秦霜陽 鄒 玉 錢朝秦

江蘇省溧陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇溧陽 213000

子癇前期（preeclampsia，PE）為妊娠期特有的一種疾病，其發(fā)病率為2%～8%[1]。目前，臨床中多采用血尿酸等指標(biāo)對(duì)PE 發(fā)病進(jìn)行預(yù)測(cè)，但血尿酸水平易受多種因素的影響，且單一指標(biāo)預(yù)測(cè)PE 發(fā)病效能相對(duì)較低，需聯(lián)合多個(gè)相關(guān)指標(biāo)共同對(duì)PE 發(fā)病進(jìn)行預(yù)測(cè)[2-3]。易栓狀態(tài)是致使PE 發(fā)病的重要原因，PE 病理與血管內(nèi)皮損傷、易栓狀態(tài)密切相關(guān)[4-6]；而血漿白蛋白（plasma albumin，PA）、游離蛋白S（free protein S，fPS）及D-二聚體（D-dimer，D-D）均與妊娠期高血壓疾病有關(guān)，同時(shí)還與機(jī)體的凝血功能狀況相關(guān)，推測(cè)血漿PA、fPS 及D-D 可能與PE 的發(fā)生存在一定的聯(lián)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本含量計(jì)算公式：n=Ψ2（Σsi2）/[Σ（xi-x）2/（k-1）]，其中k 為研究組數(shù)，i、si 分別為各組均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值，x=Σxi/k，確定PE 患者、健康妊娠孕婦分別為112 例、120 例。

采用回顧性分析方法，選取2020 年1 月至2021年12 月江蘇省溧陽市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）規(guī)律產(chǎn)檢的PE 患者112 例，記為PE 組；并選擇同期我院進(jìn)行產(chǎn)檢的健康妊娠孕婦120 名，記為對(duì)照組。PE 組年齡23～36 歲，平均（30.25±2.88）歲；孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.03～28.52 kg/m2，平均（22.39±2.37）kg/m2。對(duì)照組年齡22～38 歲，平均（29.75±3.37）歲；孕前BMI 18.14～28.71 kg/m2，平均（21.82±2.23）kg/m2。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過（2022042）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PE 符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20 周后至少出現(xiàn)2 次間隔＜4 h 的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，伴有蛋白尿≥0.3 g/24 h 或隨機(jī)蛋白尿（+）或雖無蛋白尿但合并以下任一表現(xiàn)：①血小板降低（＜100×109/L）；②肝功能損害；③腎功能損害；④肺水腫；⑤新發(fā)視覺障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。（2）單胎妊娠。（3）在我院進(jìn)行體檢、生產(chǎn)。（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠前重要臟器功能不全；②合并地中海貧血等血液系統(tǒng)疾病；③合并嚴(yán)重感染；④既往吸煙、酗酒；⑤非自然妊娠；⑥合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫系統(tǒng)疾病；⑦近3 個(gè)月內(nèi)有抗凝藥物使用史。

1.2 血漿PA、fPS 及D-D 檢測(cè)方法

采集所有研究對(duì)象空腹靜脈血5 ml，枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑為8 cm）后分離血漿，置于-20℃冰箱中保存待測(cè)；采用全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定血漿PA、fPS；采用免疫比濁法測(cè)定D-D水平。

1.3 資料收集

收集影響PE 發(fā)病的有關(guān)資料，主要包括年齡、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)史、分娩孕齡、分娩方式、SBP、DBP、尿蛋白、血肌酐、血尿酸、血鈣、活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、胱抑素C、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白、血漿PA、fPS 及D-D 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用logistic 回歸分析；繪制受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)血漿PA、fPS 及D-D 水平對(duì)PE 的診斷價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及臨床資料比較

PE 組SBP、DBP、尿蛋白、血尿酸、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白水平高于對(duì)照組，活化部分凝血酶時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及臨床資料比較

2.2 兩組血漿PA、fPS 及D-D 水平比較

PE 組血漿PA、fPS 水平低于對(duì)照組，D-D 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血漿PA、fPS 及D-D 水平比較（）

表2 兩組血漿PA、fPS 及D-D 水平比較（）

注PE：子癇前期；PA：血漿白蛋白；fPS：游離蛋白S；D-D：D-二聚體

2.3 PE 發(fā)病的影響因素分析

以SBP、DBP、尿蛋白、血尿酸、活化部分凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白水平為自變量（均為連續(xù)變量），PE 為因變量（發(fā)病=1，未發(fā)病=0）進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示，纖維蛋白原、PA、fPS、D-D 為PE 發(fā)病的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 PE 發(fā)病的影響因素分析

2.4 血漿PA、fPS、D-D 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PE 發(fā)病的診斷價(jià)值

血漿PA、fPS、D-D 聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。見圖1、表4。

圖1 血漿PA、fPS、D-D 及三者聯(lián)合對(duì)PE 發(fā)病預(yù)測(cè)的ROC 曲線

表4 血漿PA、fPS、D-D 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PE 發(fā)病的診斷價(jià)值

3 討論

PE 臨床表現(xiàn)為妊娠期血壓增高，并可伴有其他臟器損害，嚴(yán)重威脅母嬰安全[8-10]。PE 病因較為復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，PE 的病理與血管內(nèi)皮損傷、交感神經(jīng)激活及易栓狀態(tài)有關(guān)[11-12]。目前臨床尚缺乏對(duì)PE 發(fā)病進(jìn)行預(yù)測(cè)的高特異度指標(biāo)，亟須尋找。

本研究結(jié)果顯示，PE 組SBP、DBP、尿蛋白、血尿酸、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白、D-D 水平高于對(duì)照組，活化部分凝血酶時(shí)間、血漿PA、fPS 水平低于對(duì)照組；并且纖維蛋白原、PA、fPS、D-D 水平均為PE 發(fā)病的影響因素。推測(cè)可能原因?yàn)槔w維蛋白原由肝細(xì)胞合成，能夠反映機(jī)體的凝血、纖溶活性，其水平變化與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、動(dòng)脈血栓形成有關(guān)，纖維蛋白原水平升高與PE 發(fā)病密切相關(guān)[13]；PA水平異常偏低表明患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥，且PA 水平降低較蛋白尿更為敏感；PA 水平異常降低可能為PE 發(fā)病的前期癥狀之一[14]。fPS 為體內(nèi)天然抗凝血因子，其參與并維持機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，可通過抑制凝血酶原復(fù)合物的活性進(jìn)而發(fā)揮抗凝作用，其水平降低會(huì)打破機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而增加PE 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。D-D 水平異常升高，可提高PE 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且D-D 水平越高PE患者病情越嚴(yán)重[17-18]。故在臨床中需注意對(duì)以上相關(guān)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以降低PE 的發(fā)病率。ROC 曲線結(jié)果顯示，血漿PA、fPS 及D-D 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)PE 發(fā)病的診斷價(jià)值較高。分析血漿PA、fPS 及D-D 可對(duì)PE 發(fā)病進(jìn)行預(yù)測(cè)的可能機(jī)制為，PE 患者由于動(dòng)脈痙攣致使肝腎功能受損，嚴(yán)重影響白蛋白的合成、分泌及吸收，進(jìn)而血漿PA 水平降低[19-20]。妊娠期及產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)，孕產(chǎn)婦為維持胎盤功能、減少圍生期出血，體內(nèi)促凝物質(zhì)增加、抗凝物質(zhì)減少；若該平衡被打破，可引發(fā)病理性高凝狀態(tài)；PE 患者由于胎盤絨毛間隙與螺旋動(dòng)脈血栓形成、纖維蛋白沉積，PS 通過反應(yīng)性參與纖溶活動(dòng)增加，PS 明顯消耗，致使fPS 活性降低，進(jìn)而增加PE 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[21-23]。D-D 可反映機(jī)體高凝狀態(tài)、纖溶亢進(jìn)情況，正常妊娠期間血液本就處于高凝狀態(tài)，血管內(nèi)皮損傷則可激活凝血因子，致使PE 的發(fā)生發(fā)展[24-26]。

綜上所述，血漿PA、fPS 及D-D 與PE 發(fā)病有關(guān)，且血漿PA、fPS 及D-D 三者聯(lián)合對(duì)PE 發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可作為臨床預(yù)測(cè)PE 發(fā)病的重要參考指標(biāo)。