張興濤,張伶燕,張福利

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040; 2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550001; 3.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng) 550025

經(jīng)脈、絡(luò)脈、臟腑在生理病理方面關(guān)聯(lián)密切。經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證皆始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證在臨床上相互為用,是對(duì)臟腑辨證的補(bǔ)充、輔助。奇經(jīng)八脈的分布不如十二經(jīng)脈那樣有規(guī)則,同臟腑亦無(wú)直接的相互絡(luò)屬,相互之間也無(wú)表里關(guān)系。

高血壓是全球負(fù)擔(dān)最重的疾病[1],研究顯示,約有30%的人群死于心腦血管疾病,大多由高血壓直接引發(fā)[2]。2017年,死于高收縮壓的就有254萬(wàn)人,其中95.7%死于心血管病[3],高血壓已成為心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。因此,高血壓病的防治亟待提高。

高血壓病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇。臨床實(shí)踐中,亦有患者僅以動(dòng)脈血壓升高,而無(wú)明顯“頭暈”“頭痛”等癥狀?！兜赖陆?jīng)》曰:“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng),沖氣以為和”,說(shuō)明陰陽(yáng)相互沖突交和而處于和諧狀態(tài),人體就不易患病。筆者以沖脈為切入點(diǎn),探討氣機(jī)升降與高血壓病的相關(guān)性。

1 沖脈

1.1 沖脈為血?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰:“夫脈者,血之府也”,《靈樞·決氣》曰:“壅遏營(yíng)氣,令無(wú)所避,是為脈”。脈是血?dú)獾耐ǖ?而“沖”字原本寫(xiě)作“衝”,有“動(dòng)”和“要道”雙重含義[4]。《靈樞·海論》曰:“人有髓海,有血海,有氣海,有水谷之?！薄拔刚邽樗戎！瓫_脈者為十二經(jīng)之海……膻中者為氣之?！X為髓之海……”此雖未明確說(shuō)明沖脈為血海,但從前后文對(duì)照看,沖脈當(dāng)為血海?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·沖脈》曰:“齊下腎間動(dòng)氣,人之生命,是十二經(jīng)之根本,此沖脈血海是五臟六腑、十二經(jīng)脈之?！?。故可知,沖脈為血海。

1.2 沖脈動(dòng)而不休臨床診脈,皆在動(dòng)而不休之脈。《靈樞·動(dòng)輸》曰:“足少陰何因而動(dòng)……沖脈者,十二經(jīng)之海也,與少陰之大絡(luò)起于腎下,出于氣街,循陰股內(nèi)廉,邪入腘中,循脛骨內(nèi)廉,并少陰之經(jīng),下入內(nèi)踝之后,入足下;其別者,邪入踝,出屬跗上,入大指之間,注諸絡(luò),以溫足脛,此脈之常動(dòng)者也?！贝藯l經(jīng)文說(shuō)明沖脈動(dòng)而不止,將血?dú)鈴哪I下一直運(yùn)行到足趾,起到溫養(yǎng)下肢的作用。

2 沖脈為病

沖脈為奇經(jīng)八脈之一,其氣上沖為病甚多。腎虛之人,沖氣多不收斂、時(shí)有上沖。沖脈又隸屬陽(yáng)明胃,因沖氣上逆,陽(yáng)明胃腑之氣失其和降,或轉(zhuǎn)而上逆,阻隔食飲,不能正常運(yùn)化,多生痰濕,則生腹?jié)M里急,甚則頭暈?zāi)垦?。正如《素?wèn)·骨空論》所云:“沖脈為病,逆氣里急”。

3 從沖氣上逆論高血壓病

3.1 氣機(jī)-脈-血壓《素問(wèn)·舉痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休”,說(shuō)明血液在血脈中不停地循環(huán)和運(yùn)行,以滿足各臟腑、組織、器官的營(yíng)養(yǎng)需求及代謝物的排泄。

氣的運(yùn)動(dòng),稱為氣機(jī),其基本形式為升降出入。氣通過(guò)氣機(jī)對(duì)血脈發(fā)揮作用。氣又分為宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣、元?dú)?。宗氣貫心脈以行氣血,營(yíng)氣具有營(yíng)養(yǎng)且能化生血液,衛(wèi)氣有溫養(yǎng)、防御作用,元?dú)庥心軌驕仂阃苿?dòng)各臟腑組織的生理功能。血液的生成有賴于氣的推動(dòng)和氣化作用,血液的運(yùn)行也離不開(kāi)氣的溫煦作用,血為氣的生成和活動(dòng)提供營(yíng)養(yǎng)并能載氣運(yùn)行。氣統(tǒng)攝血液,并能調(diào)控血對(duì)脈產(chǎn)生的壓力。

脈為血之府,血壓是脈內(nèi)的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力,常為體循環(huán)動(dòng)脈血壓[5],臨床檢測(cè)最常見(jiàn)部位為肱動(dòng)脈。沖脈是為人體之十二經(jīng)之海、經(jīng)絡(luò)之海、血海,主要運(yùn)行血?dú)夤嘧⒂诮?jīng)脈、絡(luò)脈而溫養(yǎng)五臟六腑、全身肌膚腠理。凡五臟六腑、十二經(jīng)脈發(fā)病,皆可通過(guò)血脈來(lái)影響沖脈,致使沖脈脈氣沖逆,從而引起動(dòng)脈沖脹、血壓升高。

3.2 臟腑氣機(jī)-沖氣上逆《難經(jīng)·八難》曰:“諸十二經(jīng)脈者,皆系于生氣之原。所謂生氣之原者,謂十二經(jīng)之根本也,謂腎間動(dòng)氣也”?！峨y經(jīng)疏證·八難》曰:“夫腎間,則沖脈所出之地”。此說(shuō)明沖脈主腎間動(dòng)氣,為生氣之本原,沖脈動(dòng)而不止,推動(dòng)血液在脈中循環(huán)流動(dòng)。

《素問(wèn)·平人絕谷論》曰:“人一呼脈再動(dòng),一吸脈亦再動(dòng),呼吸定息脈五動(dòng)”,《靈樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”,《靈樞·五味》曰:“谷入于胃……積于胸中,名曰氣海,出于肺,循喉咽,故呼則出,吸則入”,《難經(jīng)·二十八難》曰:“沖脈者,起于氣沖,并足陽(yáng)明之經(jīng),夾臍上行,至胸中而散也”。一呼一吸,構(gòu)成了節(jié)律性的呼吸,產(chǎn)生了節(jié)律性的脈搏,脈搏鼓動(dòng)著血液的運(yùn)行,這不僅需要肺的呼吸和心主血脈,同樣需要宗氣的幫助。宗氣生成于陽(yáng)明胃之谷氣,聚于胸中,上走息道,下注氣街,為推動(dòng)一身脈氣之本原。然而,沖脈為生氣之原,宗氣的生成亦需沖脈之原氣。

《靈樞·逆順?lè)适荨吩?“夫沖脈者,五臟六腑之海也,五臟六腑皆稟焉。其上者,出于頏顙,滲諸陽(yáng),灌諸精;其下者,注少陰之大絡(luò),出于氣街,循陰股內(nèi)廉,入腘中,伏行骭骨內(nèi),下至內(nèi)踝之后屬而別;其下者,并于少陰之經(jīng),滲三陰;其前者,伏行出跗屬,下循跗,入大指間,滲諸絡(luò)而溫肌肉”。沖脈的血?dú)?是從腹下行于足的,還可以運(yùn)行于頭頸、上肢,能夠滲灌三陰三陽(yáng)、五臟六腑,溫養(yǎng)諸絡(luò)、肌肉、腠理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·沖脈》曰:“欲知沖脈下行常動(dòng)非少陰者……少陰逆而上行,沖脈順而下行”。沖脈是從腹走足、順行脈的主干,而且十二經(jīng)脈、五臟六腑皆稟受于其血?dú)狻！鹅`樞·逆順?lè)适荨犯鶕?jù)脈之血?dú)獠煌牧髯⒎较?把脈分為逆行脈和順行脈。即血?dú)鈴乃闹飨蚺K腑的血脈稱為逆行脈;反之,血?dú)鈴呐K腑流向四肢的血脈稱為順行脈,逆行順行兩種脈恰好能構(gòu)成血液循環(huán)系統(tǒng)。心臟位居胸中,為陽(yáng)中之太陽(yáng),是全身血和脈的統(tǒng)帥,因此,心臟為全身血液循環(huán)系統(tǒng)的中心。順行脈可隨著心臟的收縮和舒張而搏動(dòng)不止,而沖脈是順行脈的主干[4]。

胃降濁助脾之運(yùn)化,脾升清以助胃受納腐熟水谷。胃者,水谷氣血之海也,其所生之營(yíng)氣、衛(wèi)氣、宗氣,上注肺以司呼吸、營(yíng)經(jīng)脈,其所生之津液下注腎。沖脈與少陰之大絡(luò),皆起于腎,少陰之絡(luò)不通,則流溢于腎之精,從沖脈行于氣街,還循十二經(jīng)脈。

十二經(jīng)脈,皆足陽(yáng)明胃腑所生,飲食入胃,脾為胃行其津液。脾胃升降失調(diào),則清陽(yáng)不升,濁陰不降,清濁相干[6],陰陽(yáng)不相順接,沖脈上逆。平素多怒之人,肝膽之氣橫逆,更助沖氣上逆,脈氣逆上,動(dòng)脈壓升高。

3.3 沖氣上逆-高血壓沖脈為十二經(jīng)之海,是血脈系統(tǒng)中的主要管道,對(duì)血?dú)庋衅鹬钪匾淖饔谩４缈诿}屬于手太陰肺經(jīng),其氣血亦稟受于沖脈,由于沖脈之血?dú)饽嫔?寸口脈常因血?dú)鉀_脹而表現(xiàn)為浮弦大。脈浮,指浮取明顯;脈大,指脈體應(yīng)指飽滿、宏大;脈弦,按之艱澀、往來(lái)不流利。研究發(fā)現(xiàn),弦脈在臨床上診斷高血壓病的準(zhǔn)確率高達(dá)95.4%[7]。

臟腑氣機(jī)失常易致血液循行異常,從而導(dǎo)致血壓異常。五臟六腑的氣虛、氣逆、氣滯皆能影響沖脈氣機(jī),進(jìn)而引起沖氣上逆。

氣虛,常由元?dú)鈸p傷,或宗氣、衛(wèi)氣、營(yíng)氣生成不足或消耗太過(guò)而引起的。一方面氣不能統(tǒng)攝血液,致使血液對(duì)脈管的壓力升高;另一方面致使氣化無(wú)力,生濕化痰蘊(yùn)熱,生成斑塊,損傷脈管,脈管壁硬化、彈性降低,導(dǎo)致血壓升高。臨床表現(xiàn)常有氣短懶言、乏力、舌淡,寸脈弱關(guān)尺弦。

氣的升發(fā)太過(guò)或者應(yīng)降反升,則引起氣逆,常見(jiàn)的有肝膽之氣升發(fā)太過(guò)或胃氣上逆。氣逆使血液循行逆上,脈管充盈過(guò)度、彈性逐漸降低,血液對(duì)脈管壓力增大,進(jìn)而血壓升高。此常由情志不暢引起,如多怒、煩躁等,患者常有頭暈頭脹、易怒、噯氣、胃脘脹滿、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等臨床表現(xiàn)。

氣的運(yùn)行不暢,稱為氣滯,多由情志抑郁、痰濕、食積、瘀血等所致。氣滯易致血液運(yùn)行失暢,進(jìn)而影響各臟腑的生理功能,促進(jìn)痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物的生成,形成斑塊,損傷血脈,脈管彈性降低、血壓升高。同時(shí),氣滯亦會(huì)加重情志抑郁,形成惡性循環(huán)。臨床常表現(xiàn)為心情郁悶、善嘆息、脹滿竄痛、口苦、脈浮弦有力,病情與情緒變化密切相關(guān)[5]。

4 臨床用藥

雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在控制血壓方面取得了不小的進(jìn)步,但是高血壓病患者人數(shù)仍在逐年增多。據(jù)預(yù)測(cè),到2025年,全球高血壓病患者將高達(dá)15.6億人,其中我國(guó)將有近3億患者[8]。高血壓病的治療不僅需要控制血壓,還需解決許多相關(guān)問(wèn)題,如降低靶器官損害、調(diào)治血壓難控因素、改善生存質(zhì)量、提高遠(yuǎn)期生存率、減少降壓西藥不良反應(yīng)、減輕血壓變異性等。這些問(wèn)題亟待解決,亦是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)所在。筆者認(rèn)為,對(duì)高血壓患者的診治宜從沖氣上逆著手,兼辨臟腑氣機(jī),如氣的盛虛、氣機(jī)異常皆可致沖氣上逆。

《景岳全書(shū)》曰:“王不留行……沖任血海藥?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“紫石英……能引諸藥直達(dá)于沖中而溫暖之?！薄侗静莘暝吩?“當(dāng)歸氣味俱厚,可升可降……好古治沖脈為病,逆氣里急”“川芎辛溫,上入肝經(jīng),行沖脈,血中理氣藥也”“巴戟天嚴(yán)冬不凋,腎經(jīng)血分及沖脈藥也”“白術(shù)甘溫味厚,陽(yáng)中之陰,可升可降……散腰臍間血及沖脈為病,逆氣里急之功?！薄侗静菔枳C》曰:“沖脈上行,主血以時(shí)下,當(dāng)歸之氣升體降似之,故治逆氣里急?！薄侗静輦湟吩?“白芍……入血海?！蓖醪涣粜小⒆鲜?、當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、巴戟天、白芍皆能引諸藥入沖脈。

《脾胃論》曰:“腹中氣上逆者,是沖脈逆也,加黃柏……黃連……以泄之。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“龍骨、牡蠣能鎮(zhèn)斂沖氣……引逆上之火、泛濫之水下歸其宅……夫火逆上、水泛濫,其中原有沖氣上沖也”“蓋氣上逆者乃沖氣之上沖,用赭石以鎮(zhèn)之,芡實(shí)以斂之,沖氣自安其宅也”“桂枝味辛微甘,降逆氣(如沖氣肝氣上沖之類)”“桂枝能升元?dú)?又能降逆氣”“牛膝味甘微酸……而善引氣血下注……并能引其浮越之火下行。”《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“桂枝,味辛溫,主上氣咳逆,結(jié)氣……吐吸……補(bǔ)益中氣?！薄侗窘?jīng)疏證》曰:“用葛根則胃陽(yáng)振,而能遏其沖,脾陰順而不助其熱……沖逆自定”“麥門(mén)冬……潤(rùn)澤心肺,以通脈道,以下逆氣”“茯苓之用,能于陰中吸陽(yáng)以歸陰,又能于陽(yáng)中引陰以歸陽(yáng)……沖氣盡水氣之所為耶!則不可為不用茯苓者解矣?！薄侗静莘暝吩?“甘草氣薄味厚,升降陰陽(yáng)……能和沖脈之逆”。黃柏、黃連泄沖脈之逆,龍骨、牡蠣鎮(zhèn)斂沖氣,代赭石鎮(zhèn)沖,芡實(shí)斂沖,桂枝平?jīng)_降逆,牛膝引逆上之氣血下行,葛根振胃陽(yáng)以遏沖逆,麥冬潤(rùn)心肺、下逆氣,茯苓祛濕以安沖,甘草能和沖脈之逆。

依據(jù)沖逆的病因,靈活運(yùn)用上述藥物,并辨其兼證,酌加補(bǔ)氣藥如黃芪、人參、益智仁、桑寄生[9];活血藥如丹參、桃仁、地鱉蟲(chóng);清肝膽郁火藥如柴胡、郁金、黃芩;降胃逆藥如竹茹、枳殼、半夏;祛水飲濕痰藥如澤瀉、地龍;消食藥如山楂、萊菔子、麥芽。高血壓病患者常兼有高血脂、高血糖,這些藥物大多能降脂降糖,宜靈活選用。

5 驗(yàn)案舉隅

患者,男,68歲,2020年12月23日因頭暈加重1周來(lái)診?；颊咂剿丶痹暌着?1周前因生氣而出現(xiàn)頭暈頭脹,時(shí)或頭痛?？滔掳Y:頭暈,頭痛,心悸,面紅目赤,納可,失眠、多夢(mèng),大便稀,小便不利,舌紅苔黃膩,脈弦滑。西醫(yī)檢查示:不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,輕度腦萎縮。兩臂血壓皆為:190/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa,下同)。中醫(yī)辨證屬于肝旺、濕阻、氣虛之沖氣上逆證。治法宜斂沖降逆、兼以清肝化濕補(bǔ)氣。擬方:龍骨、白芍各30 g,桂枝 5 g,茵陳、茯神、白術(shù)各20 g,郁金、黃芩、菊花、牛膝、半夏、益智仁、砂仁、甘草各10 g,桑寄生、當(dāng)歸、牡丹皮各15 g,麥冬25 g,生姜7.5 g,水煎服,日1劑。服藥14劑后,兩臂血壓為左:144/66 mm Hg、右:150/70 mm Hg,頭暈頭痛明顯緩解。原方加減,前后治療共10次,兩臂血壓:130/80 mm Hg,諸癥消除。隨訪半年,患者無(wú)明顯不適。

按:患者平素急躁易怒,加之生氣誘發(fā)頭暈,時(shí)或頭痛,面紅目赤,血壓升高。怒則氣上,此皆由怒而激發(fā)沖氣上逆。方中龍骨、桂枝、牛膝斂沖、平?jīng)_降逆、引血下行,當(dāng)歸、生白術(shù)、生白芍引諸藥歸入沖脈,麥冬潤(rùn)澤心肺、以下逆氣,郁金、黃芩、菊花、牡丹皮清肝火,茵陳、茯神、制半夏、砂仁祛濕化濁,益智仁、桑寄生補(bǔ)益中下兩焦氣虛[9],生姜調(diào)肺理脾以疏肝,甘草調(diào)和諸藥、和沖脈之逆,則沖氣得順,氣機(jī)條暢、氣血調(diào)和,血壓平穩(wěn),諸癥得解。

6 總結(jié)

綜上,沖脈為血海,且動(dòng)而不止,為順行脈的主干。人體血壓與氣機(jī)關(guān)系最為密切,氣機(jī)失常是高血壓病的根本病因,氣虛、氣逆、氣滯皆可導(dǎo)致沖氣上逆,進(jìn)而引起脈壓升高。因此,防治高血壓病,宜收斂沖氣、鎮(zhèn)攝沖氣、平?jīng)_降逆、補(bǔ)沖、泄沖逆,佐以補(bǔ)氣、降胃、疏肝、平肝、清肝、益腎、健脾、祛濕化濁等法,調(diào)暢五臟六腑、十二經(jīng)脈之氣機(jī),則人體氣血得通,升降調(diào)和,其病則愈。