張 娟,王 穎,柴 敏,林美玉,李 芳

(山東省立醫(yī)院菏澤醫(yī)院 山東菏澤274000)

脊柱外科主要收治和脊柱相關(guān)、需開展外科手術(shù)的各類疾病,如腰椎間盤突出、腰椎間盤滑脫等,這類患者在手術(shù)期間機體會受到較大損傷,術(shù)后需長時間臥床,易導(dǎo)致血管壁受損、血液流動速度緩慢,形成靜脈血栓,尤其以下肢深靜脈血栓形成多見[1]。相關(guān)資料顯示,脊柱外科術(shù)后靜脈血栓形成率為0.3%～31.0%,肺栓塞率約為2.0%[2]。因此,采取積極有效的干預(yù)措施預(yù)防圍術(shù)期靜脈血栓形成十分必要。循證護理指護士對護理期間最佳證據(jù)進行明確、有意識和審慎地確認(rèn)及應(yīng)用,將自身護理知識、操作技能和經(jīng)系統(tǒng)性文獻收集到的實證相結(jié)合,評估和分析證據(jù),并作為各項護理活動開展的依據(jù)[3]。有研究顯示,將循證護理應(yīng)用于圍術(shù)期靜脈血栓形成預(yù)防中有良好效果,能減少靜脈血栓形成,提高患者的滿意度[4]?；诖?本研究對2022年1月1日～12月31日在本院接受脊柱外科手術(shù)的544例患者開展研究,分析以循證護理為基礎(chǔ)建立靜脈血栓預(yù)防方案的應(yīng)用效果,旨在為臨床擬訂相關(guān)護理方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～12月1日在本院接受脊柱外科手術(shù)的544例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合脊柱外科手術(shù)指征,同時順利結(jié)束手術(shù);年齡>18歲;意識清晰、依從性佳,在本院完成治療和護理;未參與其他研究。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肝、腎等臟器重度疾病者;術(shù)前血栓病史者;存在血液系統(tǒng)疾病者;術(shù)前1個月采取過抗凝、抗血小板藥物治療者;存在重度缺血性血管疾病或下肢血管動脈硬化者;存在惡性腫瘤者;拒絕參與研究或中途退出者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各272例。對照組男119例、女153例,年齡40～78(60.32±6.40)歲;疾病類型:腰椎間盤突出162例,腰椎間盤滑脫110例;手術(shù)時間75～136(103.85±12.36)min。觀察組男118例、女154例,年齡40～80(60.75±6.22)歲;疾病類型:腰椎間盤突出160例,腰椎間盤滑脫112例;手術(shù)時間75～136(104.28±11.95)min。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,同時取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 圍術(shù)期依據(jù)常規(guī)提供護理。術(shù)前做好患者的麻醉及手術(shù)風(fēng)險評估,進行針對性干預(yù),指導(dǎo)督促患者進行心肺功能鍛煉,開展靜脈血栓形成預(yù)防知識健康教育;術(shù)中嚴(yán)格依據(jù)規(guī)范操作,做好保暖工作等,以減輕血管受損;術(shù)后定時予以翻身和按摩,并通過穿彈力襪等方式促進靜脈血液回流,告知患者合理開展功能鍛煉,遵醫(yī)囑提供物理和藥物治療等。

1.2.2 觀察組 實施基于循證護理的靜脈血栓預(yù)防方案。

1.2.2.1 組建循證護理小組 脊柱外科護士長為組長,5名高年資護士、1名手術(shù)室護士為組員。組長負(fù)責(zé)護理方案構(gòu)建和實施期間統(tǒng)籌管理,做好科室間護理工作協(xié)調(diào)等;組員負(fù)責(zé)資料收集整理、數(shù)據(jù)分析和方案撰寫等。對組員開展培訓(xùn),內(nèi)容涉及循證護理流程、措施、血栓風(fēng)險評估方法、血栓識別和處理等知識,結(jié)束培訓(xùn)后予以考核,考核合格后方可開展后續(xù)護理。

1.2.2.2 提出循證護理 結(jié)合以往臨床經(jīng)驗,通過組內(nèi)討論明確循證問題為圍術(shù)期脊柱外科患者靜脈血栓預(yù)防。

1.2.2.3 擬訂循證護理方案 組員在萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫內(nèi)輸入“靜脈血栓”“脊柱外科”“預(yù)防”“護理管理”“指南”“共識”“證據(jù)總結(jié)”等關(guān)鍵詞,檢索文獻資料,明確解決問題的證據(jù)及靜脈栓塞產(chǎn)生的危險因素、風(fēng)險評估方法和具體護理措施后,再對護理證據(jù)開展總結(jié),參照以往工作經(jīng)驗,制訂相應(yīng)護理方案。

1.2.2.4 護理措施實施 將高齡、手術(shù)時間過長、肥胖、高血脂及糖尿病等風(fēng)險因素作為基礎(chǔ),通過Caproni血栓風(fēng)險評定表在入院時、術(shù)后1 d、出院前1 d和病情改變時評估血栓風(fēng)險,其中≥5分表示高危,3～4分表示中危,1～2分表示低危,將規(guī)范性、針對性和預(yù)見性當(dāng)作原則,分別從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個方面擬訂護理方案。①術(shù)前:對低危風(fēng)險患者,應(yīng)說明靜脈血栓形成的主要危害、危險因素、體征、癥狀和預(yù)防措施,分發(fā)血栓預(yù)防宣傳手冊;引導(dǎo)患者開展心肺功能鍛煉;將輸液和飲水總量維持在每日2000 ml;結(jié)合患者疼痛程度,采用音樂療法鎮(zhèn)痛或?qū)嵤┧幬镦?zhèn)痛;使用氣墊床,以減小患者骨隆突處壓力。對中危風(fēng)險的患者,需逐級開展彈力襪加壓,每5～6 h進行1次穿脫,間隔30 min,護士需每日對壓力和腿部狀態(tài)進行觀察。對高危風(fēng)險患者,需遵醫(yī)囑在無較高出血風(fēng)險的前提下,術(shù)前2～12 h注射0.2 ml低分子肝素鈣。②術(shù)中:對低危風(fēng)險患者,經(jīng)自體式血液回輸機收集和過濾后回輸?shù)綑C體中;在上肢靜脈進行穿刺,避開大隱靜脈,穿刺由高年資護士開展,確保一次穿刺成功,避免血管壁受損;對刺激性藥物需先稀釋后慢慢注射;未開展手術(shù)的位置覆蓋變溫毯,加熱沖洗液到37 ℃;護士準(zhǔn)確并及時進行器械、藥物傳遞,減少不必要的肢體暴露和手術(shù)耗時;術(shù)后予以鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛至術(shù)后3 d。對中高危風(fēng)險患者,需要加以間歇充氣壓力泵,待完成麻醉誘導(dǎo)后沿腳踝位置緩慢向上纏繞袖帶到大腿根部,松緊度以可容納進入單根手指為標(biāo)準(zhǔn),連續(xù)24 h,確保壓力的作用時間在2～4 h。③術(shù)后:對低風(fēng)險患者,在手術(shù)當(dāng)日生命體征穩(wěn)定后能夠傾斜30°～45°坐立,至術(shù)后1 d傾斜45°～90°坐立,術(shù)后2 d戴脊柱支具于床邊站立,單次時間在5～10 min,每日3次,至術(shù)后3 d在病房中進行5～10 min扶行,每日3次,以未感覺到疲勞作為標(biāo)準(zhǔn);引導(dǎo)患者開展踝泵運動,每次20～30組,3～4次/d,并進行股四頭肌舒張和收縮訓(xùn)練,每次10組,2～3次/d;至術(shù)后3 d開展下肢超聲確定是否有深靜脈血栓形成;出院前1 d擬訂居家護理具體方案和隨訪計劃,分發(fā)計劃書,保證患者和照護者可正確護理,每月開展1次電話隨訪,指導(dǎo)患者結(jié)合自身的恢復(fù)狀態(tài)定期返院復(fù)查。對中危風(fēng)險患者,需連續(xù)采取逐級加壓彈力襪至自由活動有一定改善,具體方法和手術(shù)前相同。對高危風(fēng)險患者,按醫(yī)囑在無較高出血風(fēng)險和未開展椎管減壓的前提下采取抗凝治療,術(shù)后6 h遵醫(yī)囑在腹壁進行肝葵鈉0.2 ml注射,后間隔24 h應(yīng)用0.4 ml,直到術(shù)后5 d;對潛在的出血相關(guān)不良結(jié)局、出血風(fēng)險較高、開展椎管減壓后止血充分同時評估安全后2～72 h能開始抗凝治療,注意用藥期間有無副反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組靜脈血栓形成情況。②比較兩組入院時及術(shù)后3 d的凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原(FIB)水平,收集空腹靜脈血3 ml,離心后分離獲得血清,再通過西班牙沃芬ACL-TOP-750血凝分析設(shè)備檢測上述指標(biāo)。③比較兩組圍術(shù)期其他并發(fā)癥發(fā)生情況,包括壓力性損傷、便秘、泌尿系統(tǒng)感染及神經(jīng)受損等。④比較兩組護理工作滿意度,采用紐爾斯?fàn)栕o理滿意度量表(NSNS)[5],總分為95分,>80分為非常滿意,60～80分為滿意,<60分為不滿意,滿意度(%)=(滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈血栓形成情況比較 見表1。

表1 兩組靜脈血栓形成情況比較[例(%)]

2.2 兩組不同時間凝血指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組不同時間凝血指標(biāo)水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護理工作滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組護理工作滿意度情況比較[例(%)]

3 討論

近年來,隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)提升,手術(shù)已經(jīng)成為腰椎間盤突出、腰椎間盤滑脫等疾病常用治療措施。但因手術(shù)時間長且創(chuàng)傷較大,術(shù)后患者需長時間臥床休息,圍術(shù)期可能發(fā)生較多并發(fā)癥,對術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量帶來不利影響。靜脈血栓形成是最常見的一類并發(fā)癥,指靜脈血液瘀滯凝固成塊引起的血管疾病,可能出現(xiàn)在上肢或下肢,以下肢多見,一旦出現(xiàn)將引起肢體腫脹,呈現(xiàn)非凹陷水腫,甚至產(chǎn)生水皰,栓子脫落還能引起肺栓塞,危及患者生命[6-7]。因此,需高度重視圍術(shù)期靜脈血栓形成預(yù)防工作。

循證護理是整體護理的延伸及完善,其需要護士在臨床實踐期間采取最佳科學(xué)證據(jù)和手段給患者提供有效護理,以促進患者術(shù)后恢復(fù),提升護理質(zhì)量[8-9]。PT、APTT、D-D、FIB屬于臨床常見的凝血功能指標(biāo),其中PT、APTT和血液內(nèi)的凝血因子活性之間為負(fù)相關(guān)關(guān)系,時間越短代表凝血因子活性越高[10];D-D屬于交聯(lián)纖維蛋白降解得到的物質(zhì),FIB是參加凝血及止血過程的主要蛋白,上述兩項指標(biāo)水平和血液黏稠度之間為正相關(guān)關(guān)系[11]。在生理條件下,機體中的促凝和抗凝因子能互相作用和制約,凝血和抗凝系統(tǒng)維持動態(tài)平衡,但手術(shù)使靜脈血管壁受損,患者長時間臥床等,血液處于高凝狀態(tài),D-D、FIB升高,血栓發(fā)生風(fēng)險升高[12-13]。金勝筠等[14]對脊柱外科開展手術(shù)的90例患者進行分析,分別行常規(guī)護理、循證護理以預(yù)防靜脈血栓形成,最終發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后3 d的PT、APTT、D-D、FIB水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后3 d的PT、APTT高于對照組(P<0.01),D-D、FIB低于對照組(P<0.01),與上述研究結(jié)果一致。考慮原因:以循證理念為基礎(chǔ)建立靜脈血栓形成預(yù)防方案,通過評定患者的血栓風(fēng)險,結(jié)合相應(yīng)風(fēng)險等級開展個體化護理,如對低?；颊?確保其有效的循環(huán)血量同時,術(shù)后盡早進行功能訓(xùn)練等;對中危的患者,采取彈力襪和間歇充氣壓力泵等;對高?；颊呒右曰沁_肝葵鈉等。其中彈力襪和間歇充氣壓力泵可加快下肢的靜脈血液流動,磺達肝葵鈉可一定程度抑制凝血因子,進而緩解血液高凝現(xiàn)象[15-16]。觀察組股靜脈、小腿深靜脈、髂骨靜脈的靜脈血栓形成發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。這是因為觀察組在護理期間結(jié)合血栓風(fēng)險分級開展相應(yīng)護理干預(yù),低?；颊咴谛g(shù)后盡早鍛煉并加以靜脈鎮(zhèn)痛泵處理,中危和高?；颊卟扇椓σm和間歇充氣壓力泵,能提升下肢靜脈瓣功能,加快血液循環(huán),避免血液瘀滯,提升血液流速,進而減少靜脈血栓形成[17-18]。觀察組壓力性損傷、便秘、泌尿系統(tǒng)感染、神經(jīng)受損等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)?？紤]原因是觀察組通過術(shù)后音樂療法和鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛等措施,早期開展有效的功能鍛煉,減少并發(fā)癥[19]。觀察組護理工作滿意度高于對照組(P<0.05),與觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低,同時術(shù)后落實好居家護理有關(guān)。經(jīng)隨訪加強與患者、家屬間的聯(lián)系,協(xié)助其解決問題等,有助于建立良好的護患關(guān)系,獲得患者高度認(rèn)可,提升其滿意度[20]。

綜上所述,以循證護理為基礎(chǔ)建立脊柱外科患者圍術(shù)期靜脈血栓預(yù)防方案,能減少靜脈血栓形成和其他并發(fā)癥,改善凝血功能,提升滿意度,效果理想,值得臨床應(yīng)用。