劉軼剛 劉 博 周 密

非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（non-aneurysmal subarachnoid hemorrhage，NASAH）較為少見[1]，雖然其臨床預(yù)后好于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH），但諸如腦血管痙攣、延遲性腦積水等并發(fā)癥仍可能會(huì)導(dǎo)致病人預(yù)后變差[2]。因此，及時(shí)有效地清除血腫和早期恢復(fù)腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）循環(huán)是治療的關(guān)鍵。CSF引流術(shù)是清除蛛網(wǎng)膜下腔積血的一種實(shí)用方法，包括腦室外引流術(shù)（external ventricular drainage，EVD）、腰池持續(xù)引流術(shù)等[3，4]。本文總結(jié)CSF外引流術(shù)治療NASAH的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017 年1 月至2021 年12月CSF外引流術(shù)治療的10例NASAH的臨床資料，其中男3例，女7例；年齡29～72歲，平均（54.74±11.35）歲；5 例有高血壓病史。10 例均有腦膜刺激征；3 例出現(xiàn)頭暈、嘔吐；2例外展神經(jīng)麻痹，1例腰背痛；1例右動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。

1.2 影像學(xué)檢查入院后急診頭顱CT 掃描顯示中腦周圍SAH 有6 例，基底池、縱裂池、側(cè)裂池和交叉池SAH有4例；3例伴腦積水。DSA未見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1.3 治療方法鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制血壓、預(yù)防癲癇、監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。8 例入院后進(jìn)行腰大池置管持續(xù)外引流術(shù)，2例行EVD后24～48 h聯(lián)合腰池持續(xù)引流術(shù)。

1.4 術(shù)后評(píng)估觀察顱內(nèi)感染和腦積水情況；出院時(shí)采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估治療效果。出院后3 個(gè)月，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果出院時(shí)，癥狀均改善；住院時(shí)間7～21 d，平均（14.3±4.32）d；引流時(shí)間6～14 d，平均（9.2±2.86）d，8例腰大池引流時(shí)間≤10 d。出院時(shí)，VAS評(píng)分3分1例，2分9例。

2.2 隨訪結(jié)果出院后2周，頭顱CT顯示出血明顯改善，其中5 例完全消失，且復(fù)查DSA 沒有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。未發(fā)生血管痙攣、顱內(nèi)感染、遲發(fā)性腦積水等并發(fā)癥。出院后3個(gè)月，10例mRS評(píng)分均為0分。

3 討論

SAH 通常是突然起病[5]，其中NASAH 為一種獨(dú)特的類型[6]。與aSAH 相比，NASAH 預(yù)后良好，血管痙攣、再出血、腦積水和延遲性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)較低[7]。據(jù)報(bào)道，血紅蛋白的分解產(chǎn)物在血管痙攣的病理生理機(jī)制中發(fā)揮著重要作用[8]。此外，血管痙攣的發(fā)生率與蛛網(wǎng)膜下腔和腦室出血體積、密度和持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)[9]。而且，出血及其分解產(chǎn)物通常與CSF混合[10]。因此，CSF外引流是清除蛛網(wǎng)膜下腔積血的一種實(shí)用方法。

表現(xiàn)為急性腦積水的高分級(jí)aSAH，EVD已被證明是必要、有效和安全的[11]。EVD 可排出含有血紅蛋白分解產(chǎn)物的CSF，有效降低顱內(nèi)壓并清除腦室血腫；然而，單獨(dú)使用這種手術(shù)方法存在一定的不足，如腦室感染率高、引流時(shí)間長(zhǎng)、存在遲發(fā)性腦積水風(fēng)險(xiǎn)等[12]。相比之下，對(duì)于NASAH，腰大池引流是一種可替代方案，其出血、阻塞和感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低，引流時(shí)間短[13]。Xia等[14]證實(shí)，EVD聯(lián)合持續(xù)腰大池引流可顯著降低腦室內(nèi)出血病人腦室感染和腦積水的發(fā)生率，并有助于提高治療效果。另外，由于重力作用，使用腰大池引流收集CSF時(shí)，SAH病人CSF血液成分的濃度比使用EVD時(shí)更高[15]。這表明血液產(chǎn)物主要積聚在腰大池和基底池。因此，腰大池引流排出CSF可更有效地清除CSF中血紅蛋白分解產(chǎn)物。本文8例直接行腰大池引流術(shù)，2例由于腦室腔內(nèi)大量出血而選擇EVD，然而引流并不徹底，聯(lián)合持續(xù)腰大池引流后，頭疼癥狀逐漸緩解。這也說明對(duì)先行EVD的NASAH，早期腰大池引流排出CSF也有一定優(yōu)勢(shì)。

總之，在NASAH 的治療中，CSF 外引流可通過EVD 或持續(xù)腰大池引流實(shí)現(xiàn)，早期排出蛛網(wǎng)膜下腔出血及其分解產(chǎn)物，可加快頭痛緩解，有助于病人早日恢復(fù)。