鐘 宇，郭亞雄，張登梅，金 瑄

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712046）

隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的多元化，小兒汗證門診就診率持續(xù)增長(zhǎng)。小兒汗證在臨床中不屬于疾病狀態(tài)，多不采取治療。但多汗導(dǎo)致小兒體質(zhì)虛弱且易生病，家長(zhǎng)對(duì)小兒出汗情況特別重視，因此針對(duì)小兒汗證的有效治療在臨床中具有重要意義。長(zhǎng)期汗出可導(dǎo)致皮膚腠理不固，表虛體弱，引發(fā)患兒反復(fù)呼吸道感染。若汗證不能得到良好治療，則耗傷陽(yáng)氣，損傷陰津，導(dǎo)致生長(zhǎng)所需陰陽(yáng)不足，不僅影響患兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育，罹患其他疾病，亦給患兒帶來生理、心理壓力，影響學(xué)習(xí)和日常生活，故應(yīng)予以重視并盡早治療。西醫(yī)對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)理尚不明確，治療多集中在補(bǔ)充維生素及微量元素、改善自主神經(jīng)功能等方面[1]，治療方式具有局限性，且易反復(fù)，總體療效不甚理想。中醫(yī)診治因人制宜，一人一方，對(duì)患兒進(jìn)行個(gè)體化治療，可取得滿意療效。

郭亞雄教授，碩士研究生導(dǎo)師，從事兒科臨床、科研和教學(xué)工作三十余年，擅用經(jīng)方防治小兒基礎(chǔ)疾病，對(duì)小兒汗證的診療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其診療小兒汗證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1病因病機(jī)

汗屬于人體五液之一，由陽(yáng)氣蒸化津液從汗孔排出[2]。正常排汗可調(diào)節(jié)體溫，滋潤(rùn)皮膚，是機(jī)體代謝正常、氣血暢達(dá)、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、陰陽(yáng)平衡的表現(xiàn)，此乃生理性汗出[3]。適當(dāng)排汗可疏通腠理，調(diào)節(jié)體液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體抵御外邪的能力；若汗出過多，耗氣傷津，隨之將產(chǎn)生病理變化。因此，通過觀察汗液的異常情況，可測(cè)患兒之病情。

小兒汗出往往自汗、盜汗并見，這與小兒生理病理狀態(tài)、臟腑功能尚未發(fā)育完善的特點(diǎn)密切相關(guān)?！缎核幾C直訣·變蒸》言：“小兒五臟六腑，成而未全……全而未壯?！毙涸谏砩掀ⅰ⒎?、腎常虛，肝心有余，病理上易虛易實(shí),易寒易熱；因其為稚陰稚陽(yáng)之體，發(fā)病容易，傳變迅速，寒熱虛實(shí)轉(zhuǎn)化迅速，故易寒熱錯(cuò)雜而為病。由此小兒汗證不宜單純辨自汗、盜汗，如張景岳言：“不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛”。郭亞雄教授認(rèn)為首辨臟腑，再辨寒熱虛實(shí)，更符合小兒形氣未充、腠理疏薄、生機(jī)旺盛、清陽(yáng)發(fā)越的特點(diǎn)，更有利于臨床對(duì)汗證的治療。

1.1 心肝郁熱，脾腎虛寒 大多患兒為獨(dú)生子女，家長(zhǎng)對(duì)患兒過度關(guān)注，容易養(yǎng)成嬌氣的性格；日益增加的學(xué)業(yè)壓力，易致患兒情志失調(diào)，性情急躁。小兒“肝常有余”，木氣本易偏亢，長(zhǎng)期易致肝氣不舒，木郁而化火，郁極上沖暗耗心陰，導(dǎo)致心火上炎；汗為心之液，心肝火旺，迫津外泄，則患兒汗出異常；肝木克脾土，脾陽(yáng)虛弱，中土不培，運(yùn)化受挫，可見大便稀溏或完谷不化；肝腎同源，肝木生于腎水；腎氣調(diào)節(jié)水液代謝，固守水液不妄外泄[4]；腎陽(yáng)虛則蒸化能力弱，影響衛(wèi)氣的運(yùn)行從而致汗出異常。臨證多見患兒平素性情急躁，夜尿，大便溏薄，舌質(zhì)淡胖，舌紅，脈弦，左關(guān)弱。

1.2 脾寒胃熱，虛實(shí)夾雜“生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速”是小兒的生理特點(diǎn)。小兒生長(zhǎng)發(fā)育極快，猶如草木始萌，對(duì)水谷精微物質(zhì)的需求更為迫切，但小兒又為稚陰稚陽(yáng)之體，其脾胃薄弱，易為內(nèi)外邪氣所害。“脾常不足”，脾胃運(yùn)化能力弱，加之飲食不自節(jié)，易積食化熱。冰飲甜食的興起，致使患兒脾胃寒熱錯(cuò)雜，脾胃升降失調(diào)運(yùn)化失常，清陽(yáng)不升，陽(yáng)郁化熱，濁陰不降，陰寒內(nèi)生，寒熱互結(jié)中焦，中土升降失和，津液宣泄失常，導(dǎo)致汗出異常?；純浩剿囟嗍骋追e，自汗或盜汗，伴有腹脹、口臭，大便不調(diào)，舌尖紅，苔白膩，脈滑數(shù)。

1.3 表虛不固，營(yíng)衛(wèi)不和 《小兒衛(wèi)生總微論方·汗論》曰:“小兒有遍身營(yíng)汗出者,營(yíng)衛(wèi)虛也。”人體營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)調(diào)和，共同作用于人體的調(diào)汗機(jī)制。小兒肺常不足，易致肺氣失宣，衛(wèi)表不固，津液輸布異常，故汗出不止。脾胃所運(yùn)化的水谷精微是營(yíng)衛(wèi)二氣之來源，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)衛(wèi)周行和暢才能維持正常的汗液分泌。若玄府開合失司，衛(wèi)氣不能固守營(yíng)陰，則津液外泄而為汗。小兒臟腑嬌嫩，肺脾氣虛，腠理疏松，陰陽(yáng)二氣均較稚弱，抵御外邪的能力不足,易于反復(fù)發(fā)生呼吸道感染。日久損傷肺脾之氣，致肺虛不密，脾失健運(yùn)，衛(wèi)陽(yáng)不足，不能顧護(hù)肌表；營(yíng)陰外泄，不能充養(yǎng)周身，故稍動(dòng)則汗出明顯，汗出難止?；純撼Ｒ娦误w胖卻肌肉松軟，平素體質(zhì)虛弱，精神不振，惡風(fēng)怕冷易于感冒，病程遷延反復(fù)，面色淡白，舌淡苔薄白，脈弱。

2 辨證論治

2.1 清上溫下，調(diào)肝和中 郭亞雄教授認(rèn)為心肝郁熱，脾腎虛寒型汗出過多，發(fā)病之本在肝。名老中醫(yī)高體三認(rèn)為：“肝木生于腎水而孕心火，有協(xié)水上濟(jì)心火之功”。木作為水火中間之氣，若木氣暢達(dá)，則腎水上升以濟(jì)陽(yáng)火，心火下降以溫陰水，水火相濟(jì)，陰陽(yáng)互根，二氣和合，則汗出自止。烏梅丸出自《傷寒雜病論》，原文“蛔厥者，烏梅丸主之”，“又主久利”，概括了其主治蛔厥及久痢兩大功效。后世醫(yī)家從厥陰入手，結(jié)合其組方，將烏梅丸的應(yīng)用范圍拓展到多種寒熱錯(cuò)雜型疾病[5]。本類型汗出過多的辨證要點(diǎn)在于上焦有熱，下焦有寒，小兒性情嬌縱，肝木郁久致熱，肝氣偏亢，上擾心火；飲食不節(jié)，過食滋膩甜冷之物，影響脾陽(yáng)運(yùn)化，大便或干或溏；小兒腎常虛，寒邪易傷及腎陽(yáng)，臨床可見夜尿頻或伴有遺尿。

郭亞雄教授認(rèn)為小兒各臟腑猶如春生之物，用藥既不可純寒亦不可純熱，需寒熱并用，剛?cè)岵?jì)。烏梅丸組方集上述功效于一身，治療寒熱錯(cuò)雜型汗出過多效果明顯。方中烏梅助足厥陰肝經(jīng)乙木之氣上升，又助足太陰脾經(jīng)己土之氣上升、足少陰腎經(jīng)癸水之氣上升，以促使人體的圓運(yùn)動(dòng)運(yùn)行正常[6]；蜀椒、附子、細(xì)辛大熱，暖水而溫腎寒；黃連、黃柏泄火而清虛火；干姜、人參中補(bǔ)土虛；當(dāng)歸、桂枝疏木氣而息風(fēng)。全方寒熱并用，酸苦甘辛并投以清上溫下，調(diào)和陰陽(yáng)樞機(jī)之少陽(yáng)，達(dá)到機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡，汗自止的目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)烏梅可通過對(duì)腸道菌群的調(diào)節(jié)，改變腸道微生態(tài)環(huán)境，改善患兒的汗出癥狀[7]。

2.2 清熱化寒，以平調(diào)之 《傷寒論》第149條云：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！逼洳C(jī)為誤下后脾氣受傷，外邪入里，寒熱錯(cuò)雜結(jié)于中焦成痞[8]。黃元御言：“心下痞之寒熱錯(cuò)雜，寒乃太陰脾寒，熱非外邪入里所化，乃痞郁久而化熱?！惫鶃喰劢淌谡J(rèn)為小兒脾寒胃熱型汗出過多，辨證要點(diǎn)在脾胃，本質(zhì)為脾胃虛弱引發(fā)的寒熱錯(cuò)雜證。脾胃虛弱，無(wú)力轉(zhuǎn)樞，上下之道阻塞不通，陰陽(yáng)不得相交，日久不愈，加之過飲甜冷之物，擾亂脾胃氣機(jī)，水液運(yùn)行失常，則汗出過多，且陽(yáng)虛癥狀較烏梅丸證更輕[9]。

郭亞雄教授常以半夏瀉心湯取佳效。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，其脾胃薄弱，經(jīng)脈未盛，易為內(nèi)外因素所累。明代醫(yī)家萬(wàn)全亦言：“人以脾胃為本，所當(dāng)調(diào)理。小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也。”全方清熱而不傷陽(yáng)，溫中而不助熱，以半夏為君，降胃氣止煩嘔；黃芩、黃連清泄上焦之郁熱；人參、甘草、干姜、大棗溫補(bǔ)中焦之虛寒，以復(fù)氣機(jī)升降。脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)[10]。強(qiáng)健中土受納運(yùn)化之能，通暢中焦氣機(jī)升降道路，交通寒熱陰陽(yáng)，使樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，納化相依，清陽(yáng)得升，濁陰得降，則寒熱自除，汗自止。臨證抓住脾寒胃熱之寒熱錯(cuò)雜的基本病機(jī)，根據(jù)寒熱輕重調(diào)整藥物劑量，亦可收效。若臨證見患兒平素易積食，稍食即腹脹滿，可予焦三仙消食化積，萊菔子、厚樸行氣除滿?，F(xiàn)代藥理研究，半夏瀉心湯具有調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、提高免疫力及調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)等作用[11]。

2.3 補(bǔ)肺健脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 《傷寒論》第12條云：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱……陰弱者，汗自出?！闭f明外感風(fēng)邪，可引起營(yíng)衛(wèi)不和。一方面衛(wèi)陽(yáng)被風(fēng)邪所傷，衛(wèi)外不固；另一方面，風(fēng)性疏泄而使?fàn)I陰外泄形成汗出[12]?！秱摗返?4條曰：“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也?！逼渲赋鋈魏沃聽I(yíng)衛(wèi)不和，腠理疏松的原因均可致營(yíng)陰外泄而汗出。臨床辨證營(yíng)衛(wèi)不和汗出要點(diǎn)為汗出惡風(fēng)，舌淡脈弱。郭亞雄教授認(rèn)為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)乃治療小兒虛證汗證第一大法，蓋衛(wèi)行脈外，司固外開闔之權(quán)，營(yíng)行脈中，濡養(yǎng)五臟六腑，營(yíng)衛(wèi)周流，則汗自止，臨證可選桂枝湯加減治療。

郭亞雄教授指出運(yùn)用桂枝湯時(shí)不必拘泥于外感，只要符合營(yíng)衛(wèi)不和這一病機(jī)，均可投用桂枝湯。桂枝辛、溫，發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；炙甘草甘、平，補(bǔ)脾益氣；桂枝、甘草合用，辛甘化陽(yáng)，以補(bǔ)上焦之陽(yáng)氣。芍藥微寒，味酸，斂陰止汗；芍藥配伍甘草酸甘化陰，一方面具有斂陰止汗的作用，另一方面可以補(bǔ)充津液耗傷之營(yíng)陰。生姜、大棗、甘草三者配伍滋養(yǎng)中焦，以求脾胃源源不斷地化生氣血。上焦、中焦相結(jié)合使衛(wèi)表固，氣血和，從而達(dá)到止汗的目的。郭亞雄教授尤善用黃芪治療小兒虛證汗出。黃芪清虛和暢，與桂枝相伍，可充分發(fā)揮“黃芪達(dá)衛(wèi)氣之郁，桂枝達(dá)營(yíng)氣之郁”之效。結(jié)合一氣周流理論“精血神氣，實(shí)一物也，悉由于中氣之變化耳”，郭亞雄教授認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)化生于氣血，而“氣原于胃，血本于脾”，在治療小兒虛證汗出時(shí)，可酌情加用補(bǔ)脾的藥物，如麩炒白術(shù)、山藥等。若患兒夜間汗出明顯、夜寐欠安可佐煅龍骨、煅牡蠣，以增強(qiáng)全方斂陰和營(yíng)止汗之效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，桂枝湯對(duì)體溫、汗腺分泌、胃腸運(yùn)動(dòng)、黏膜免疫及血壓等作用具有雙向性[13]，對(duì)于汗證的治療亦具有良性的雙向調(diào)節(jié)作用。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，女，7歲，2021年10月16日初診。主訴：多汗1個(gè)月余。汗出以背部及頭頸部為主，凌晨0時(shí)至2時(shí)左右尤甚。汗出呈清水樣，大便時(shí)溏時(shí)稀，夜尿1次。平素喜食、甜食冷飲等零食，因是家中幼女，性格嬌縱?？滔掳Y見：精神可，頭發(fā)色黃、細(xì)軟，面色偏紅，咽部稍紅，扁桃體I度腫大。舌紅，舌質(zhì)胖，脈沉弦，左關(guān)弱。西醫(yī)診斷：自主神經(jīng)功能紊亂。中醫(yī)診斷：汗證；辨證：上熱下寒。治以清上溫下，調(diào)肝和中。方選烏梅丸加減，處方：烏梅12 g，黃柏6 g，黃連6 g，細(xì)辛3 g，桂枝6 g，當(dāng)歸8 g，黨參10 g，花椒3 g，干姜5 g，黑順片4 g，生麥芽8 g。7劑，中藥顆粒劑，1劑/d，分早晚溫水沖服。囑家屬勿予患兒甜食、冷飲，均衡膳食。

2診：2021年10月23日，患兒服藥后出汗量較前減少，大便稀溏，無(wú)夜尿。舌質(zhì)紅，脈沉弦，予上方去桂枝，加肉桂2 g。7劑，服法同前。

3診：2021年10月31日，患兒汗出明顯減少，食欲改善，家屬訴患兒夜間汗出量少，寐可，額前可見新出茸發(fā)，大便正常。效不更方，續(xù)服2診方，7劑，服法同前。

后隨訪，患兒無(wú)明顯汗出。停藥半年，患兒生活正常，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患兒凌晨0時(shí)至2時(shí)左右汗出尤甚，恰是子午流注肝經(jīng)之丑時(shí)，符合“厥陰病，欲解時(shí)，從丑至卯上”的特點(diǎn)，且臨床上失眠、哮喘、慢性胃炎等屬厥陰病者都有在下半夜出現(xiàn)或加重的規(guī)律[14]。結(jié)合患兒情志因素及舌紅、舌質(zhì)胖、脈沉弦、左關(guān)弱，為寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒之象，故可從厥陰論治，選用烏梅丸，清上溫下，調(diào)肝和中。2診時(shí)患兒大便稀溏，故改桂枝為肉桂，增強(qiáng)其溫陽(yáng)之效。堅(jiān)持治療后患兒癥狀好轉(zhuǎn)，隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

4結(jié) 語(yǔ)

郭亞雄教授認(rèn)為，小兒與成人不同，臨證時(shí)既不能拘泥于自汗、盜汗，亦不能單純考慮寒證或熱證。隨著病情進(jìn)展或者病情本身特點(diǎn)，往往寒熱或相兼證型并見，單投以寒涼或溫?zé)嶂幉荒苓_(dá)到治愈疾病的目的。結(jié)合小兒的生理病理體質(zhì)，郭亞雄教授發(fā)現(xiàn)從臟腑辨證入手療效更佳。烏梅丸主心、肝、脾、腎寒熱錯(cuò)雜之證，半夏瀉心湯主中焦脾胃寒熱夾雜之證，桂枝湯主肺脾氣虛、營(yíng)衛(wèi)不和之虛證。郭亞雄教授臨床常用上述經(jīng)方加減治療小兒汗證，用之效佳。除藥物治療外，郭亞雄教授提倡患兒應(yīng)適當(dāng)鍛煉以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，平日禁食冷飲寒食，將藥物治療與日常生活方式干預(yù)相結(jié)合，方使療效最大化。