周 康, 曹曉光, 夏 清, 左陳藝

1.合肥市第二人民醫(yī)院(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬合肥市第二人民醫(yī)院) 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,安徽 合肥 230011;2.安徽城市管理學(xué)院,安徽 合肥 230013

腦卒中是腦血管堵塞或腦血管破裂導(dǎo)致的急性腦損傷,也是引起患者運(yùn)動障礙的重要原因。痙攣是腦卒中的常見并發(fā)癥之一,是以速度依賴性的牽張反射出現(xiàn)增強(qiáng)為主要特征的肌肉張力異常[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,世界范圍內(nèi)有超過1 200萬的痙攣患者,其中,1/3腦卒中并發(fā)痙攣患者需要進(jìn)行治療[2]。痙攣所導(dǎo)致的運(yùn)動功能障礙如不積極治療,會引起癱瘓側(cè)肌張力永久升高,進(jìn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、肢體僵硬和異常的運(yùn)動模式,延遲康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]?？陀^評價痙攣程度對患者康復(fù)療效及預(yù)后具有重要意義。目前,痙攣的評定方法包括Ashworth評分(Ashworth scale,AS)和改良Ashworth評分(midified Ashworth scale,MAS)、Tardieu評分(the Tardieu scale,TS)和改良Tardieu評分(midified Tardieu scale,MTS)、三重痙攣量表、臨床痙攣指數(shù)(又稱綜合痙攣量表)。上述評估多屬于主觀評估,會因為不同測試者的主觀測量造成評定結(jié)果誤差,影響康復(fù)醫(yī)師及治療師的判斷,具有一定的局限性。而客觀評估是利用專用的器械設(shè)備進(jìn)行評估,如神經(jīng)電生理方法,其中,肌電圖(electromyography,EMG)是最常用的評價手段之一,生物力學(xué)方法測定包括擺動試驗、等速測試儀等[4]。等速肌力測試訓(xùn)練儀作為客觀評估儀器,在腦卒中痙攣患者痙攣的評定及增強(qiáng)肌肉力量中均發(fā)揮了重要作用。本文將等速肌力測試儀定量評估腦卒中痙攣患者痙攣程度和等速肌力相關(guān)訓(xùn)練對腦卒中患者具體的痙攣程度影響作一綜述,旨在為痙攣患者實施臨床評估及具體康復(fù)訓(xùn)練提供相應(yīng)的思路。

1 等速肌力測試在痙攣測試中應(yīng)用

等速肌力測試對痙攣患者的評定原理為以恒定的角速度對肢體產(chǎn)生被動運(yùn)動,在一定程度上模擬人工測試的條件,設(shè)定合適的角速度及關(guān)節(jié)活動范圍進(jìn)行痙攣評價[5]。目前,應(yīng)用Cybex、Biodex、Kincom等裝置測量的參數(shù),包括峰力矩(peak torque,PT)、PT/體質(zhì)量(body weight,BW)、特定角度力矩(如0°、30°、60°、90°)與肌張力的關(guān)聯(lián)較強(qiáng)。Pisano等[6]研究發(fā)現(xiàn),靜息狀態(tài)的肌張力在關(guān)節(jié)被動等速運(yùn)動且運(yùn)動角速度<10°/s范圍內(nèi)測量時,收縮狀態(tài)的肌張力在等速運(yùn)動且運(yùn)動角速度在60°～500°/s范圍內(nèi)測量時,測得的相關(guān)指標(biāo)與肌張力的大小相關(guān)性最強(qiáng)。Annaswamy等[7]對創(chuàng)傷性腦損傷患者實施小腿三頭肌痙攣等速測試PT,發(fā)現(xiàn)其與MAS存在一定的相關(guān)性。宋凡等[8]在不同角速度(180°/s、120°/s、30°/s)下測試腦損傷痙攣患者膝關(guān)節(jié)被動屈伸峰PT、PT/BW和MAS之間的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)MAS與PT、PT/BW高度相關(guān),在反映肌痙攣方面具有一致性。Starsky等[9]研究發(fā)現(xiàn),腦卒中痙攣患者上肢肘關(guān)節(jié)等速測試阻力矩與MAS具有良好的相關(guān)性。Pierce等[10]采用等速裝置測量了18例脊髓損傷患兒在不同角速度(180°/s、90°/s、15°/s)下膝關(guān)節(jié)屈伸肌群具體的痙攣,在證明了PT、MAS、痙攣頻率量表具有相關(guān)性的基礎(chǔ)上指出,角速度為90°/s時的痙攣最為顯著。鄧思宇等[11]對腦卒中患者小腿的三頭肌痙攣期進(jìn)行測量發(fā)現(xiàn),120°/s的速度是其最佳的角速度。

生物力學(xué)模式主要是在恒定的運(yùn)動角速度下,記錄受試者關(guān)節(jié)受到外界阻力時正弦曲線出現(xiàn)的PT、振動幅度及PT/BW情況,從而量化肌肉痙攣具體的程度,客觀地將受試者肌肉出現(xiàn)的阻力記錄下來。此外,在痙攣患者的評定中,通過EMG配合,等速肌力測試可以捕獲受試者肌肉對抗拉伸期間具體的反射活動,辨別對抗拉伸所產(chǎn)生的力量是源于受試者自身肌肉的黏彈性還是神經(jīng)系統(tǒng)牽張反射。但是,這一過程需要掌握評估的具體時間和頻率,使評定結(jié)果具有更高的穩(wěn)定性和可信度[12]。Starsky等[9]研究報道,等速技術(shù)對上肢肘關(guān)節(jié)肌肉痙攣評估應(yīng)至少每2天評估1次,每次評估至少需要3次重復(fù)測量才能降低因牽張反射引起的各種變異性,從而準(zhǔn)確地評估上肢肌肉痙攣的具體狀況。因此,等速技術(shù)評估患者肌肉痙攣可以量化患者痙攣程度,判斷痙攣治療效果,為腦卒中痙攣患者的康復(fù)提供新的思路和良好的應(yīng)用指導(dǎo)。

2 等速肌力訓(xùn)練在腦卒中患者痙攣訓(xùn)練中應(yīng)用

腦卒中致殘主要表現(xiàn)在高級腦功能及肢體功能障礙。腦卒中后發(fā)生肢體功能障礙最主要的原因是肌張力及肌力的異常,異常的肌張力是導(dǎo)致異常運(yùn)動模式的主要因素之一。痙攣與肌無力關(guān)系密切,是腦卒中最主要的臨床表現(xiàn)之一[13]。異常用力會在早期增加腦卒中偏癱患者的肌張力,在一定程度上影響運(yùn)動功能恢復(fù),進(jìn)而影響整個康復(fù)進(jìn)程。因此,多數(shù)學(xué)者不建議痙攣患者早期進(jìn)行肌力訓(xùn)練,以免在康復(fù)過程中產(chǎn)生異常模式。目前,降低肌張力的方法包括物理療法、藥物療法、中醫(yī)療法、手術(shù)治療等,其中,物理療法包括物理因子療法和運(yùn)動療法[14]。而等速肌力訓(xùn)練可以在提高患者肌力的同時不會引起肌張力增高。雷斌等[15]研究表明,5°/s的角速度進(jìn)行等速被動牽伸訓(xùn)練20 min可有效改善患者的痙攣程度,并且療效可維持20 min左右,其中,MAS 2級患者對治療最敏感。Sin等[16]研究發(fā)現(xiàn),等速肌力訓(xùn)練不僅能快速增加腦卒中偏癱患者的肌肉力量,訓(xùn)練過程中也不會加劇肌肉痙攣,訓(xùn)練安全性明顯優(yōu)于等張訓(xùn)練。有研究報道,等速肌力訓(xùn)練通過改變脊髓反射機(jī)制和肌肉痙攣時肌肉的彈性來降低肌張力[17-18]。另有研究報道,等速肌力訓(xùn)練并非通過運(yùn)動神經(jīng)元來降低肌張力,其可能是通過神經(jīng)生理機(jī)制降低肌張力,包括突觸前相互抑制的減少、五羥色胺1A受體易化性降低和脊髓間神經(jīng)元變化等,但等速肌力訓(xùn)練降低肌張力的具體機(jī)制仍未完全闡明[19]。

部分腦卒中患者存在痙攣的同時也存在本體感覺障礙。本體感覺的減弱或消失不僅影響平衡功能,也會引起異常的痙攣模式,尤其是偏癱患者步行低頭時往往誘發(fā)屈頸反射及下肢的伸肌痙攣模式[20]。吳祖貴等[21]研究表明,等速肌力訓(xùn)練可有效改善膝關(guān)節(jié)本體感覺中的位置覺,本體感覺的恢復(fù)對于痙攣的改善具有間接作用。等速肌力訓(xùn)練可以通過改善關(guān)節(jié)的位置覺進(jìn)而降低痙攣狀態(tài),促進(jìn)患者運(yùn)動功能恢復(fù)。

肌肉在等速運(yùn)動過程中,肌纖維長度會隨著運(yùn)動縮短或拉長,運(yùn)動關(guān)節(jié)產(chǎn)生相關(guān)的活動,這類運(yùn)動作為一種動力性的收縮,類似于肌肉的等張收縮。此外,在運(yùn)動期間,等速儀器會提供順應(yīng)性的阻力,根據(jù)受試者肌肉收縮張力的大小,等速肌力訓(xùn)練可提供相應(yīng)的順應(yīng)阻力,這類運(yùn)動方式與肌肉的等長收縮類似。因此,等速運(yùn)動兼具了等張及等長收縮的部分特點,在等速運(yùn)動過程中,隨著肌肉收縮力量的增加,相應(yīng)提供的阻力也增加,可以確保肌力訓(xùn)練時不會出現(xiàn)加速運(yùn)動[22]。因此,在等速肌力訓(xùn)練過程中,患者的關(guān)節(jié)角速度保持不變,即使患者的肌肉收縮力不斷增高,關(guān)節(jié)角速度依然保持在固定的速度下運(yùn)動,機(jī)體產(chǎn)生的速度不會因為肌張力的改變而發(fā)生變化,運(yùn)動在增強(qiáng)肌力的同時不受肌張力影響,且如果訓(xùn)練速度選擇合適,訓(xùn)練過程也不會引起肌張力增加。

3 等速肌力訓(xùn)練局限性

等速肌力測試儀作為腦卒中痙攣患者的訓(xùn)練儀器,在臨床上取得了較好的治療效果,尤其在增強(qiáng)肌力方面已被證實為最佳的訓(xùn)練方法。但目前,研究等速訓(xùn)練與肌張力關(guān)系可供參考的文獻(xiàn)較少,而且,關(guān)于痙攣評定時角速度的選擇與評定結(jié)果的信度、效度尚無統(tǒng)一定論。此外,等速肌力訓(xùn)練儀成本較高,且熟練掌握相關(guān)技術(shù)的專業(yè)人員較少,全面推廣該技術(shù)存在較大困難。

4 小結(jié)

目前,等速肌力訓(xùn)練在國內(nèi)偏癱患者痙攣評定及訓(xùn)練中的應(yīng)用較少,且涉及到的文獻(xiàn)參考也較少。筆者總結(jié)了等速肌力訓(xùn)練在腦卒中痙攣患者評定及訓(xùn)練中應(yīng)用的國內(nèi)外文獻(xiàn),對定量評估腦卒中患者痙攣程度及等速肌力訓(xùn)練對腦卒中患者痙攣的影響具有積極作用,為等速肌力訓(xùn)練儀用于腦卒中痙攣患者的定量評估及訓(xùn)練方案提供了新的思路。