郭 力 肖耀東 王萬洲 梁 君

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，多見于老年人[1，2]。鉆孔引流術(shù)是目前治療CSDH 最常用的方法，大多數(shù)效果良好，但部分病人術(shù)后會復(fù)發(fā)。文獻報道的CSDH 鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率在2.5%～33%[3～13]。其復(fù)發(fā)的原因還沒有完全闡明。本文探討CSDH鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；入院時CT 確診；在我院接受鉆孔引流術(shù)；病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：硬膜下積液；首次手術(shù)在外院進行；治療前6 個月內(nèi)接受過其他形式的顱腦手術(shù)；存在嚴重肝、腎、血液系統(tǒng)疾?。慌R床資料缺失或失訪。

1.2 研究對象回顧性分析2018 年8 月至2022 年3月鉆孔引流術(shù)治療的188例CSDH的病例資料，其中男154 例，女34 例；年齡23～91 歲，平均（68.0±12.0）歲。103 例有明確外傷史，25 例既往使用抗血栓藥物。

1.3 治療方案入院CT 檢查確診，以確定最佳鉆孔部位。對服用抗血栓藥物的病人，術(shù)前1周停藥，術(shù)后7 d復(fù)查CT掃描，如果血腫已基本清除，則恢復(fù)抗血栓治療。采用單孔鉆孔引流術(shù)，雙側(cè)CSDH 則每側(cè)各鉆一個孔。術(shù)后24 h 內(nèi)復(fù)查CT、血液指標(biāo)，評估血腫清除情況。必要時，注射尿激酶。術(shù)后7 d以及1、3、6個月復(fù)查CT。

1.4 CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后6 個月內(nèi)再次出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，如新發(fā)頭痛頭暈、肢體偏癱、意識障礙等，排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，滿足任意一條可判定為血腫復(fù)發(fā)。CT掃描明確血腫有進展的病人，再次手術(shù)；意識清楚，癥狀輕微的病人，保守治療，并動態(tài)復(fù)查CT。

1.5 危險因素的選擇包括病人的一般情況、實驗室檢查、影像學(xué)資料。根據(jù)文獻[2，3，12，13]報道，術(shù)前CT 影像顯示不同類型的血腫，例如均質(zhì)/層狀/漸變/分離/小梁/混合型（圖1）。中線移位采用測量透明隔上最遠點到中線的垂直距離；術(shù)前血腫體積測量采用ABC/2法[4，5]。

圖1 慢性硬膜下血腫的CT表現(xiàn)

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件進行分析；正態(tài)分布定量資料用±s表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗；定性資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法；多因素logistic 回歸模型分析術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)率術(shù)后6 個月，17 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.04%；171例未復(fù)發(fā)。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后中性粒細胞、血腫密度、血腫側(cè)別、術(shù)前血腫厚度與術(shù)后血腫復(fù)發(fā)有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic回歸分析顯示，雙側(cè)血腫、高密度血腫、術(shù)前血腫厚度＞25 mm是CSDH鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

表1 CSDH鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素的單因素分析

表2 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

對復(fù)發(fā)的定義不同可能會導(dǎo)致復(fù)發(fā)率的偏倚，有學(xué)者單純將CSDH 復(fù)發(fā)定義為手術(shù)側(cè)血腫量增加，需要再次手術(shù)[3，14，15]。我們定義為手術(shù)側(cè)血腫體積增加和血腫密度改變，新發(fā)頭痛、局部神經(jīng)功能缺損或意識惡化等癥狀再次出現(xiàn)[6～10]。根據(jù)我們的經(jīng)驗，部分病人因經(jīng)濟或身體狀況不佳而拒絕再次手術(shù)，部分復(fù)發(fā)血腫可能在隨訪過程中自行吸收。因此，將CSDH 的復(fù)發(fā)單純定義為是否再次手術(shù)是不全面的，會低估真實的復(fù)發(fā)率。本文所有病人引流管緊貼硬腦膜下向額部方向置入，術(shù)后取仰臥位，床頭抬高20°～30°，引流管由前向后走形于硬膜下，充分引流額顳部血腫的同時，還能排出硬膜下積氣，有助于術(shù)后腦組織的復(fù)張。如果有較大血凝塊不能排出，可以向血腫腔內(nèi)注射尿激酶，幫助血塊溶解排出。Liu 等[8]發(fā)現(xiàn)，如果大的血凝塊和絮狀物不能被徹底清除，將會形成厚厚的新生內(nèi)膜，從而造成血腫復(fù)發(fā)。

本文結(jié)果表明，術(shù)前CT掃描表現(xiàn)為高密度的病人，血腫復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯增加。CT影像密度反映了血腫腔內(nèi)新鮮血凝塊的比例，高密度說明血腫存在大量新鮮出血[11]。Nakaguchi 等[12]根據(jù)CSDH 的自然演變將血腫分為三個階段：初始階段（均質(zhì)期），纖溶與凝血處于平衡，再出血的風(fēng)險相對較低；第二階段，隨纖溶作用逐漸加強，血腫分為低密度和高密度兩種成分（分離型），正常的頭部運動無法使這些成分均勻化，血腫體積不斷增大使周圍腦組織受壓充血，再出血的風(fēng)險較高；最后CSDH在小梁期溶解，出血傾向較低。根據(jù)血腫密度對CSDH 進行分類，可以明確血腫所處的演化階段，從而制定個體化治療方案以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，這對病人和臨床工作都大有益處。

一般認為雙側(cè)CSDH 與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。較早期，Huang 等[16]報道雙側(cè)CSDH 的復(fù)發(fā)率高達28%，單側(cè)CSDH 僅為10%。近年來，Bartek 等[17]發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)血腫病人的復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯增加，與腦萎縮關(guān)系密切，其次雙側(cè)血腫病人的凝血功能較差。Zhu等[15]薈萃分析顯示雙側(cè)血腫在預(yù)測CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)方面有一定的價值。雙側(cè)血腫往往具有較大的血腫體積（圖1F、1H），由于腦組織長期受壓，導(dǎo)致鉆孔引流術(shù)后空曠的硬膜下腔不能盡快地被復(fù)張的腦組織填充，加上術(shù)后難免出現(xiàn)硬膜下積氣，這可導(dǎo)致硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的橋靜脈反復(fù)撕裂、出血，最終引起血腫復(fù)發(fā)。另外，本文結(jié)果顯示術(shù)前中線移位程度與CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯關(guān)系，這可能受到雙側(cè)血腫的影響。存在雙側(cè)占位效應(yīng)時，中線移位往往不明顯，此時的中線移位程度不能反映真實病情。

本文發(fā)現(xiàn)術(shù)前最大血腫厚度＞25 mm是CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。血腫厚度和血腫復(fù)發(fā)的關(guān)系并沒有統(tǒng)一定論。有研究認為術(shù)前血腫厚度＞30 mm 是CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的有力預(yù)測因素[18，19]。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)血腫厚度與CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)無關(guān)[20，21]。CSDH的形成與腦萎縮緊密相關(guān)，腦萎縮導(dǎo)致硬膜下間隙的延長、加寬，并干擾內(nèi)膜和外膜之間的粘附，這為血腫提供了生長空間，寬闊的空間有新生血管再次撕裂、出血的風(fēng)險。此外，腦表面單位面積內(nèi)血腫厚度越寬意味著大腦受壓越嚴重，這直接導(dǎo)致術(shù)后腦復(fù)張延遲，血腫容易重新積聚在硬膜下腔，引起血腫復(fù)發(fā)。

本文不足之處：很多因素在以往的研究中缺乏統(tǒng)一的參數(shù)，比如如何將年齡、血腫厚度、血腫體積等定量數(shù)據(jù)進行分類處理，不同的界定值可能會得到不同的結(jié)果。評估CSDH復(fù)發(fā)的最大挑戰(zhàn)在于各中心治療和隨訪的異質(zhì)性，因此，本文結(jié)論需要更大的樣本研究進一步驗證。

綜上所述，雙側(cè)血腫、高密度血腫、血腫厚度＞25 mm 是CSDH 鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。具有這些特點的CSDH病人應(yīng)進行細致的圍手術(shù)期處理，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，并密切隨訪。