鐘 宇，郭亞雄，張登梅，金 瑄

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712046）

隨著生活水平的提高及飲食結構的多元化，小兒汗證門診就診率持續(xù)增長。小兒汗證在臨床中不屬于疾病狀態(tài)，多不采取治療。但多汗導致小兒體質虛弱且易生病，家長對小兒出汗情況特別重視，因此針對小兒汗證的有效治療在臨床中具有重要意義。長期汗出可導致皮膚腠理不固，表虛體弱，引發(fā)患兒反復呼吸道感染。若汗證不能得到良好治療，則耗傷陽氣，損傷陰津，導致生長所需陰陽不足，不僅影響患兒的正常生長發(fā)育，罹患其他疾病，亦給患兒帶來生理、心理壓力，影響學習和日常生活，故應予以重視并盡早治療。西醫(yī)對于本病的發(fā)病機理尚不明確，治療多集中在補充維生素及微量元素、改善自主神經功能等方面[1]，治療方式具有局限性，且易反復，總體療效不甚理想。中醫(yī)診治因人制宜，一人一方，對患兒進行個體化治療，可取得滿意療效。

郭亞雄教授，碩士研究生導師，從事兒科臨床、科研和教學工作三十余年，擅用經方防治小兒基礎疾病，對小兒汗證的診療有著豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師學習，受益良多，現將其診療小兒汗證的經驗總結如下。

1病因病機

汗屬于人體五液之一，由陽氣蒸化津液從汗孔排出[2]。正常排汗可調節(jié)體溫，滋潤皮膚，是機體代謝正常、氣血暢達、營衛(wèi)調和、陰陽平衡的表現，此乃生理性汗出[3]。適當排汗可疏通腠理，調節(jié)體液循環(huán)，增強機體抵御外邪的能力；若汗出過多，耗氣傷津，隨之將產生病理變化。因此，通過觀察汗液的異常情況，可測患兒之病情。

小兒汗出往往自汗、盜汗并見，這與小兒生理病理狀態(tài)、臟腑功能尚未發(fā)育完善的特點密切相關?！缎核幾C直訣·變蒸》言：“小兒五臟六腑，成而未全……全而未壯?！毙涸谏砩掀?、肺、腎常虛，肝心有余，病理上易虛易實,易寒易熱；因其為稚陰稚陽之體，發(fā)病容易，傳變迅速，寒熱虛實轉化迅速，故易寒熱錯雜而為病。由此小兒汗證不宜單純辨自汗、盜汗，如張景岳言：“不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛”。郭亞雄教授認為首辨臟腑，再辨寒熱虛實，更符合小兒形氣未充、腠理疏薄、生機旺盛、清陽發(fā)越的特點，更有利于臨床對汗證的治療。

1.1 心肝郁熱，脾腎虛寒 大多患兒為獨生子女，家長對患兒過度關注，容易養(yǎng)成嬌氣的性格；日益增加的學業(yè)壓力，易致患兒情志失調，性情急躁。小兒“肝常有余”，木氣本易偏亢，長期易致肝氣不舒，木郁而化火，郁極上沖暗耗心陰，導致心火上炎；汗為心之液，心肝火旺，迫津外泄，則患兒汗出異常；肝木克脾土，脾陽虛弱，中土不培，運化受挫，可見大便稀溏或完谷不化；肝腎同源，肝木生于腎水；腎氣調節(jié)水液代謝，固守水液不妄外泄[4]；腎陽虛則蒸化能力弱，影響衛(wèi)氣的運行從而致汗出異常。臨證多見患兒平素性情急躁，夜尿，大便溏薄，舌質淡胖，舌紅，脈弦，左關弱。

1.2 脾寒胃熱，虛實夾雜“生機蓬勃，發(fā)育迅速”是小兒的生理特點。小兒生長發(fā)育極快，猶如草木始萌，對水谷精微物質的需求更為迫切，但小兒又為稚陰稚陽之體，其脾胃薄弱，易為內外邪氣所害。“脾常不足”，脾胃運化能力弱，加之飲食不自節(jié)，易積食化熱。冰飲甜食的興起，致使患兒脾胃寒熱錯雜，脾胃升降失調運化失常，清陽不升，陽郁化熱，濁陰不降，陰寒內生，寒熱互結中焦，中土升降失和，津液宣泄失常，導致汗出異常。患兒平素多食易積，自汗或盜汗，伴有腹脹、口臭，大便不調，舌尖紅，苔白膩，脈滑數。

1.3 表虛不固，營衛(wèi)不和 《小兒衛(wèi)生總微論方·汗論》曰:“小兒有遍身營汗出者,營衛(wèi)虛也。”人體營衛(wèi)陰陽調和，共同作用于人體的調汗機制。小兒肺常不足，易致肺氣失宣，衛(wèi)表不固，津液輸布異常，故汗出不止。脾胃所運化的水谷精微是營衛(wèi)二氣之來源，營行脈中，衛(wèi)行脈外，營衛(wèi)周行和暢才能維持正常的汗液分泌。若玄府開合失司，衛(wèi)氣不能固守營陰，則津液外泄而為汗。小兒臟腑嬌嫩，肺脾氣虛，腠理疏松，陰陽二氣均較稚弱，抵御外邪的能力不足,易于反復發(fā)生呼吸道感染。日久損傷肺脾之氣，致肺虛不密，脾失健運，衛(wèi)陽不足，不能顧護肌表；營陰外泄，不能充養(yǎng)周身，故稍動則汗出明顯，汗出難止?；純撼Ｒ娦误w胖卻肌肉松軟，平素體質虛弱，精神不振，惡風怕冷易于感冒，病程遷延反復，面色淡白，舌淡苔薄白，脈弱。

2 辨證論治

2.1 清上溫下，調肝和中 郭亞雄教授認為心肝郁熱，脾腎虛寒型汗出過多，發(fā)病之本在肝。名老中醫(yī)高體三認為：“肝木生于腎水而孕心火，有協水上濟心火之功”。木作為水火中間之氣，若木氣暢達，則腎水上升以濟陽火，心火下降以溫陰水，水火相濟，陰陽互根，二氣和合，則汗出自止。烏梅丸出自《傷寒雜病論》，原文“蛔厥者，烏梅丸主之”，“又主久利”，概括了其主治蛔厥及久痢兩大功效。后世醫(yī)家從厥陰入手，結合其組方，將烏梅丸的應用范圍拓展到多種寒熱錯雜型疾病[5]。本類型汗出過多的辨證要點在于上焦有熱，下焦有寒，小兒性情嬌縱，肝木郁久致熱，肝氣偏亢，上擾心火；飲食不節(jié)，過食滋膩甜冷之物，影響脾陽運化，大便或干或溏；小兒腎常虛，寒邪易傷及腎陽，臨床可見夜尿頻或伴有遺尿。

郭亞雄教授認為小兒各臟腑猶如春生之物，用藥既不可純寒亦不可純熱，需寒熱并用，剛柔并濟。烏梅丸組方集上述功效于一身，治療寒熱錯雜型汗出過多效果明顯。方中烏梅助足厥陰肝經乙木之氣上升，又助足太陰脾經己土之氣上升、足少陰腎經癸水之氣上升，以促使人體的圓運動運行正常[6]；蜀椒、附子、細辛大熱，暖水而溫腎寒；黃連、黃柏泄火而清虛火；干姜、人參中補土虛；當歸、桂枝疏木氣而息風。全方寒熱并用，酸苦甘辛并投以清上溫下，調和陰陽樞機之少陽，達到機體氣血陰陽平衡，汗自止的目的?，F代藥理學研究發(fā)現烏梅可通過對腸道菌群的調節(jié)，改變腸道微生態(tài)環(huán)境，改善患兒的汗出癥狀[7]。

2.2 清熱化寒，以平調之 《傷寒論》第149條云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！逼洳C為誤下后脾氣受傷，外邪入里，寒熱錯雜結于中焦成痞[8]。黃元御言：“心下痞之寒熱錯雜，寒乃太陰脾寒，熱非外邪入里所化，乃痞郁久而化熱?！惫鶃喰劢淌谡J為小兒脾寒胃熱型汗出過多，辨證要點在脾胃，本質為脾胃虛弱引發(fā)的寒熱錯雜證。脾胃虛弱，無力轉樞，上下之道阻塞不通，陰陽不得相交，日久不愈，加之過飲甜冷之物，擾亂脾胃氣機，水液運行失常，則汗出過多，且陽虛癥狀較烏梅丸證更輕[9]。

郭亞雄教授常以半夏瀉心湯取佳效。小兒為稚陰稚陽之體，其脾胃薄弱，經脈未盛，易為內外因素所累。明代醫(yī)家萬全亦言：“人以脾胃為本，所當調理。小兒脾常不足，尤不可不調理也?！比角鍩岫粋?，溫中而不助熱，以半夏為君，降胃氣止煩嘔；黃芩、黃連清泄上焦之郁熱；人參、甘草、干姜、大棗溫補中焦之虛寒，以復氣機升降。脾健不在補貴在運[10]。強健中土受納運化之能，通暢中焦氣機升降道路，交通寒熱陰陽，使樞機運轉，納化相依，清陽得升，濁陰得降，則寒熱自除，汗自止。臨證抓住脾寒胃熱之寒熱錯雜的基本病機，根據寒熱輕重調整藥物劑量，亦可收效。若臨證見患兒平素易積食，稍食即腹脹滿，可予焦三仙消食化積，萊菔子、厚樸行氣除滿?，F代藥理研究，半夏瀉心湯具有調節(jié)胃腸動力、提高免疫力及調節(jié)中樞神經遞質等作用[11]。

2.3 補肺健脾，調和營衛(wèi) 《傷寒論》第12條云：“太陽中風，陽浮而陰弱……陰弱者，汗自出?！闭f明外感風邪，可引起營衛(wèi)不和。一方面衛(wèi)陽被風邪所傷，衛(wèi)外不固；另一方面，風性疏泄而使營陰外泄形成汗出[12]。《傷寒論》第54條曰：“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也?！逼渲赋鋈魏沃聽I衛(wèi)不和，腠理疏松的原因均可致營陰外泄而汗出。臨床辨證營衛(wèi)不和汗出要點為汗出惡風，舌淡脈弱。郭亞雄教授認為調和營衛(wèi)乃治療小兒虛證汗證第一大法，蓋衛(wèi)行脈外，司固外開闔之權，營行脈中，濡養(yǎng)五臟六腑，營衛(wèi)周流，則汗自止，臨證可選桂枝湯加減治療。

郭亞雄教授指出運用桂枝湯時不必拘泥于外感，只要符合營衛(wèi)不和這一病機，均可投用桂枝湯。桂枝辛、溫，發(fā)汗解肌，溫通經脈，助陽化氣；炙甘草甘、平，補脾益氣；桂枝、甘草合用，辛甘化陽，以補上焦之陽氣。芍藥微寒，味酸，斂陰止汗；芍藥配伍甘草酸甘化陰，一方面具有斂陰止汗的作用，另一方面可以補充津液耗傷之營陰。生姜、大棗、甘草三者配伍滋養(yǎng)中焦，以求脾胃源源不斷地化生氣血。上焦、中焦相結合使衛(wèi)表固，氣血和，從而達到止汗的目的。郭亞雄教授尤善用黃芪治療小兒虛證汗出。黃芪清虛和暢，與桂枝相伍，可充分發(fā)揮“黃芪達衛(wèi)氣之郁，桂枝達營氣之郁”之效。結合一氣周流理論“精血神氣，實一物也，悉由于中氣之變化耳”，郭亞雄教授認為營衛(wèi)化生于氣血，而“氣原于胃，血本于脾”，在治療小兒虛證汗出時，可酌情加用補脾的藥物，如麩炒白術、山藥等。若患兒夜間汗出明顯、夜寐欠安可佐煅龍骨、煅牡蠣，以增強全方斂陰和營止汗之效?，F代藥理研究證實，桂枝湯對體溫、汗腺分泌、胃腸運動、黏膜免疫及血壓等作用具有雙向性[13]，對于汗證的治療亦具有良性的雙向調節(jié)作用。

3 驗案舉隅

患兒，女，7歲，2021年10月16日初診。主訴：多汗1個月余。汗出以背部及頭頸部為主，凌晨0時至2時左右尤甚。汗出呈清水樣，大便時溏時稀，夜尿1次。平素喜食、甜食冷飲等零食，因是家中幼女，性格嬌縱?？滔掳Y見：精神可，頭發(fā)色黃、細軟，面色偏紅，咽部稍紅，扁桃體I度腫大。舌紅，舌質胖，脈沉弦，左關弱。西醫(yī)診斷：自主神經功能紊亂。中醫(yī)診斷：汗證；辨證：上熱下寒。治以清上溫下，調肝和中。方選烏梅丸加減，處方：烏梅12 g，黃柏6 g，黃連6 g，細辛3 g，桂枝6 g，當歸8 g，黨參10 g，花椒3 g，干姜5 g，黑順片4 g，生麥芽8 g。7劑，中藥顆粒劑，1劑/d，分早晚溫水沖服。囑家屬勿予患兒甜食、冷飲，均衡膳食。

2診：2021年10月23日，患兒服藥后出汗量較前減少，大便稀溏，無夜尿。舌質紅，脈沉弦，予上方去桂枝，加肉桂2 g。7劑，服法同前。

3診：2021年10月31日，患兒汗出明顯減少，食欲改善，家屬訴患兒夜間汗出量少，寐可，額前可見新出茸發(fā)，大便正常。效不更方，續(xù)服2診方，7劑，服法同前。

后隨訪，患兒無明顯汗出。停藥半年，患兒生活正常，未再復發(fā)。

按語：本案患兒凌晨0時至2時左右汗出尤甚，恰是子午流注肝經之丑時，符合“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”的特點，且臨床上失眠、哮喘、慢性胃炎等屬厥陰病者都有在下半夜出現或加重的規(guī)律[14]。結合患兒情志因素及舌紅、舌質胖、脈沉弦、左關弱，為寒熱錯雜、上熱下寒之象，故可從厥陰論治，選用烏梅丸，清上溫下，調肝和中。2診時患兒大便稀溏，故改桂枝為肉桂，增強其溫陽之效。堅持治療后患兒癥狀好轉，隨訪未再復發(fā)。

4結 語

郭亞雄教授認為，小兒與成人不同，臨證時既不能拘泥于自汗、盜汗，亦不能單純考慮寒證或熱證。隨著病情進展或者病情本身特點，往往寒熱或相兼證型并見，單投以寒涼或溫熱之藥不能達到治愈疾病的目的。結合小兒的生理病理體質，郭亞雄教授發(fā)現從臟腑辨證入手療效更佳。烏梅丸主心、肝、脾、腎寒熱錯雜之證，半夏瀉心湯主中焦脾胃寒熱夾雜之證，桂枝湯主肺脾氣虛、營衛(wèi)不和之虛證。郭亞雄教授臨床常用上述經方加減治療小兒汗證，用之效佳。除藥物治療外，郭亞雄教授提倡患兒應適當鍛煉以增強機體抵抗力，平日禁食冷飲寒食，將藥物治療與日常生活方式干預相結合，方使療效最大化。