顧 旭 孫少松 史思峰 鄭 欣 魯仁祥 曹 杰 李洪偉
1.徐州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,江蘇徐州 221006;2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科,江蘇徐州 221006
對(duì)于內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎保守治療無效的患者,過去多采用全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療,但其創(chuàng)傷大、截骨量多,不利于翻修[1]。隨著保膝理念的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的提高,膝關(guān)節(jié)單髁表面置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)的數(shù)量正在迅速增加[2],UKA 術(shù)后本體感覺更好,術(shù)后恢復(fù)速度快,具有更高的患者滿意度[3]。為了獲得良好的手術(shù)視野,氣壓止血帶常被應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,但是否應(yīng)該使用氣壓止血帶及止血帶的使用方式一直存在爭議[4-5]。本研究通過回顧性分析比較UKA 術(shù)中止血帶的使用方式,比較不同止血帶使用方案對(duì)UKA 術(shù)后康復(fù)的影響,為臨床決策提供依據(jù)。
回顧性分析2021 年1 月至12 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行UKA 患者的臨床資料,共141 例,根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入100 例患者。根據(jù)止血帶使用方式分為全程組(33 例)、后半程組(34 例)、無止血帶組(33 例)。三組性別、年齡、體重指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(XYFY2022-KL059-27)。
表1 三組一般資料比較
納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎且符合內(nèi)側(cè)單髁置換術(shù)適應(yīng)證[6-7];②磁共振顯示前后交叉韌帶及副韌帶完好。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心臟、肺臟等器官功能不全或凝血功能異常;②合并嚴(yán)重血管疾病或資料收集不全;③既往存在膝關(guān)節(jié)周圍骨折病史。
手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成,止血帶使用方式如下:全程組自切皮前充氣,至縫合包扎完畢放氣。后半程組自截骨完畢后充氣,至縫合包扎完畢放氣。無止血帶組全程不使用止血帶。手術(shù)方法:麻醉成功后患者取仰臥位,消毒鋪巾,髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)囊,清除骨贅,切除內(nèi)側(cè)半月板,股骨髓內(nèi)定位、脛骨髓外定位法截骨,安裝試模及配套墊片后測試屈伸間隙,平衡滿意后清洗,安裝假體。配制雞尾酒鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行浸潤注射,逐層縫合切口、加壓包扎。所有患者術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)護(hù)理、血栓預(yù)防均采用統(tǒng)一臨床路徑方案,術(shù)后1、7 d 復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、血栓彈力圖,出院前行雙下肢靜脈彩超檢查。
血液學(xué)指標(biāo):①術(shù)前、術(shù)后24 h 血紅蛋白(hemoglobin,Hb)與紅細(xì)胞比容(hematocrit,Ht)。②術(shù)中失血量。③總失血量:根據(jù)Gross 方程[8]計(jì)算。④隱性失血量=總失血量-術(shù)中失血量。⑤術(shù)前,術(shù)后1、7 d 血栓彈力圖最大振幅(max amplitude,MA)。功能指標(biāo):①術(shù)后1 d 視覺模擬評(píng)分法[9](visual analogue scale,VAS)評(píng)分;術(shù)前,術(shù)后1、3 個(gè)月膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院評(píng)分[10](hospital for special surgery,HSS)。②腫脹率:記錄術(shù)前,術(shù)后1、2、3 d 髕骨上極10 cm 處患肢周徑,腫脹率=(術(shù)后平均周徑-術(shù)前周徑)/術(shù)前周徑×100%。③術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥,包括皮下瘀斑、切口感染、皮緣壞死、小腿肌間靜脈血栓(muscular calf vein thrombosis,MCVT)及深靜脈血栓形成。
采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,多組間比較采用方差分析,進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn),不同時(shí)間點(diǎn)的測量采用重復(fù)測量方差分析;計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
全程組腫脹率高于后半程組、無止血帶組(P<0.05)。術(shù)前,三組Hb、Ht 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h,三組Hb、Ht 均低于術(shù)前,且全程組Hb、Ht 均高于后半程組、無止血帶組(P<0.05)。見表2。
表2 三組腫脹率及手術(shù)前后Hb、Ht 比較()
表2 三組腫脹率及手術(shù)前后Hb、Ht 比較()
注 與后半程組比較,aP<0.05;與無止血帶組比較,bP<0.05。與本組術(shù)前比較,cP<0.05。Hb:血紅蛋白;Ht:紅細(xì)胞比容
全程組VAS 評(píng)分高于后半程組、無止血帶組,總失血量、術(shù)中出血量少于后半程組、無止血帶組,隱性失血量多于后半程組、無止血帶組(P<0.05)。全程組、后半程組手術(shù)時(shí)間均短于無止血帶組(P<0.05)。見表3。
表3 三組患者VAS 評(píng)分、失血量及手術(shù)時(shí)間比較()
表3 三組患者VAS 評(píng)分、失血量及手術(shù)時(shí)間比較()
注 與后半程組比較,aP<0.05;與無止血帶組比較,bP<0.05。VAS:視覺模擬評(píng)分法
整體分析發(fā)現(xiàn):HSS 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較,組內(nèi)比較:三組HSS 評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間比較:全程組術(shù)后1 個(gè)月HSS 評(píng)分低于后半程組、無止血帶組(P<0.05)。見表4。
表4 三組不同時(shí)間點(diǎn)HSS 評(píng)分比較(分,)
表4 三組不同時(shí)間點(diǎn)HSS 評(píng)分比較(分,)
注 與后半程組同期比較,aP<0.05;與無止血帶組同期比較,bP<0.05。與本組術(shù)前比較,cP<0.05;與本組術(shù)后1 個(gè)月比較,dP<0.05。HSS:特種外科醫(yī)院評(píng)分
整體分析發(fā)現(xiàn):MA 組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較,組內(nèi)比較:全程組術(shù)后1 d MA 低于術(shù)前,術(shù)后7 d MA 高于術(shù)前、術(shù)后1 d(P<0.05);組間比較:全程組術(shù)后7d MA 高于后半程組、無止血帶組(P<0.05)。見表5。
表5 三組患者M(jìn)A 值比較(mm,)
表5 三組患者M(jìn)A 值比較(mm,)
注 與后半程組同期比較,aP<0.05;與無止血帶組同期比較,bP<0.05。與本組術(shù)前比較,cP<0.05;與本組術(shù)后1 d 比較,dP<0.05。MA:血栓彈力圖最大振幅
三組皮下瘀斑、皮緣壞死、切口感染及MCVT 發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。
表6 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
全程應(yīng)用止血帶可以減少術(shù)中顯性出血量已經(jīng)得到眾多學(xué)者的認(rèn)可[11-13],但關(guān)于止血帶對(duì)總失血量的影響仍結(jié)論不一,本研究中,全程組總失血量、術(shù)中失血量少于后半程組、無止血帶組,隱性失血量多于后半程組、無止血帶組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與既往部分報(bào)道一致[13-14],這種差異產(chǎn)生的原因除各組總血容量等基線水平及對(duì)失血量評(píng)估的方法不同以外[12-14],還可能與全程組創(chuàng)面出血點(diǎn)較多,需更多的出血量才能形成填塞效應(yīng)有關(guān)[15]。本研究中全程組、后半程組手術(shù)時(shí)間均短于無止血帶組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與既往研究結(jié)果相似[16],提示使用止血帶創(chuàng)造了良好的術(shù)中視野,有助于縮短手術(shù)時(shí)間。
止血帶對(duì)軟組織壓迫引起的缺血-再灌注損傷及小出血點(diǎn)滲血易引起患膝疼痛、腫脹[14,17-18]。此外,Dennis 等[19]發(fā)現(xiàn)僅在安裝假體時(shí)使用止血帶的肢體力量明顯強(qiáng)于全程使用止血帶的肢體力量,長時(shí)間使用止血帶引起股四頭肌萎縮[20]。本研究與上述文獻(xiàn)研究結(jié)果一致,全程組腫脹率、VAS 評(píng)分均高于后半程組、無止血帶組,術(shù)后1 個(gè)月HSS 評(píng)分低于后半程組、無止血帶組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
深靜脈血栓形成是關(guān)節(jié)置換術(shù)后導(dǎo)致患者死亡的主要原因[21]。長時(shí)間使用止血帶會(huì)增加血栓栓塞的可能性[22]。血栓彈力圖是反映術(shù)后血液高凝狀態(tài)的敏感性指標(biāo)[23],Gary 等[24]發(fā)現(xiàn)MA≥65 mm 和≥72 mm分別是住院期間誘發(fā)DVT 和肺動(dòng)脈栓塞的獨(dú)立預(yù)測因子。Li 等[25]發(fā)現(xiàn)全程使用止血帶術(shù)后MA 較正常值高,而無止血帶組MA 在正常范圍內(nèi)波動(dòng)。本研究中,全程組術(shù)后7 d 的MA,高于后半程組、無止血帶組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示全程使用止血帶會(huì)加劇血液高凝狀態(tài),但得益于圍手術(shù)期預(yù)防,三組患者均未發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。
綜上所述,在行UKA 手術(shù)時(shí),自截骨完畢至縫合完畢期間使用止血帶,有助于降低對(duì)凝血狀態(tài)的影響,減輕術(shù)后疼痛和患肢腫脹程度,縮短手術(shù)時(shí)間,促進(jìn)功能康復(fù)。