顧 旭 孫少松 史思峰 鄭 欣 魯仁祥 曹 杰 李洪偉

1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，江蘇徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇徐州 221006

對(duì)于內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎保守治療無(wú)效的患者，過(guò)去多采用全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療，但其創(chuàng)傷大、截骨量多，不利于翻修[1]。隨著保膝理念的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的提高，膝關(guān)節(jié)單髁表面置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）的數(shù)量正在迅速增加[2]，UKA 術(shù)后本體感覺(jué)更好，術(shù)后恢復(fù)速度快，具有更高的患者滿(mǎn)意度[3]。為了獲得良好的手術(shù)視野，氣壓止血帶常被應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，但是否應(yīng)該使用氣壓止血帶及止血帶的使用方式一直存在爭(zhēng)議[4-5]。本研究通過(guò)回顧性分析比較UKA 術(shù)中止血帶的使用方式，比較不同止血帶使用方案對(duì)UKA 術(shù)后康復(fù)的影響，為臨床決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至12 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行UKA 患者的臨床資料，共141 例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入100 例患者。根據(jù)止血帶使用方式分為全程組（33 例）、后半程組（34 例）、無(wú)止血帶組（33 例）。三組性別、年齡、體重指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XYFY2022-KL059-27）。

表1 三組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎且符合內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)適應(yīng)證[6-7]；②磁共振顯示前后交叉韌帶及副韌帶完好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟、肺臟等器官功能不全或凝血功能異常；②合并嚴(yán)重血管疾病或資料收集不全；③既往存在膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄄∈贰?/p>

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，止血帶使用方式如下：全程組自切皮前充氣，至縫合包扎完畢放氣。后半程組自截骨完畢后充氣，至縫合包扎完畢放氣。無(wú)止血帶組全程不使用止血帶。手術(shù)方法：麻醉成功后患者取仰臥位，消毒鋪巾，髕旁?xún)?nèi)側(cè)入路切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除骨贅，切除內(nèi)側(cè)半月板，股骨髓內(nèi)定位、脛骨髓外定位法截骨，安裝試模及配套墊片后測(cè)試屈伸間隙，平衡滿(mǎn)意后清洗，安裝假體。配制雞尾酒鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行浸潤(rùn)注射，逐層縫合切口、加壓包扎。所有患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)護(hù)理、血栓預(yù)防均采用統(tǒng)一臨床路徑方案，術(shù)后1、7 d 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血栓彈力圖，出院前行雙下肢靜脈彩超檢查。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

血液學(xué)指標(biāo)：①術(shù)前、術(shù)后24 h 血紅蛋白（hemoglobin，Hb）與紅細(xì)胞比容（hematocrit，Ht）。②術(shù)中失血量。③總失血量：根據(jù)Gross 方程[8]計(jì)算。④隱性失血量＝總失血量-術(shù)中失血量。⑤術(shù)前，術(shù)后1、7 d 血栓彈力圖最大振幅（max amplitude，MA）。功能指標(biāo)：①術(shù)后1 d 視覺(jué)模擬評(píng)分法[9]（visual analogue scale，VAS）評(píng)分；術(shù)前，術(shù)后1、3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)美國(guó)特種外科醫(yī)院評(píng)分[10]（hospital for special surgery，HSS）。②腫脹率：記錄術(shù)前，術(shù)后1、2、3 d 髕骨上極10 cm 處患肢周徑，腫脹率=（術(shù)后平均周徑-術(shù)前周徑）/術(shù)前周徑×100%。③術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥，包括皮下瘀斑、切口感染、皮緣壞死、小腿肌間靜脈血栓（muscular calf vein thrombosis，MCVT）及深靜脈血栓形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組腫脹率及Hb、Ht 比較

全程組腫脹率高于后半程組、無(wú)止血帶組（P＜0.05）。術(shù)前，三組Hb、Ht 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，三組Hb、Ht 均低于術(shù)前，且全程組Hb、Ht 均高于后半程組、無(wú)止血帶組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組腫脹率及手術(shù)前后Hb、Ht 比較（）

表2 三組腫脹率及手術(shù)前后Hb、Ht 比較（）

注 與后半程組比較，aP＜0.05；與無(wú)止血帶組比較，bP＜0.05。與本組術(shù)前比較，cP＜0.05。Hb：血紅蛋白；Ht：紅細(xì)胞比容

2.2 三組VAS 評(píng)分、失血量及手術(shù)時(shí)間比較

全程組VAS 評(píng)分高于后半程組、無(wú)止血帶組，總失血量、術(shù)中出血量少于后半程組、無(wú)止血帶組，隱性失血量多于后半程組、無(wú)止血帶組（P＜0.05）。全程組、后半程組手術(shù)時(shí)間均短于無(wú)止血帶組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組患者VAS 評(píng)分、失血量及手術(shù)時(shí)間比較（）

表3 三組患者VAS 評(píng)分、失血量及手術(shù)時(shí)間比較（）

注 與后半程組比較，aP＜0.05；與無(wú)止血帶組比較，bP＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.3 三組不同時(shí)間點(diǎn)HSS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：HSS 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：三組HSS 評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：全程組術(shù)后1 個(gè)月HSS 評(píng)分低于后半程組、無(wú)止血帶組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組不同時(shí)間點(diǎn)HSS 評(píng)分比較（分，）

表4 三組不同時(shí)間點(diǎn)HSS 評(píng)分比較（分，）

注 與后半程組同期比較，aP＜0.05；與無(wú)止血帶組同期比較，bP＜0.05。與本組術(shù)前比較，cP＜0.05；與本組術(shù)后1 個(gè)月比較，dP＜0.05。HSS：特種外科醫(yī)院評(píng)分

2.4 三組患者M(jìn)A 值比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：MA 組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：全程組術(shù)后1 d MA 低于術(shù)前，術(shù)后7 d MA 高于術(shù)前、術(shù)后1 d（P＜0.05）；組間比較：全程組術(shù)后7d MA 高于后半程組、無(wú)止血帶組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 三組患者M(jìn)A 值比較（mm，）

表5 三組患者M(jìn)A 值比較（mm，）

注 與后半程組同期比較，aP＜0.05；與無(wú)止血帶組同期比較，bP＜0.05。與本組術(shù)前比較，cP＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，dP＜0.05。MA：血栓彈力圖最大振幅

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組皮下瘀斑、皮緣壞死、切口感染及MCVT 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

全程應(yīng)用止血帶可以減少術(shù)中顯性出血量已經(jīng)得到眾多學(xué)者的認(rèn)可[11-13]，但關(guān)于止血帶對(duì)總失血量的影響仍結(jié)論不一，本研究中，全程組總失血量、術(shù)中失血量少于后半程組、無(wú)止血帶組，隱性失血量多于后半程組、無(wú)止血帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與既往部分報(bào)道一致[13-14]，這種差異產(chǎn)生的原因除各組總血容量等基線(xiàn)水平及對(duì)失血量評(píng)估的方法不同以外[12-14]，還可能與全程組創(chuàng)面出血點(diǎn)較多，需更多的出血量才能形成填塞效應(yīng)有關(guān)[15]。本研究中全程組、后半程組手術(shù)時(shí)間均短于無(wú)止血帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與既往研究結(jié)果相似[16]，提示使用止血帶創(chuàng)造了良好的術(shù)中視野，有助于縮短手術(shù)時(shí)間。

止血帶對(duì)軟組織壓迫引起的缺血-再灌注損傷及小出血點(diǎn)滲血易引起患膝疼痛、腫脹[14,17-18]。此外，Dennis 等[19]發(fā)現(xiàn)僅在安裝假體時(shí)使用止血帶的肢體力量明顯強(qiáng)于全程使用止血帶的肢體力量，長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶引起股四頭肌萎縮[20]。本研究與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果一致，全程組腫脹率、VAS 評(píng)分均高于后半程組、無(wú)止血帶組，術(shù)后1 個(gè)月HSS 評(píng)分低于后半程組、無(wú)止血帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

深靜脈血栓形成是關(guān)節(jié)置換術(shù)后導(dǎo)致患者死亡的主要原因[21]。長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶會(huì)增加血栓栓塞的可能性[22]。血栓彈力圖是反映術(shù)后血液高凝狀態(tài)的敏感性指標(biāo)[23]，Gary 等[24]發(fā)現(xiàn)MA≥65 mm 和≥72 mm分別是住院期間誘發(fā)DVT 和肺動(dòng)脈栓塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Li 等[25]發(fā)現(xiàn)全程使用止血帶術(shù)后MA 較正常值高，而無(wú)止血帶組MA 在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。本研究中，全程組術(shù)后7 d 的MA，高于后半程組、無(wú)止血帶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示全程使用止血帶會(huì)加劇血液高凝狀態(tài)，但得益于圍手術(shù)期預(yù)防，三組患者均未發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，在行UKA 手術(shù)時(shí)，自截骨完畢至縫合完畢期間使用止血帶，有助于降低對(duì)凝血狀態(tài)的影響，減輕術(shù)后疼痛和患肢腫脹程度，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)功能康復(fù)。