王 漢，鄧厚波，指導(dǎo)：劉鐵軍，冷 炎△

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站，北京 100700）

劉鐵軍，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、博士生導(dǎo)師，吉林省名中醫(yī)，第四批、第五批、第六批、第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作40 余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)運(yùn)用大承氣湯治療急癥。關(guān)于“承氣”的含義，《素問·六微旨大論》說：“亢則害，承乃制”，承氣之名，似本于此。大承氣湯是治療陽明腑實(shí)證之主方，其適應(yīng)證一般習(xí)慣稱之為大承氣湯證，包括大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出或下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊或熱厥、痙病、發(fā)狂諸證。清代醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中說：“諸積熱結(jié)于里而成痞滿燥實(shí)者，均以大承氣湯下之也。”將本方的證候特點(diǎn)歸納為“痞、滿、燥、實(shí)”四字。大承氣湯因其藥力峻猛，力專效宏，常立起沉疴，作用顯著，因此被廣泛的運(yùn)用于急危重癥的治療，并收到滿意療效，然而臨床證象變化多端，典型者甚少，不典型居多，如果欲求癥象典型而方敢使用者，則不惟有束繭自縛之嫌，且與大量臨床實(shí)踐之經(jīng)驗(yàn)相悖。本文將從《傷寒論》原文出發(fā)，深刻體會(huì)“急下之”為其使用標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合劉鐵軍教授多年來運(yùn)用大承氣湯治療急癥驗(yàn)案，特附按語予以公之，以期對(duì)急癥臨床治療有所裨益。

1 中風(fēng)（中臟腑）案

患者某，男，41 歲，2017 年5 月7 日初診?；颊咂剿厣眢w壯碩，BP140/90mmHg。于2017 年5 月3日在田間勞作期間，突然頭痛如裂伴嘔吐，急送本院診治。入院時(shí)BP220/180mmHg，查頭CT提示：顱內(nèi)約有20ml出血。隨即住院，準(zhǔn)備行開顱手術(shù)。但患者血壓太高，不能馬上行手術(shù)，需待到血壓下降到適應(yīng)范圍方可，只能在病房對(duì)癥治療。住院3d，見患者血壓始終不降，家屬遂請(qǐng)中醫(yī)診治。刻下癥：患者極度消瘦，倦怠，昏睡時(shí)似失神，但睜開眼睛望診卻不失神，問答只是輕輕搖頭，嗅到飯味嘔吐加重，大便已5d未行，每到夜間煩躁加重，夜間收縮壓最高時(shí)達(dá)230～240mmHg，舌質(zhì)鮮紅，苔黃厚粗糙，舌中有一條寬約1cm 無苔條帶，脈浮大，沉取不空，似微有力。西醫(yī)診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血；中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中臟腑）；辨證為熱結(jié)陽明，燥熱上攻，精血虧虛，治以急下存陰，滋補(bǔ)肝腎。予大承氣湯加熟地、麥冬、丹參；大黃7g，芒硝7g，厚樸8g，枳實(shí)7g，熟地50g，麥冬25g，丹參15g，急煎1 劑，煎取200ml，每次20ml多次頻服。

二診（2017 年5 月8 日）：家屬述患者自服藥后，逐漸安靜，已能入睡，服藥后5h能進(jìn)稀粥1小盅，BP降至200/160mmHg，服藥后8h 行大便1 次，糞質(zhì)正常。上方去芒硝、厚樸加生地15g，2劑。

三診（2017 年5 月11 日）：家屬述患者5 月9 日輸液時(shí)頭痛，停用靜點(diǎn)藥，遂專服中藥湯劑觀察。今日復(fù)查頭CT 提示：血腫完全吸收；BP 降至130/90mmHg，囑其繼進(jìn)上方10 劑。隨訪患者至今安好。

按：患者陽氣素盛，身體壯碩，田間勞作多汗，助長(zhǎng)其陽亢，正值北方春季，天干風(fēng)大，易于化燥，復(fù)加燥熱之邪，直入陽明而發(fā)為本病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分^：“陽氣者，煩勞則張”。本案中風(fēng)是本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛是其本，陽明結(jié)熱為其標(biāo)。肝腎精血不足，津液、精血同生互化，陰血不足而虛火內(nèi)生，煎灼津液，“燥”從內(nèi)生；木失濡養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，內(nèi)外合邪，陽明“燥熱”與厥陰“肝風(fēng)”合而為病，上沖于腦，終至絡(luò)破血溢，形成了中風(fēng)中臟腑之閉證。此與《金匱要略》“厥陽獨(dú)行”病機(jī)相似。治法應(yīng)“急下存陰，瀉熱通腑”降其陽明氣火與“厥陰不治，取之陽明”之法吻合。意在清瀉陽明同時(shí)，隨著“氣火”下降，厥陰之風(fēng)亦因此而平熄。與曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》所論相互應(yīng)：“頭滿頭劇痛，病所在腦也，一下而愈，病源在腸也，合而言之，所謂上病下取，治求其本也。”待病情穩(wěn)定后，視病情之虛實(shí)，可酌情選用培補(bǔ)肝腎，或養(yǎng)血熄風(fēng)或活血通絡(luò)之品。

該患者就診時(shí)已發(fā)病5d，頭痛嘔吐如前，大便始終未行，煩躁不安，夜間血壓高于白日，諸證夜間加重，這正是陽明主氣旺于申酉的反應(yīng)，與“陽明潮熱”病機(jī)相類似。陽明經(jīng)別上通于心，患者煩躁，為陽明實(shí)熱循經(jīng)上擾心神所致。見患者昏睡時(shí)似失神，疲憊，脈浮大，苔厚抽芯，顯與陽明病脈“遲”“沉緊”“舌紅苔黃”有悖，是實(shí)證中露出虛象。原因是壯火不斷地灼傷陽明（津）而肝腎之精也被耗傷。葉天士有言：“邪熱不燥胃津，必耗腎液。”此病案邪入少陰三四，入陽明之六七，證屬虛實(shí)夾雜。從標(biāo)實(shí)上看，陽明腑實(shí)證猶存，大承氣湯適應(yīng)癥備俱。從虛證來看，肝腎虧虛，陰血已傷，治療上應(yīng)選用地黃飲子之君藥熟地滋養(yǎng)陰血以輔之，意在培補(bǔ)填精，補(bǔ)血養(yǎng)陰，故而合方治之。如根據(jù)患者頭痛，嘔吐，煩躁，不大便癥狀誤為單純腑實(shí)證而峻下之，必如仲景所言：“額上生汗，手足逆冷”的脫證發(fā)生?；颊叽藭r(shí)胃氣已傷，不耐重劑，攻下宜慎，其劑量、服法均應(yīng)認(rèn)真考慮，做到萬無一失。

具體組方，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、虛實(shí)程度及胃氣的承受度調(diào)整大承氣湯與地黃的比例，此案為3:7。仲景告誡“下利，止后服”，此劑頻服也有照顧胃氣之意，此方不必服完，如有下利可停服。方中大黃入血，寒瀉胃外油膜中藏?zé)嶂凑邽橹鱗1]；芒硝潤(rùn)燥瀉熱使之下出；腸內(nèi)油膜與肝相連，肝氣下達(dá)疏泄油膜滯氣，用枳、樸者是使之速降也；加熟地者，意在培補(bǔ)，滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)以傷之血液；麥冬補(bǔ)肺陰，肺金生腎水，腎陰得以資助，陰血充足，陽得以潛也，使虛風(fēng)得熄；丹參涼血活血化瘀。二診患者大便通，急去芒硝，恐傷其殘陰；去厚樸，恐再傷及不全之氣；生地黃繼以養(yǎng)陰熄風(fēng)，亦有治“中傷血痹”之功，大黃、枳實(shí)以祛其余邪，并助胃以通降。

2 肛癰案

患者某，女，40歲，2015年2月17日初診?；颊咦允龈亻T右側(cè)有條索樣腫塊并向內(nèi)延伸，有墜脹感，有壓痛，表皮色澤無改變，大便已5d未行。遂前往某醫(yī)院就診，查血常規(guī)提示：白細(xì)胞升高（具體不詳）。直腸鏡檢查：距肛門4cm 處有條索樣腫塊，并有向內(nèi)潰爛形成肛瘺可能。給予抗炎治療，未見療效。刻下癥：患處皮膚色澤無改變，腫塊觸之無根，有熱感，并向里延伸，壓痛陽性，夜不能寐，心煩，舌質(zhì)紅，苔略黃，脈沉數(shù)有力。西醫(yī)診斷：肛周圍膿腫；中醫(yī)診斷：肛癰；辨證為熱結(jié)陽明，腑氣不通，氣血壅滯，治以瀉熱通腑，活血化瘀，消癰散結(jié)。予大承氣湯加桃仁；大黃6g，枳實(shí)8g，厚樸8g，芒硝9g，桃仁8g，上方1 劑，分次24h 內(nèi)服完，下利后減半服。囑其禁食24h，盆浴，禁止擠壓患處，臥床休息。

二診（2015年2月18日）：服藥4h后自覺腹內(nèi)有氣體流動(dòng)感，服藥后8h 排便1 次，患處疼痛逐漸減輕，腫塊減小，但仍有硬結(jié)，此是病根未去，繼服1劑。

三診（2015 年2 月19 日）：患處雖硬，但腫塊消失，改清熱解毒方藥善后。

按：肛周圍膿腫，中醫(yī)稱之為肛癰。其病機(jī)《醫(yī)宗金鑒》概括為：“癰疽原是火毒精，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝?！笔沁^食肥甘厚味，釀成濕熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，凝滯氣血而成。因肛周組織為直腸的延續(xù)，辨治從陽明。王和安說：“胃氣素實(shí)，或更有宿食，燥屎阻滯胃腸，則郁熱不能下泄，必旁瀉于肌……?！备匕b屬外科腫瘍之類，中醫(yī)在瘡瘍初起、成膿及潰后，其治則分別以“消”“托”“補(bǔ)”為法。所謂消法，是用藥物使初起的腫瘍得以消散?；颊甙Y狀以煩躁，汗出，下墜感，舌紅苔黃，脈沉有力為主，陽明腑實(shí)證較為突出，且發(fā)病剛3 日，皮膚色澤未改變，條索樣腫塊根深，且硬，考慮到尚未成膿，或剛開始釀膿，此時(shí)如能正確運(yùn)用通里法，即《薛己醫(yī)案》所說：“其邪在內(nèi)，法當(dāng)疏其內(nèi)”。仿曹穎甫的大承氣湯加桃仁[2]，通腑瀉熱，蕩滌宿滯，活血化瘀，可使癰消失于無形，免去潰破手術(shù)之苦。如果有少許膿液仍可用此法而使其“內(nèi)疏”，囑其禁食，盆浴，休息均為此而設(shè)。方中大黃入血，芒硝入氣，瀉熱潤(rùn)燥通腑，枳、樸行氣破結(jié)使其速也，加桃仁活血化瘀，潤(rùn)腸通便，一劑腫脹消，大便通，煩躁、汗出均減，脈象緩和，但患處仍有硬結(jié)，是病根未去，再進(jìn)一劑。腫塊消，清熱解毒善其后。

3 吐血案

患者某，男，42 歲，2013 年4 月8 日初診。患者平素酗酒，身體壯實(shí)，既往胃潰瘍病史5 年，常有胃痛，口服“西咪替丁片”后減輕，偶有牙齦出血。自述因昨夜暴飲暴食，于今晨9時(shí)許突然胃痛，服上藥后未緩解，伴有惡心嘔吐，先是吐出一些血水挾少量血塊并摻雜一些食物殘?jiān)S后又吐出大量血塊，繼則吐出鮮血?？滔掳Y：患者時(shí)時(shí)欲吐，胃脘部按之有抵抗感，腹微滿，前額見有少許汗出，口有穢臭氣，大便5d 未行。由于嘔吐血水摻雜，望舌苔只隱約可見黃色，質(zhì)紅，脈滑數(shù)有力。西醫(yī)診斷：上消化道出血；中醫(yī)診斷：吐血；辨證為陽明腑實(shí)，熱載血逆，治以急下存陰，通腑瀉熱。予大承氣湯原方；大黃10g，枳實(shí)10g，厚樸12g，芒硝6g。病勢(shì)急，急煎1 劑，服20ml，隔1h 再服。30min 后惡心嘔吐緩解，1h 后病人平穩(wěn)，脈象開始緩和。囑其禁食，口服烏貝散，西藥抑酸補(bǔ)液對(duì)癥治療。

按：患者陽氣素盛，嗜酒無度，暴飲暴食，致宿食化熱化燥傷陰，證屬正陽陽明。陽明氣火上逆，火載血上，故吐血暴急，色鮮有塊；胃脘部硬，腹微滿，乃陽明燥熱與宿食膠結(jié)不解也，氣機(jī)阻滯，故大便難；脈沉滑數(shù)有力，舌紅苔黃均為熱結(jié)陽明之象，服大承氣湯急下腑實(shí)，陰液自生，使氣降則火降，火降血止矣。方中大黃一味，苦寒降瀉，如《血證論》所言：“既是氣藥，即是血藥”，全方苦寒通腑瀉下，火勢(shì)頓挫，血寧歸經(jīng)而收奇效。

4 疔瘡走黃案

患者某，女，35歲，2007年10月5日初診?；颊?d 前上口唇生一紅色小疹，口唇麻木，作痛，微癢，誤認(rèn)為“粉刺”而擠壓，隔日口唇紅腫，痛癢加劇，故前來就診?？滔掳Y：患者口唇腫脹外翻，瘡頭紫黑、腫漫及顴頰焮紅拒按，氣促，煩躁不安，自覺“心難受”厲害，頻頻欲吐，體溫38.7 ℃，背部發(fā)冷，偶有振振冷汗，小便黃，大便已3d 未行，舌紅，苔黃，脈沉實(shí)。查體：肺部未聞及異常呼吸音，神志清，皮膚粘膜未見出血點(diǎn)。中醫(yī)診斷：疔瘡走黃；辨證為陽明腑實(shí)證，治以通腑瀉熱；予大承氣湯原方；生大黃（后下）15g，芒硝10g，枳實(shí)8g，厚樸8g。病勢(shì)急，急煎取200ml，口服100ml，大便通后減半。

二診（2007 年10 月6 日）：服藥半小時(shí)后嘔吐停止，患者逐漸安靜，大便已解，瘡腫漸消，心已不覺“難受”，大黃減至4g，加生地15g，連翹15g，黃連8g，再進(jìn)1劑，外用“金黃散”收功。

按：疔瘡走黃是疔瘡火毒熾盛，早期失治，毒勢(shì)未能及時(shí)控制，走黃入營(yíng)，內(nèi)攻臟腑而引起的一種全身性危急疾病[3]。《外科正宗》言：“凡見是瘡，便加艾灸，殊不知頭乃諸陽之首……再加艾灸，火益其勢(shì)，逼毒內(nèi)功，反為倒陷走黃之證作矣。”走黃即毒氣走散?！端貑枴の宄Ｕ笳摗费裕骸昂怪畡t瘡已。”是指疔瘡初起伴畏寒，發(fā)熱，頭痛等太陽表證，可用解表的方法使停留在肌膚上的毒邪隨汗而散，然疔瘡經(jīng)過擠壓，邪毒迅速入里，從其臨床表現(xiàn)看，其神清，皮膚粘膜未見出血點(diǎn)，舌質(zhì)亦不紅絳，是未傳入手少陰與手厥陰，呼吸雖急促，但肺無異常呼吸音，未傳至手太陰肺也。而嘔吐，煩躁，心難受，便干，舌紅苔黃，脈沉實(shí)是“胃家實(shí)”表現(xiàn)。足陽明胃脈與心相通，陽明熱結(jié)上犯于心，故心煩，胃氣上逆則嘔吐。《傷寒論》218 條：“傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里……”其脈沉實(shí)是陽明氣血壅實(shí)于里，其喘滿是陽明胃熱上蒸于肺所致。腑氣不通大便3d 未行，合而言之是外束之邪熱與陽明燥氣互結(jié)之陽明腑實(shí)證，疔瘡擠壓后不久，病情發(fā)展迅速，其勢(shì)甚急，應(yīng)取大承氣湯急下存陰，緩則無濟(jì)也。急取大黃、芒硝通腑瀉熱；枳實(shí)、厚樸行氣破滯，由于病邪犯心，“心”不可泄，只能泄與之相連之腑，瀉小腸可使心火得降。由大黃、枳實(shí)、厚樸三味組成的小承氣湯是專為小腸火而設(shè)，小腸不主燥氣故不用硝。因病位上還有胃及大腸，此二腑都主燥氣，故仍用芒硝（組成大承氣湯）。二診時(shí)病邪已去大半故去芒硝，加生地、連翹、黃連以涼血散血解毒。本案較突出的癥狀是“心難受”，雖有口渴，便秘，但無腹脹拒按，提示熱多燥少。唐宗海說：“陽明只一燥氣，合于邪熱，則為燥熱，輕者可以緩調(diào)，重者必須急下，方能挽亢陽而存孤陰。[4]”故峻下取效。

5 青風(fēng)內(nèi)障案

患者某，女，72 歲，2005 年5 月13 日夜10 時(shí)初診?；颊呤鲆蚩诮菭?zhēng)執(zhí)，從晚8時(shí)許自覺右眼發(fā)熱，脹痛難忍，流淚，隨即惡心嘔吐，不能入睡，一直未眠，遂來就診?？滔掳Y：患者頭痛劇烈，以前額及眉棱骨疼痛為主，嘔吐，煩躁不安，大便多日未行，舌質(zhì)紅，脈沉弦數(shù)。查體：右眼鞏膜充血嚴(yán)重，瞳孔擴(kuò)大，眼球觸之疼痛。西醫(yī)診斷：急性充血性青光眼；中醫(yī)診斷：青風(fēng)內(nèi)障；辨證為陽明悍熱，上沖髓海，上犯神水，治以急下存陰，通腑瀉熱。予大承氣湯原方；生大黃（后下）6g，芒硝8g，枳實(shí)9g，厚樸8g，上方急煎取200ml，先服100ml，僅服藥后5min，眼痛逐漸減輕，嘔吐停止，漸能入睡。告誡：此乃無奈之舉，還請(qǐng)去眼科系統(tǒng)診治。

按：青風(fēng)內(nèi)障，又名青風(fēng)、青風(fēng)障等。病名最早見于宋《太平圣惠方·治眼內(nèi)障諸方》：“青風(fēng)內(nèi)障，瞳人雖在，昏暗漸不見物，狀如青盲。”類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的開角型青光眼[5-7]，其治療及時(shí)可保其無恙，如遷延失治則失明?；颊吣晔乱迅?，氣陰已虧于未病之先，而血燥津枯亦是自然。陽明主津液，已先受損，故大便多日未行，發(fā)病前因志極動(dòng)火，遂引發(fā)了陽明燥熱之氣上攻。肝開竅于目，年老肝腎陰虛，陰不潛陽，肝陽亢逆與燥熱合邪上攻于目，遂現(xiàn)此證?！秱摗?52 條言：“目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯?！睆堧[庵認(rèn)為目中不了了，睛不和，謂陽明悍熱之氣上沖于目所致。唐宗海謂：“燥熱極盛上沖瞳神而有此證，急下之，與大承氣湯奪其熱，而陰液復(fù)，從而又斡旋了肝陽亢逆，令其速降”[4]288，故下后立即見效。

6 小結(jié)

“上病下取法”是中醫(yī)的治療原則之一，是本著整體觀念，結(jié)合臟腑、經(jīng)絡(luò)、表里、氣血與身體各部位相互聯(lián)系、互相影響，而確定的治療大法，當(dāng)證結(jié)所在部位與疾病所表現(xiàn)的癥狀不一致時(shí)，如病本是陽明結(jié)熱（下），而臨床表現(xiàn)在頭面部位（上），根據(jù)治本求源的原則，除肛癰外的四則醫(yī)案均采用了“上病下取”法，釜底抽薪，通腑瀉熱，異病同治。值得注意的是，肛癰案中，病人有下墜之感，考慮病邪自尋出路，可因勢(shì)利導(dǎo)而用下法，事半功倍。

《傷寒論》208 條有：“其熱不潮，未可與承氣湯”之誡。故“潮熱”是治療陽明腑實(shí)證使用瀉下劑的重要依據(jù)之一。唐宗海謂：“潮熱是陽明腑實(shí)燥屎結(jié)束之形?！逼洚a(chǎn)生時(shí)間一般需四、五日，五則醫(yī)案中，只有中風(fēng)一案有諸證夜間加重，類似“陽明潮熱”的臨床表現(xiàn)，其它四則醫(yī)案則沒有，可能與患者病程短有關(guān)，因治療及時(shí)，往往不超過三日其邪熱已衰。

從《傷寒論》三急下證來看，只要是無表證，表現(xiàn)為潮熱，汗出，腹?jié)M，大便硬等癥，病機(jī)上“燥”“熱”相合，病情危急，便可下。上述醫(yī)案中均有“熱盛”的病機(jī)，如熱盛載血而上的中風(fēng)、吐血案，熱盛“肉腐”的肛癰案，熱盛沖眼的青風(fēng)內(nèi)障案及熱盛沖心的疔瘡走黃案。而且均有大便燥結(jié)的癥狀，說明均有“內(nèi)燥”，故都采用了“通腑瀉熱，急下存陰”之法。王和安說：“陽明只一燥氣，合于營(yíng)熱化燥熱，但燥宜潤(rùn)，燥兼熱宜和，但熱宜下，熱兼燥則下宜急?！?/p>