米嵐,朱曉卓

寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院,浙江 寧波 315800

2021年8月新《醫(yī)師法》通過,2022年3月開始實施。新《醫(yī)師法》第31條和第56條有關(guān)于“過度醫(yī)療”的相關(guān)規(guī)定,2021年1月開始施行的《民法典》第1227條也有類似的規(guī)定,《民法典》同時還規(guī)定了過度醫(yī)療的民事賠償依據(jù)[1]。2020年6月開始施行的《基本醫(yī)療保健和健康促進(jìn)法》,其中的第54條規(guī)定體現(xiàn)了立法中從“不得過度檢查”到“不得過度醫(yī)療”,全面擴(kuò)大了過度醫(yī)療的范圍[2]。2021年4月6日,國家衛(wèi)生健康委牽頭發(fā)布《關(guān)于開展不合理醫(yī)療檢查專項治理行動的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕175號),制定不合理醫(yī)療檢查專項治理工作方案,明確查處“治理無依據(jù)檢查、重復(fù)檢查、過度檢查”等不合理檢查行為[3]。

1 過度醫(yī)療的界定

目前,醫(yī)學(xué)界一般將過度醫(yī)療服務(wù)行為界定為一個非必要的醫(yī)療診斷研究過程,認(rèn)為過度醫(yī)療是由多種重要原因所導(dǎo)致的超過疾病進(jìn)行實際問題需要的診斷或治療的醫(yī)療管理行為或醫(yī)療工作過程[4]。法學(xué)界對過度醫(yī)療的定義還未達(dá)成共識[5],周士逵教授認(rèn)為:過度醫(yī)療行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),以獲取非法經(jīng)濟(jì)利益為目的,故意采用超越個體疾病診療需要的手段,給就醫(yī)人員造成人身傷害或財產(chǎn)損失的行為。周士逵教授的觀點全方位地對過度醫(yī)療的概念進(jìn)行了較為綜合的認(rèn)定[6]。

綜合醫(yī)學(xué)界、法學(xué)界的各種觀點,筆者認(rèn)為,過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)也包括其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中,對服務(wù)對象提供了明顯超過社會醫(yī)療保險需求的醫(yī)療服務(wù),這種醫(yī)療服務(wù)既違反了法定或約定義務(wù)[7],同時也造成了服務(wù)對象人身損害或財產(chǎn)損失的行為[8]。和“過度醫(yī)療”相對應(yīng)的概念是“適度醫(yī)療”,適度醫(yī)療是指在現(xiàn)階段的醫(yī)療水平下,療效優(yōu)、安全程度高的診療方案,在可以既權(quán)衡療效又可以兼顧安全的前提下,適度醫(yī)療也可稱為最優(yōu)化診療方案[9]。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的原因

1.1 造成過度醫(yī)療的醫(yī)方因素

醫(yī)方因素造成的過度醫(yī)療指的是由醫(yī)方主導(dǎo)、引發(fā)的過度醫(yī)療行為[10],主要包括以下兩個方面:

1.1.1 醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)待提高 醫(yī)學(xué)有著其特殊性,在面對疑難雜癥,往往需要多學(xué)科、多科室、多地區(qū)的專家聯(lián)合會診,研究具體的治療方案,醫(yī)務(wù)人員因自身業(yè)務(wù)知識水平有限,對于疾病把握不精準(zhǔn),只能依賴給患者開具多種多項的檢查項目來進(jìn)行病因篩查;有些醫(yī)務(wù)人員為了避免醫(yī)患糾紛的出現(xiàn),經(jīng)常性給病人同時進(jìn)行多種測試,同時服用多種藥物[11]。這些過度醫(yī)療行為既對患者的健康可能產(chǎn)生負(fù)面影響,也會造成醫(yī)療資源浪費,更加容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。此外,醫(yī)務(wù)人員道德感缺失也是導(dǎo)致過度醫(yī)療行為發(fā)生的一個重要原因。部分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德感低下,不僅無法實現(xiàn)在工作中的自我控制監(jiān)督,更加不可能考慮患者的切身利益,為患者負(fù)責(zé)。有些醫(yī)務(wù)人員面對病人及家屬的反復(fù)追問,會表現(xiàn)態(tài)度敷衍,以及不耐煩的情緒[12]。

1.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏公益責(zé)任 目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍以公立非營利性為主,政府投入一定資金后院方自負(fù)盈虧,再加上目前公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全,加重了公立醫(yī)院的經(jīng)營負(fù)擔(dān),多數(shù)都需要從患者身上“收割”經(jīng)濟(jì)利益,形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良形象[13],以藥養(yǎng)醫(yī)此種機(jī)制營造了過度醫(yī)療的環(huán)境,導(dǎo)致院方追求金錢利益的目的性日益增強(qiáng),而公益責(zé)任缺失性越來越明顯,給公立醫(yī)院造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān),最終出現(xiàn)明顯的逐利趨勢。

1.2 造成過度醫(yī)療的患方因素

患方因素造成的過度醫(yī)療指的是因患方原因為主導(dǎo)而引發(fā)的過度醫(yī)療行為,主要包括以下兩個方面:

1.2.1 患方醫(yī)療信息資源缺乏 醫(yī)療市場有著其特殊性,醫(yī)務(wù)人員的地位是無法替代的,這也決定了患者所處的弱勢和被動地位?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員的信息不對稱也是過度治療存在的重要原因之一,因患者和醫(yī)務(wù)人員的信息不對稱導(dǎo)致的醫(yī)療數(shù)據(jù)和信息披露不足,進(jìn)一步造成了過度醫(yī)療的存在[14]。知情人只有在信息披露基礎(chǔ)上才能了解醫(yī)療信息并做出判斷,醫(yī)學(xué)是有著較強(qiáng)的專業(yè)性的學(xué)科,而對于很多患者而言,醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的匱乏,造成其無法從根本上完全理解醫(yī)生的專業(yè)建議及方案,在遇到疾病時盲目恐慌,同時也只能服從醫(yī)務(wù)人員安排[15]。

1.2.2 患方醫(yī)療觀念落后 過度醫(yī)療也會因患方的傳統(tǒng)倫理道德觀念而引發(fā),例如安慰性治療常見于疾病的終末期患者,或者是諸如因第三方行為導(dǎo)致的人身損害、交通事故等,這些患者的入院治療常常會因為報復(fù)心理而產(chǎn)生過度醫(yī)療,有些患者及其家屬要求使用價值較高的醫(yī)療產(chǎn)品、增加非必要檢查項目,目的都是為了報復(fù)肇事者或者基于想要獲得高額賠償?shù)男睦矶a(chǎn)生[16]。這些都是由于患方醫(yī)療觀念問題造成的過度醫(yī)療,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有時為了避免糾紛出現(xiàn)也是為了一定的收益角度考慮,在應(yīng)該更正患方錯誤醫(yī)療觀念的必要性時也選擇了默認(rèn)和放任的態(tài)度?；颊呒捌浼彝シ矫?會因為位置、病情嚴(yán)重程度和患者自身的個體分化等特點而產(chǎn)生很多醫(yī)療誤區(qū),例如:醫(yī)療檢查越多越好,醫(yī)療措施越復(fù)雜效果越好,進(jìn)口藥品比國產(chǎn)藥品效果好,基礎(chǔ)疾病也要專家門診就診等等,這些患方的醫(yī)療觀念誤區(qū)都導(dǎo)致了過度醫(yī)療行為的屢見不鮮[17]。

1.3 造成過度醫(yī)療的社會因素

社會因素造成的過度醫(yī)療指的是除醫(yī)方和患方以外引發(fā)的過度醫(yī)療行為。主要包括以下兩個方面:

1.3.1 現(xiàn)行法律制度不健全 目前,我國現(xiàn)行法律法規(guī)對于“診療規(guī)范”一詞都沒有進(jìn)行明確的界定。無論是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》對此都沒有明確,一直到法律位階最高的《侵權(quán)責(zé)任法》才正式使用了“診療規(guī)范”這一專業(yè)術(shù)語,《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第一款、第60條第一款以及第63條的規(guī)定,都將“診療規(guī)范”作為醫(yī)療損害責(zé)任適用的一個重要標(biāo)準(zhǔn),但是“診療規(guī)范”的范圍到底是怎樣的?不管是《侵權(quán)責(zé)任法》之后的2017年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》,還是最新版的《醫(yī)師法》,迄今為止,都沒有法律對此作出明確的界定[18]?！霸\療規(guī)范”做為認(rèn)定過度醫(yī)療的唯一標(biāo)準(zhǔn),既是醫(yī)生和患者維護(hù)自身合法權(quán)益的重要依據(jù),同時也是大多數(shù)醫(yī)療糾紛的裁判依據(jù)。在對最高法指導(dǎo)案例以及各省份上報國家衛(wèi)建委的典型案例中,以過度醫(yī)療為案由的類案并不在其中,國家衛(wèi)生健康主管部門在實際工作中,針對該案由,即便公民走行政復(fù)議申請程序,也大概率是作為信訪件處理。所以,因《侵權(quán)責(zé)任法》頒布后缺乏相關(guān)主管部門的權(quán)威解釋,造成了難以有效保障落實,使得該條文形同虛設(shè)的現(xiàn)狀。

1.3.2 現(xiàn)行醫(yī)保制度不健全 我國現(xiàn)行醫(yī)保制度中,大多施行按項目結(jié)算的付費方式,該付費方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員少有直接控制措施,較難約束醫(yī)方醫(yī)療行為。由于醫(yī)保制度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員規(guī)制不完善,造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)增加服務(wù)項目和服務(wù)數(shù)量、延長住院時間、引入高精尖診療儀器甚至基于與藥商合作關(guān)系進(jìn)行新藥臨床試驗,而推銷高價藥物等獲取更多費用償付,直接造成過度的醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)生。此外,醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)管理的缺失也是造成過度醫(yī)療產(chǎn)生的社會原因,以醫(yī)保機(jī)構(gòu)目前所處的社會地位出發(fā),并不能完全區(qū)分必要醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù),例如醫(yī)保的最低起付線并不是根據(jù)患者自身經(jīng)濟(jì)狀況而靈活設(shè)置的,在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的現(xiàn)在社會背景下,越來越多的患者及其家庭完全可以負(fù)擔(dān)起付線以下的醫(yī)療費用,而繼續(xù)延續(xù)最低起付線的一刀切設(shè)置,會讓患者極大地可能接受不必要的醫(yī)療服務(wù)而造成過度醫(yī)療[19]。

3 控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的對策

3.1 全面提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì),內(nèi)外協(xié)同進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

首先,在醫(yī)療硬件水平不斷縮小差異的背景下,越來越多的患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)將以醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度作為前提。所以,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度,一切以病人為先,尊重病人的醫(yī)療自主權(quán)、自主知情權(quán)、隱私權(quán)等?？剖摇⑨t(yī)院的綜合績效考核中,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)所占比重越來越大,醫(yī)德醫(yī)風(fēng)也被很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為聘任、晉升等評優(yōu)評先的關(guān)鍵條件,關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的考核亦可建立區(qū)域性的公開評分制度,讓醫(yī)護(hù)人員不斷監(jiān)察和改善自己,確保醫(yī)療工作更具透明度[20]。

此外,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)注重營造一個良好的道德文化氛圍,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期組織工作開展價值觀及職業(yè)道德講座,經(jīng)過主題教育教學(xué)活動讓醫(yī)務(wù)人員提高自身職業(yè)道德感[21]。積極開展醫(yī)德教育,按照醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)不斷加強(qiáng)自身素質(zhì)水平,按照醫(yī)德標(biāo)準(zhǔn)提高醫(yī)務(wù)人員的整體醫(yī)德水平。使醫(yī)務(wù)人員真正從思想上、行動上方面提高道德感,切實做好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)提升工作。

針對我國醫(yī)療行業(yè)設(shè)立規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn),借鑒國外對過度醫(yī)療的治理經(jīng)驗,將行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作為現(xiàn)行法律規(guī)定的補(bǔ)充完善,一方面可以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的工作規(guī)范,另一方面也能夠?qū)τ谶^度醫(yī)療事件的發(fā)生提供處理決斷依據(jù)[22]。筆者建議,應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)師協(xié)會機(jī)構(gòu),保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的自主運(yùn)行,樹立醫(yī)師全維度及公信度,吸引醫(yī)生可以更好地參與協(xié)會中。在保證公信度的前提下,協(xié)會應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員設(shè)立專門檔案,并適時面向全體社會公開,以此促使醫(yī)務(wù)人員實行自我監(jiān)督,從而進(jìn)一步避免過度醫(yī)療問題。

3.2 拓寬信息公開渠道,從患者利益出發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療行為透明度

在現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制環(huán)境下,很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其信息公開管理工作的不到位而侵犯了患者的知情同意權(quán),患者認(rèn)為的過度醫(yī)療行為也因此產(chǎn)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要進(jìn)一步公開醫(yī)療信息,包括價格較高的醫(yī)療檢查費用、明確藥品的合理使用及不良反應(yīng)等。只有公開醫(yī)療信息的重要性被醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視,患者的身體健康和生命安全被醫(yī)務(wù)人員所考慮,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員才會講完善醫(yī)療信息公開制度貫穿于工作中的各個環(huán)節(jié),從而更好的為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

其次,建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療事務(wù)咨詢辦公室,方便為患者服務(wù),為患者提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識和信息。醫(yī)療事務(wù)咨詢辦公室的主要工作任務(wù),首先就應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體工作人員關(guān)注患者的健康,其次辦公室工作人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)的回答患者的醫(yī)療事務(wù)相關(guān)問題,成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者溝通的重要橋梁,在以醫(yī)療事務(wù)辦公室為主導(dǎo)的公開信息下,患者可以在醫(yī)療事務(wù)辦公室的指導(dǎo)下根據(jù)醫(yī)生的建議作出決定,確保患者知情同意,防止過度醫(yī)療行為的產(chǎn)生。

此外,也應(yīng)進(jìn)一步公開、透明化過度醫(yī)療的鑒定程序的啟動、鑒定意見質(zhì)證及申請專家輔助人出庭等程序,這些程序需要耗費大量的人力、物力、財力,對于那些已經(jīng)因為急重癥和災(zāi)難性病傷等造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的患者來說,鑒定成為最后的“救命稻草”,鑒定程序的公開透明化是解決部分過度醫(yī)療案件的有效途徑之一。

3.3 推進(jìn)完善監(jiān)督制度,優(yōu)化治理方案

首先要優(yōu)化過度醫(yī)療的法制治理方案?，F(xiàn)行法律法規(guī)對于過度醫(yī)療的定義過于簡單,應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的舉證責(zé)任,醫(yī)療糾紛中舉證責(zé)任倒置的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)靈活化,醫(yī)務(wù)人員的防御性醫(yī)療的動機(jī)才能從根本上減少。

其次可以進(jìn)一步推行分級診治機(jī)制。為了能夠避免患者小病多治對醫(yī)療信息資源管理造成浪費而產(chǎn)生過度醫(yī)療的問題,所以需要均衡配置醫(yī)療服務(wù)資源,可對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格控制。

再次建立醫(yī)療監(jiān)督機(jī)構(gòu)。可以對醫(yī)療費用進(jìn)行實時監(jiān)控,并建立一定的監(jiān)督機(jī)制。一旦有高額的醫(yī)藥費用產(chǎn)生的時候,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將由專門的醫(yī)療管理費用監(jiān)督工作機(jī)構(gòu)對醫(yī)療成本費用的合理性進(jìn)行風(fēng)險評估,對于一些不合理的醫(yī)療費用采用說明及公示制度,并借助信息網(wǎng)絡(luò)等新媒體技術(shù)平臺,實施院內(nèi)監(jiān)督和群眾監(jiān)督雙管齊下的方式[23]。

最后嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療報銷制度。醫(yī)療保險是社會發(fā)展中的社會保障相關(guān)產(chǎn)物,因此應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保機(jī)制,縮減患者的醫(yī)療支出費用,但是由于醫(yī)療費用支付存在比較遲鈍滯后的現(xiàn)象,很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了留住患者,不計成本對患者進(jìn)行治療,這就更易引發(fā)過度醫(yī)療。所以全民道德素養(yǎng)和健康素養(yǎng)的提升,樹立正確生死觀,避免浪費醫(yī)療資源,能夠讓其他患者享有治療權(quán)利,避免延誤病情。醫(yī)療報銷結(jié)算過程中嚴(yán)格審核,審核人員應(yīng)具備一定醫(yī)學(xué)、藥學(xué) 等專業(yè)知識,對于不合理的檢查行為、用藥行為等有辨別能力,異常醫(yī)保費用盡早發(fā)現(xiàn)盡早糾正,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險報銷制度,從醫(yī)療保險審核角度避免過度醫(yī)療的發(fā)生。

4 結(jié)論

新的《醫(yī)師法》已開始頒布實施,其中關(guān)于如何控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療的闡述還不夠全面,迄今為止,“過度醫(yī)療”的概念并未統(tǒng)一,我們可以從“適度醫(yī)療”角度考慮其內(nèi)涵和外延。過度醫(yī)療的產(chǎn)生的原因包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員、患方、社會等多方面因素,筆者也建議主要從全面提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、拓寬信息公開渠道、推進(jìn)完善監(jiān)督制度等幾個方面入手,切實從根本上控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療問題的出現(xiàn)。

利益沖突無