余其維 羅 晟 李青峰

1 病例資料

72歲男性，因突發(fā)右下肢抽搐、呼之不應(yīng)1 d于2019年9月21日入院。1 d前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢抽搐，伴吐詞不清，逐漸發(fā)展為呼之不應(yīng)，無(wú)口吐白沫、大小便失禁、雙眼凝視等癥狀。既往2個(gè)月前曾出現(xiàn)一過(guò)性右下肢乏力，未重視，未治療。合并高血壓病3年。入院體格檢查：神志清楚，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏；額紋對(duì)稱，鼻唇溝無(wú)變淺，皺眉，鼓腮，吹氣可，無(wú)聲嘶，飲水無(wú)嗆咳，伸舌居中，指鼻穩(wěn)準(zhǔn)，四肢肌力、肌張力正常，痛覺(jué)對(duì)稱引出，頸阻陰性，雙側(cè)Barbinski征陰性。頭顱CT平掃示左側(cè)頂葉片狀腦脊液樣低密度影，考慮腦軟化灶，其外緣條狀高致密影。頭顱增強(qiáng)CT示左側(cè)頂枕葉見(jiàn)片狀低密度影，未見(jiàn)強(qiáng)化；軟化灶可能（圖1A）。頭顱MRI顯示左側(cè)頂枕葉條狀高信號(hào)（圖1B）。術(shù)前考慮顱內(nèi)異物（繡花針？）。完善術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行開(kāi)顱探查+顱內(nèi)異物取出術(shù)。術(shù)中見(jiàn)頭皮及顱骨表面完整，無(wú)明顯瘢痕或缺損，打開(kāi)骨瓣后見(jiàn)異物尾端崁頓于顱骨內(nèi)板，尖端刺破硬膜、插入腦組織；打開(kāi)硬腦膜后見(jiàn)增生的膠質(zhì)層緊密包裹繡花針，膠質(zhì)層周圍可見(jiàn)壞死液化的腦組織；分離粘連完整取出異物，清除壞死腦組織；見(jiàn)異物為一枚約3cm 長(zhǎng)的繡花針（圖1C、1D）。術(shù)后復(fù)查頭顱CT 示異物完全取出（圖1E）。術(shù)后7 d傷口愈合拆線，出院后規(guī)律口服德巴金緩釋片藥物抗癲癇治療，術(shù)后隨訪1年，未再發(fā)作癲癇。

圖1 老年顱內(nèi)繡花針存留手術(shù)前后影像表現(xiàn)及術(shù)中表現(xiàn)A.術(shù)前頭顱增強(qiáng)CT 示左側(cè)頂枕葉見(jiàn)片狀低密度影，未見(jiàn)強(qiáng)化；B.術(shù)前MRI顯示左側(cè)頂枕葉條狀高信號(hào)；C、D.術(shù)中打開(kāi)硬腦膜后見(jiàn)增生的膠質(zhì)層緊密包裹繡花針，膠質(zhì)層周圍可見(jiàn)壞死液化的腦組織；分離粘連完整取出異物，清除壞死腦組織，見(jiàn)異物為一枚約3 cm 長(zhǎng)的繡花針；E.術(shù)后復(fù)查頭顱CT示異物完全取出

2 討論

顱內(nèi)異物多種多樣，大致可分為木質(zhì)、砂石、金屬等，一般有確切外傷史。木質(zhì)異物親水性好且結(jié)構(gòu)疏松，易膨脹，是微生物喜愛(ài)的培養(yǎng)基，因此顱內(nèi)化膿性感染是木質(zhì)異物最常見(jiàn)的合并癥，也是導(dǎo)致病人殘疾、死亡的主要原因。砂石不跟水反應(yīng)，可在顱內(nèi)長(zhǎng)期留存。金屬異物在顱內(nèi)經(jīng)過(guò)氧化反應(yīng)逐漸變成鐵銹，在顱內(nèi)可產(chǎn)生氧、羥自由基及過(guò)氧化氫，通過(guò)一系列反應(yīng)破壞細(xì)胞膜及改變微環(huán)境，造成細(xì)胞離子通道和功能異常，引起離子異?？缒み\(yùn)動(dòng)，可引起癲癇。本文病例首次發(fā)作癲癇時(shí)已72歲高齡，經(jīng)反復(fù)詢問(wèn)病史，病人自記事以來(lái)否認(rèn)頭部外傷史，嬰兒期被養(yǎng)父母領(lǐng)養(yǎng)后與親生父母無(wú)聯(lián)系，也始終不知曉親生父母的情況，現(xiàn)養(yǎng)父母均去世，故無(wú)法再追蹤病史。入院后頭顱薄層（1.5 mm）CT 示顱骨外板正常，針尾崁頓于內(nèi)板，針尖指向腦組織深部，術(shù)中見(jiàn)頭皮及顱骨表面完整，無(wú)明顯瘢痕或缺損，打開(kāi)骨瓣后見(jiàn)異物尾端崁頓于顱骨內(nèi)板，尖端刺破硬膜、插入腦組織。結(jié)合現(xiàn)有情況推測(cè)：繡花針在嬰兒期時(shí)被人從薄弱的顱骨刺入的可能性最高。

不同的顱內(nèi)異物，治療方式有所區(qū)別。木質(zhì)異物建議早期手術(shù)徹底清創(chuàng)和取出異物。砂石異物可保守治療。金屬異物的治療尚未達(dá)成共識(shí)。本文病例出現(xiàn)癲癇癥狀，金屬針的位置表淺，周圍已壞死、液化，術(shù)中不易損傷周圍正常腦組織，術(shù)后出現(xiàn)偏癱等嚴(yán)重功能障礙的可能性小，加上病人手術(shù)意愿非常強(qiáng)烈，故決定積極手術(shù)治療。術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后1年未再發(fā)作癲癇。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于定位，常用的方法有術(shù)前CT 定位聯(lián)合術(shù)中C 臂X 線機(jī)定位、立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)等。本文病例不具備開(kāi)展立體定向及神經(jīng)導(dǎo)航的條件，故采用CT+電極片作標(biāo)記的方式定位，具有準(zhǔn)確、方便、便宜等優(yōu)點(diǎn)，效果良好。