畢研花,孔圓圓,孔 娜

(山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東泰安271000)

在兒科疾病診治過程中,為盡早明確診斷、及時(shí)有效治療,尤其是需要輸血的患兒,血液化驗(yàn)是必需的檢驗(yàn)項(xiàng)目,也是治療過程中評(píng)估臟器功能、血清學(xué)變化及疾病轉(zhuǎn)歸的重要參考指標(biāo)[1]。近年來,隨著兒科學(xué)研究的深入,基因檢測(cè)和罕見病診斷納入診療議程,血液檢驗(yàn)項(xiàng)目越來越多,靜脈穿刺采血的護(hù)理操作隨之增加。臨床研究發(fā)現(xiàn),由于患兒年齡小、恐懼、對(duì)疼痛敏感及自控能力差等因素,在穿刺過程中多表現(xiàn)為哭鬧、肢體反抗等,影響靜脈穿刺采血的成功率[2-3]。反復(fù)穿刺會(huì)損傷血管壁、形成血腫及周圍組織損傷,增加患兒痛苦和穿刺部位感染[4]。尤其嬰幼兒血管細(xì)、壁薄使得采血更加困難,延長了采血時(shí)間,影響檢測(cè)結(jié)果的及時(shí)性和準(zhǔn)確性[5]。另外,反復(fù)靜脈穿刺會(huì)加劇患兒對(duì)采血的恐懼感,引起家長焦慮情緒而引發(fā)護(hù)患糾紛。以上情形會(huì)增加護(hù)理人員心理壓力,以致不能一次性穿刺成功,導(dǎo)致采血量過少、標(biāo)本溶血等不良事件發(fā)生。目前,小兒頭皮留置針已廣泛應(yīng)用于兒科臨床,避免了反復(fù)靜脈穿刺[6-7]。本研究對(duì)50例周圍靜脈穿刺困難的患兒選擇股靜脈為穿刺點(diǎn)、采用雙人配合小兒頭皮留置針采血技術(shù),取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2022年2月1日～11月30日收治的100例外周靜脈穿刺困難、需經(jīng)股靜脈穿刺采血的患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①其他部位外周靜脈評(píng)估穿刺困難;②腹股溝區(qū)皮膚無炎癥、破損;③年齡0～3歲;④家長溝通能力正常并配合穿刺。排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙,穿刺后可能引起局部血腫;②周圍靜脈條件較好。100例患兒中肥胖55例,脫水24例,水腫15例,休克6例。其中男61例、女49例,年齡15 d～6個(gè)月25例,7～12個(gè)月31例,13～24個(gè)月21例,25～36個(gè)月23例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各50例。觀察組患兒年齡15 d～36個(gè)月,平均(18±6)個(gè)月;疾病種類:肺炎26例,腹瀉15例,其他9例;其中肥胖27例,脫水13例,水腫7例,休克3例。對(duì)照組患兒年齡14 d～36個(gè)月,平均(18±5)個(gè)月;疾病種類:肺炎25例,腹瀉15例,其他10例;其中肥胖28例,脫水11例,水腫8例,休克3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 穿刺前準(zhǔn)備:操作前,詳細(xì)了解患兒病情、凝血功能、診斷、治療及護(hù)理措施等。①常規(guī)準(zhǔn)備。準(zhǔn)備一次性5 ml注射器、24 G貝朗靜脈留置針、皮膚消毒用物、無菌干棉簽及透明敷貼(6 cm×7 cm)、貼好標(biāo)簽的試管。常規(guī)調(diào)節(jié)室溫(20～22 ℃)、濕度(55%～60%)。靜脈穿刺前30 min給患兒進(jìn)食(禁食及需要空腹血者除外)、更換紙尿褲,使其處于良好的生理狀態(tài)。操作者與家長進(jìn)行有效溝通,告之此次操作的目的、方法及注意事項(xiàng),穿刺時(shí)和患兒對(duì)視,撫摸其頭部、語言安撫、安慰奶嘴等轉(zhuǎn)移注意力,最大限度減少哭鬧、肢體扭動(dòng)等。②確定穿刺部位。所有患兒均采取仰臥位,穿刺側(cè)臀下墊一軟枕,大腿外旋并外展45°,小腿向內(nèi)屈膝90°(膝蓋轉(zhuǎn)向外側(cè),腘窩向內(nèi)),充分暴露腹股溝區(qū)。擬定穿刺點(diǎn):股靜脈位于股三角區(qū)的股鞘內(nèi)、股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。由肚臍向腹股溝斜線劃一條垂直線,此垂直線與腹股溝斜線交叉點(diǎn)向內(nèi)下側(cè)約0.5 cm處即為股靜脈的體表投影點(diǎn),此點(diǎn)處皮膚凹陷[8]。選取搏動(dòng)的股動(dòng)脈內(nèi)緣0.5 cm、距腹股溝1～1.5 cm處作為穿刺點(diǎn)[9]。穿刺采血方法:①對(duì)照組。操作護(hù)士穿戴整齊,采用6步洗手法后佩戴口罩,檢查操作所需物品,嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”。常規(guī)消毒穿刺部位,消毒范圍為圍繞穿刺點(diǎn)直徑>5 cm。穿刺者以左手固定穿刺側(cè)大腿、繃緊皮膚,右手持頭皮針,針尖斜面向上,在腹股溝線下方穿刺點(diǎn)向股靜脈體表投影走向進(jìn)針,見回血后左手拇指固定針?biāo)?右手抽吸預(yù)定血液量(2～5 ml)后,囑家長用棉簽輕壓穿刺點(diǎn)3～5 min,直至不出血,將血液標(biāo)本送檢[10]。②觀察組。穿刺操作由2名具備豐富護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士配合完成,體位及局部消毒同對(duì)照組。24 G靜脈留置針連接5 ml注射器。穿刺者坐于穿刺側(cè),助手站于穿刺者對(duì)側(cè),協(xié)助固定患兒下肢膝關(guān)節(jié)及骨盆部。穿刺者溫暖雙手,捫股動(dòng)脈搏動(dòng),完成穿刺點(diǎn)定位,給予安撫,以免患兒緊張、哭鬧影響摸診。穿刺時(shí),術(shù)者左手握持固定患兒下股部,使下肢處于輕度外展外旋位,穩(wěn)定于床面,右手持穿刺針于穿刺點(diǎn)輕快刺入皮膚。此時(shí),助手輕輕回抽、形成小負(fù)壓。術(shù)者穿刺進(jìn)針角度需根據(jù)患兒皮下脂肪厚度確定,一般情況下肥胖患兒進(jìn)針角度為40°左右,皮下脂肪較少的患兒以30°～35°為宜。見回血后,穿刺者壓低進(jìn)針角度,同時(shí)后撤針芯,將外套管送入血管并固定。助手持續(xù)抽吸至所需血液標(biāo)本量,穿刺者退出穿刺針,加棉簽按壓穿刺點(diǎn)5 min。對(duì)19例脫水患兒采血后進(jìn)行留置針固定并快速補(bǔ)充液體,患兒脫水癥狀均得到及時(shí)糾正。質(zhì)量控制:①事先加強(qiáng)股靜脈穿刺模擬培訓(xùn),提高護(hù)理人員靜脈穿刺技術(shù)。對(duì)出血性疾病(血液系統(tǒng)疾病、過敏性紫癜、NEC等)患兒,可避免股靜脈反復(fù)穿刺,減少血管損傷和血腫形成[11]。②統(tǒng)一穿刺后的按壓手法。左手壓右側(cè)穿刺點(diǎn)、右手壓左側(cè)穿刺點(diǎn),以大拇指墊無菌棉球按壓穿刺點(diǎn)及其稍上方,其余4指自然后繞、握住大腿上方及臀部,防止患兒劇烈哭鬧、肢體扭動(dòng),而導(dǎo)致按壓棉球移位。③密切觀察穿刺點(diǎn)皮膚顏色,對(duì)出血性疾病患兒每隔10 min巡視1次。如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)青紫、滲血或局部血腫形成,需及時(shí)對(duì)癥、對(duì)因給予處理,如局部加壓、冷敷,應(yīng)用止血藥物。④對(duì)非急癥采血患兒,盡量避開夜班采血,統(tǒng)一上班時(shí)間集中抽血,避免多次操作。對(duì)家長擔(dān)憂、配合度差的患兒,安排在最后穿刺,可考慮規(guī)勸家長回避,以免家長焦慮影響操作。⑤穿刺時(shí),如抽出標(biāo)本為鮮紅色血液,則提示穿入股動(dòng)脈,無需退針,可繼續(xù)采血,穿刺結(jié)束后用消毒棉球緊壓穿刺處5～10 min,觀察穿刺點(diǎn)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。本組2例肥胖小嬰兒穿刺進(jìn)入股動(dòng)脈,采血后觀察無不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組一次性穿刺成功及不良事件發(fā)生情況:一次性穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為,進(jìn)針后一次即獲得檢驗(yàn)所需的血量。不良事件包括局部出現(xiàn)皮膚瘀斑、皮下血腫、穿刺點(diǎn)滲血、腫脹感染或由采血引起的其他損傷。②比較兩組采血所用時(shí)間:包括消毒至完成標(biāo)本采集時(shí)間。③比較兩組疼痛程度:采用兒童疼痛行為評(píng)估量表(FLACC)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià),量表內(nèi)容包括患兒面部表情、肢體扭動(dòng)、身體活動(dòng)、哭鬧及可安撫性5個(gè)方面,每項(xiàng)計(jì)分0～2,總分為0～10分,分值越高表示患兒疼痛越重。④比較兩組家長滿意度:采用本院自擬的滿意度問卷調(diào)查表評(píng)估兩組患兒家長的護(hù)理滿意程度。量表主要包括護(hù)理人員責(zé)任心、溝通能力、操作熟練程度、穿刺不良事件、健康教育等內(nèi)容,每項(xiàng)評(píng)分20分,評(píng)分范圍0～100分。其中得分≥90分為非常滿意,70～89分為滿意,≤69為不滿意。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%,得分越高表明滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性穿刺成功、不良事件發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功、不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組采血所用時(shí)間、FLACC評(píng)分和家長滿意度評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組采血所用時(shí)間、FLACC評(píng)分和家長滿意度評(píng)分比較

3 討論

血液檢驗(yàn)是臨床診療過程中的指導(dǎo)性指標(biāo),隨著兒科學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,用于診治罕見疾病及疑難危重癥的項(xiàng)目越來越多,采血工作量隨之增加[13]?，F(xiàn)階段,靜脈留置針穿刺已經(jīng)成為兒科護(hù)理工作中的常規(guī)操作,被廣泛應(yīng)用于兒科臨床,也是護(hù)士必須掌握的護(hù)理技能之一。有研究顯示,靜脈留置針采血不會(huì)增加血液標(biāo)本的溶血率,可以滿足實(shí)驗(yàn)室要求的血常規(guī)、生化等常見檢驗(yàn)項(xiàng)目的血液標(biāo)本[14]。雙人協(xié)助靜脈留置針穿刺采血不僅操作簡單、有利于保護(hù)周圍血管,還可以避免反復(fù)穿刺給患兒造成痛苦。本研究結(jié)果顯示,觀察組一次性采血成功率、平均采血時(shí)間、疼痛程度和家長滿意度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí),對(duì)19例嚴(yán)重脫水的危重患兒在采血后固定穿刺針,進(jìn)行快速補(bǔ)充液體,及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡,盡早進(jìn)行了藥物干預(yù),改善了患兒預(yù)后。

嬰幼兒的靜脈細(xì)小、顯示不清晰、充盈差,加上兒童好動(dòng)、自主行為能力發(fā)育不健全、難以配合,更加要求護(hù)理人員具備較高的穿刺技術(shù)[15]。且靜脈穿刺采血為有創(chuàng)操作,在穿刺過程中會(huì)伴有不同程度的疼痛,患兒對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生和對(duì)護(hù)士的恐懼,易導(dǎo)致靜脈穿刺期間產(chǎn)生抵觸行為(如哭鬧、肢體扭動(dòng)等)[16]。傳統(tǒng)單人操作法的采血失敗率高,因穿刺者一手固定下肢,同時(shí)固定穿刺針頭,穿刺過程中回血緩慢、采血?jiǎng)幼鳒笄沂忠锥秳?dòng),導(dǎo)致穿刺針頭穿透或退出患兒細(xì)小血管,影響穿刺成功率。另外,住院患兒由于嘔吐、禁食等因素,導(dǎo)致血容量減少、血液黏稠、血壓降低、血管充盈不足等,造成穿刺過程中回血慢甚至不回血,也可引起穿刺采血困難[17]。留置針是由外套管和針芯組成,回血要經(jīng)過針芯和導(dǎo)管間的狹小縫隙,導(dǎo)致對(duì)穿刺時(shí)靜脈回血的誤判[18]。操作者會(huì)因未見回血而繼續(xù)進(jìn)針,往往等見到回血時(shí),針芯已刺穿血管進(jìn)入周圍組織,導(dǎo)致血液滲漏,引起局部淤血、腫脹[19]。因此,穿刺采血時(shí)雙人協(xié)助形成留置針內(nèi)負(fù)壓是避免回血緩慢的有效手段,可最大限度降低血管損傷和并發(fā)癥發(fā)生率。

操作性疼痛是導(dǎo)致穿刺采血失敗的重要因素,會(huì)影響患兒的治療。因此,穿刺過程中應(yīng)采取相應(yīng)的措施減輕穿刺性疼痛。目前,疼痛被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是繼體溫、心率、呼吸、血壓后第5大生命體征。因此,住院患兒的疼痛管理受到越來越多醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。國外對(duì)新生兒操作性疼痛的一項(xiàng)針對(duì)性研究顯示,母親的聲音可有效降低致痛性操作過程中患兒的心率、呼吸節(jié)律和舒張壓。

綜上所述,本研究提倡家長參與式護(hù)理模式,轉(zhuǎn)變家長角色,使其積極參與穿刺工作中,大齡嬰兒可采用音樂療法,有利于患兒及家長心理放松,起到緩解心理壓力、減輕疼痛的作用。