其原因為:入院清痂方式雖能夠及時去除PV皮損結(jié)痂,保證治療效率,但易忽視過早清痂對皮膚創(chuàng)面帶來的負面影響,黃色結(jié)痂下的皮膚組織存在炎癥反應,如潰瘍、糜爛、滲液等,因此需及時進行清痂處理,降低感染風險,而褐色結(jié)痂是指皮下組織處于恢復階段,皮損創(chuàng)面開始愈合,隨時間推移,可自行脫落,但若在皮膚創(chuàng)面未完全修復而提前清痂,會進一步延長皮損愈合時間,導致半恢復狀態(tài)的皮膚創(chuàng)面再次形成痂皮,從而提升感染風險,而觀察組入院時僅清理黃色結(jié)痂,可有效控制皮損情況加重,而褐色結(jié)痂在治療3 d時進行清理,能夠以此判斷褐色結(jié)痂周圍組織是否存在水皰的形成風險,同時保證皮下組織能夠初步修復,減少清痂難度,縮短清痂時間,同時加快創(chuàng)面愈合速度,提升治療效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組皮損愈合有效率高于對照組(P<0.05),有效證實了此項觀點的正確性,從而促進患者創(chuàng)面愈合。

3.2 不同時機清痂護理對PV患者不良反應發(fā)生率的影響 本研究結(jié)果顯示,觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05),與曾小芳等[10]研究結(jié)果一致,說明根據(jù)患者入院時的結(jié)痂顏色選擇清痂處理時機對減少PV患者不良反應具有良好效果。究其原因:該清痂方式能夠通過早期清理黃素結(jié)痂,抑制細菌滋生,減少感染事件的發(fā)生,同時于治療后清理褐色結(jié)痂,可為創(chuàng)面修復創(chuàng)造有利條件,充分發(fā)揮皮膚黏膜的屏障作用,在此基礎上聯(lián)合飲食、心理、日常行為控制等護理措施,提升患者機體免疫力,降低治療期間的不良風險,降低不良反應發(fā)生率。

綜上所述,根據(jù)患者結(jié)痂顏色選擇清痂時機能夠有效縮短PV患者的清痂時間,緩解清痂疼痛感,加快皮損愈合速度,降低不良反應發(fā)生率。但本研究仍存在一定局限性,如觀察時間較短、忽視不同患者自身體質(zhì)的影響,其具體臨床推廣價值仍需前瞻性的臨床研究進一步驗證,為此建議,可通過延長研究時間、擴大研究方向等方式,強化研究的真實性與合理性。