李 揚(yáng),趙 夢,陳 歐,王 穎,王克芳

(山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 山東濟(jì)南250012)

近年來,認(rèn)知衰弱受到越來越多的關(guān)注。在老年人中認(rèn)知功能障礙與軀體衰弱同時(shí)發(fā)生,二者共存會(huì)造成老年人功能加速下降從而形成惡性循環(huán),且認(rèn)知衰弱與生活質(zhì)量下降、失能、癡呆甚至死亡等不良結(jié)局密切相關(guān)[1-2]。2013年國際營養(yǎng)與衰老學(xué)會(huì)和國際老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的專家共識,將認(rèn)知衰弱定義為:同時(shí)存在軀體衰弱和認(rèn)知功能障礙且排除阿爾茲海默病引發(fā)的癡呆或其他類型癡呆[3]。本文系統(tǒng)檢索關(guān)于社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱的流行病學(xué)研究,篩選高質(zhì)量文獻(xiàn),通過Meta分析整合全球范圍內(nèi)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率,并比較不同亞組中的認(rèn)知衰弱發(fā)生率;分析中國社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率,與全球社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率進(jìn)行比較,為篩查和干預(yù)老年人認(rèn)知衰弱的研究與實(shí)踐提供循證依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 使用計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限為建庫至2022年4月。中文檢索策略:#1“認(rèn)知”,#2“衰弱”或“衰弱前期”,#3“認(rèn)知衰弱”,#4 #1 and #2 or #3;英文檢索策略:#1“prefrail*” or “Frail*”,#2“Cognitive” or “congnition”,#3“Cognitive frailty”,#4 #1 and #2 or #3。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲者;②符合國際營養(yǎng)與衰老學(xué)會(huì)和國際老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)小組共識[3]者;③文獻(xiàn)列出認(rèn)知衰弱的發(fā)生率或可以間接計(jì)算認(rèn)知衰弱發(fā)生率的數(shù)據(jù);④研究類型為橫斷面研究或報(bào)告基線發(fā)生率的縱向研究;⑤可獲取全文。排除標(biāo)準(zhǔn):①研究對象為特定人群,如某疾病患病人群;②非中英文文獻(xiàn);③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、會(huì)議論文、綜述類文獻(xiàn)和評論等。

1.3 資料提取 由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),并提取與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)資料內(nèi)容。當(dāng)雙方有爭議時(shí),經(jīng)討論或咨詢第三方達(dá)成統(tǒng)一。提取相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容為第一作者姓名、發(fā)表年份、地區(qū)或國家、納入年齡、平均年齡、樣本總量、認(rèn)知衰弱發(fā)生率、男性與女性各自樣本量及患病例數(shù)等,部分?jǐn)?shù)據(jù)不完整時(shí),聯(lián)系作者獲取原數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用澳大利亞循證護(hù)理中心的JBI量表,對所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[4]。該量表共10個(gè)條目,分別從研究目的、立題依據(jù)、人群選擇、納排標(biāo)準(zhǔn)、樣本特征、工具信效度、資料真實(shí)性、倫理、統(tǒng)計(jì)方法、結(jié)果和研究價(jià)值對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。不符合要求計(jì)0分,提及但未詳細(xì)描述計(jì)1分,詳細(xì)全面正確描述計(jì)2分。總分20分,<14分判定為不合格文獻(xiàn),不納入Meta分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 11.0軟件進(jìn)行Meta分析。利用metan命令進(jìn)行率值合并。利用Q檢驗(yàn)和I2值判斷文獻(xiàn)異質(zhì)性,若P<0.1或I2>50%,則認(rèn)為研究結(jié)果存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型;若P>0.1且I2<50%,采用固定效應(yīng)模型?；谡龖B(tài)性檢驗(yàn)決定采用非參數(shù)檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)、方差分析檢驗(yàn)亞組間發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;通過敏感性分析評價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性[5]。采用Egger檢驗(yàn)和漏斗圖對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得10568篇相關(guān)文獻(xiàn),剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后,剩余8640篇。經(jīng)閱讀題目和摘要初步納入相關(guān)文獻(xiàn)152篇。經(jīng)全文閱讀后擬納入文獻(xiàn)32篇。經(jīng)質(zhì)量評價(jià)后,剔除不合格文獻(xiàn)3篇,最終納入文獻(xiàn)29篇,見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 29篇文獻(xiàn)中,有23篇研究來源于亞洲,3篇來源于北美洲,2篇來源于歐洲,1篇來源于非洲,共納入樣本68994例,見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱綜合發(fā)生率 經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn),納入的29篇文獻(xiàn)之間存在較高異質(zhì)性(I2=93.5%,P<0.001),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。文獻(xiàn)合并后顯示,全球范圍內(nèi)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱綜合發(fā)生率為8.9%[95%CI(6.0,11.9)],見圖2。

圖2 全球范圍內(nèi)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率森林圖

2.3.2 不同亞組社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率 根據(jù)經(jīng)濟(jì)收入、性別、測評工具、地區(qū)進(jìn)行亞組分析顯示:低收入國家或地區(qū)認(rèn)知衰弱發(fā)生率為13.0%,中等收入國家或地區(qū)為10.1%,高收入國家或地區(qū)為7.2%。女性認(rèn)知衰弱發(fā)生率為8.7%,男性為6.6%。使用Fried表型測量軀體衰弱且MMSE量表測量認(rèn)知功能時(shí),認(rèn)知衰弱發(fā)生率為4.8%,而未同時(shí)使用此兩量表時(shí)評定認(rèn)知衰弱發(fā)生率為11.2%。非洲社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率為13.0%,亞洲為9.5%,北美洲為7.6%,而歐洲僅為1.9%。雖然各亞組社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率存在差異,但根據(jù)亞組組間差異性檢驗(yàn),尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。在經(jīng)濟(jì)、性別亞組中仍存在較大異質(zhì)性(I2>50%),說明上述因素與異質(zhì)性無關(guān)。在工具亞組中同時(shí)使用Fried表型和MMSE測量時(shí),歐洲地區(qū)亞組中異質(zhì)性I2均降低至50%以下,說明工具及地區(qū)因素是異質(zhì)性的來源,見表2。

表2 全球范圍內(nèi)不同亞組社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率

2.3.3 中國社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率 為對比中國社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率整體情況,對樣本來源為中國數(shù)據(jù)進(jìn)行單獨(dú)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),中國社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱綜合發(fā)生率為8.6%,與全球社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率一致(8.9%)。中國男性社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率為4.4%,低于女性老年人(6.7%),與全球范圍內(nèi)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率性別趨勢一致。使用Fried表型測量軀體衰弱且MMSE量表測量認(rèn)知功能時(shí),認(rèn)知衰弱發(fā)生率為4.4%,未同時(shí)使用此兩量表時(shí)評定認(rèn)知衰弱發(fā)生率為6.7%;以10歲為階梯進(jìn)行認(rèn)知衰弱發(fā)生率的年齡層亞組分析發(fā)現(xiàn),隨年齡增加認(rèn)知衰弱發(fā)生率上升,60～69歲、70～79歲、80～89歲、≥90歲發(fā)生率分別為2.3%、4.9%、10.3%、32.7%。在性別、工具及年齡亞組中,異質(zhì)性I2降低至50%以下,說明性別、工具及年齡因素是中國社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱研究間異質(zhì)性的來源,見表3。

表3 中國社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率

2.3.4 敏感性分析 逐個(gè)剔除單篇文獻(xiàn)后,認(rèn)知衰弱合并發(fā)生率為9%[95%CI(6,12)],說明各研究對合并效應(yīng)量的影響不大,Meta分析結(jié)果相對穩(wěn)定,見圖3。

圖3 敏感性分析

2.3.5 發(fā)表偏倚 采用Egger檢驗(yàn)對納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.703),且Begg漏斗圖中散點(diǎn)分布基本對稱,可認(rèn)為納入文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。見圖4。

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱情況不容樂觀 本研究結(jié)果顯示,全球范圍內(nèi)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱綜合發(fā)生率為8.9%,我國為8.6%,處于較高水平。亞組分析顯示,社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率女性高于男性;隨著年齡增大,其認(rèn)知衰弱發(fā)生率增高,且年齡≥90歲社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率顯著上升;中等收入國家或地區(qū)高于高收入國家;在不同地區(qū)中,亞洲發(fā)生率最高,北美洲次之,歐洲最低;同時(shí)使用Fried衰弱表型和MMSE量表判斷認(rèn)知衰弱發(fā)生率高于使用其他測量工具的發(fā)生率。

3.2 不同亞組認(rèn)知衰弱發(fā)生率存在差異

3.2.1 認(rèn)知衰弱發(fā)生率與性別的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示,性別因素會(huì)影響社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率,女性高于男性,與以往研究結(jié)果一致[26]。激素水平的影響可能是社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率不同的原因,有研究顯示,雌雄激素在衰弱和認(rèn)知功能方面發(fā)揮著積極作用,提高激素水平可改善其認(rèn)知功能和肌肉質(zhì)量和力量,從而改善認(rèn)知和衰弱。因?yàn)槔夏昱孕奂に剌^低,且絕經(jīng)后雌激素水平出現(xiàn)迅速下降,其發(fā)揮的積極作用變?nèi)?可能造成社區(qū)老年女性認(rèn)知衰弱發(fā)生率高于男性。因此,應(yīng)對老年女性盡早展開認(rèn)知衰弱篩查,及時(shí)進(jìn)行健康教育,預(yù)防其認(rèn)知衰弱。

3.2.2 認(rèn)知衰弱發(fā)生率與年齡的關(guān)系 社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。年齡≥90歲的社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率顯著增加,這可能與老年人隨著年齡增長各器官功能下降及健康等多因素影響社交活動(dòng)減少有關(guān)。在敏感性分析中,認(rèn)知衰弱可造成合并發(fā)生率發(fā)生波動(dòng),且測量的認(rèn)知衰弱發(fā)生率高達(dá)50.1%[14]。分析發(fā)現(xiàn),其研究對象納入人群平均年齡93.6歲,可能是造成發(fā)生率高于其他研究及合并發(fā)生率波動(dòng)較大的原因,進(jìn)一步驗(yàn)證本研究社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。因此,高齡老年人認(rèn)知衰弱的早篩查和早預(yù)防應(yīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注的重點(diǎn)。

3.2.3 認(rèn)知衰弱發(fā)生率與經(jīng)濟(jì)的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示,高收入國家或地區(qū)社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率低于中等收入國家或地區(qū),與Ma等[9]研究結(jié)果一致?？赡茉蚴墙?jīng)濟(jì)條件好、基礎(chǔ)醫(yī)療較完善、整體醫(yī)療條件發(fā)達(dá)及人們自我健康保健意識更重[35]。

3.2.4 認(rèn)知衰弱發(fā)生率與地區(qū)的關(guān)系 按照研究對象所在區(qū)域進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn),歐洲老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率低于其他區(qū)域(P<0.05)?？赡茉?歐洲來源的文獻(xiàn)均來自意大利,意大利是典型的地中海飲食,而地中海飲食是健康膳食的典范,可減輕老年人的衰弱,提高老年人認(rèn)知功能,故該區(qū)域老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率較低。再者,意大利屬于高收入國家,經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、基層醫(yī)療完善及人們保健意識強(qiáng),也可能是其社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率低的原因。

3.3 認(rèn)知衰弱研究間異質(zhì)性 評定認(rèn)知衰弱最常用的工具為Fried衰弱表型和MMSE量表。本研究發(fā)現(xiàn)使用上述兩種量表評定認(rèn)知衰弱時(shí)異質(zhì)性I2僅為17.8%,遠(yuǎn)低于使用其他量表時(shí)的96.7%。認(rèn)知衰弱概念興起較晚,多種操作性定義的使用以及缺乏測量認(rèn)知衰弱的金標(biāo)準(zhǔn),是研究間異質(zhì)性的重要來源。使用統(tǒng)一工具時(shí)可較大程度地降低不同研究間的異質(zhì)性,提示在以后的研究中,應(yīng)注重統(tǒng)一認(rèn)知衰弱專有量表的開發(fā)和運(yùn)用。此外,年齡和地區(qū)也是研究間異質(zhì)性的因素,提示不同年齡層及地區(qū)間結(jié)果的外推性可能較差,以后研究應(yīng)盡量詳細(xì)報(bào)告不同年齡階層人群認(rèn)知衰弱患病率,并啟示研究人員進(jìn)行認(rèn)知衰弱調(diào)查時(shí)應(yīng)多點(diǎn)抽樣。樣本來源為中國數(shù)據(jù)顯示,性別也是研究間異質(zhì)性的來源,提示在研究中國社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱時(shí)應(yīng)注意男女樣本比例均衡。

本文Meta分析發(fā)現(xiàn),社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱發(fā)生率較高。亞組分析結(jié)果顯示,經(jīng)濟(jì)水平較差、女性、高齡老年人發(fā)生率更高,尤其>90歲發(fā)生率顯著增加,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。該研究為重視社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱篩查和預(yù)防提供了循證依據(jù),以期改善甚至逆轉(zhuǎn)老年人的認(rèn)知衰弱,從而預(yù)防不良結(jié)局,提高老年人生活質(zhì)量。雖然本研究納入樣本量較大,同時(shí)報(bào)告全球范圍和中國的社區(qū)老年人認(rèn)知衰弱患病率,但是仍存在一部分局限性:雖然聯(lián)系作者獲取原數(shù)據(jù),但仍有部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失,可能會(huì)造成綜合發(fā)生率的波動(dòng);研究間異質(zhì)性較大,亞組分析顯示性別、工具、地區(qū)和年齡無法全部解釋異質(zhì)性的來源,因此,對結(jié)果解讀應(yīng)謹(jǐn)慎;經(jīng)濟(jì)和地區(qū)亞組納入文獻(xiàn)數(shù)量不均衡,如低收入和非洲類別中文獻(xiàn)數(shù)量過少,可能會(huì)對結(jié)果造成一定影響。