張克勛,張向陽,王 孟

(平頂山市口腔醫(yī)院a.頜面外科; b.正畸科,河南 平頂山 467000)

含牙囊腫(dentigerous cyst,DC)是由牙冠面、縮余釉上皮間滲出液體形成的濾泡囊腫,其病情進展緩慢,早期無特異性癥狀,但隨著病情進展,囊腫會對牙胚造成擠壓,減緩其正常萌出速度,影響患者咀嚼功能,導致其生活質量大幅度下降[1-2]。外科手術是DC的主要治療手段,既往采用DC和埋伏阻生牙摘除術,但會導致患牙功能喪失,影響頜骨發(fā)育和美觀度[3]。隨著口腔外科技術水平發(fā)展,開窗術逐漸應用于DC的臨床治療,其能在有效清除囊腫的同時保留埋伏阻生恒牙,改善生長環(huán)境使其自行萌出。然而國內外研究[4-5]顯示31%～89%的替牙期DC埋伏阻生牙患者實施開窗術后,阻生牙未自行萌出,仍然需要拔除。因此,在符合適應證的條件下,對DC內埋伏阻生上頜中切牙實施開窗術治療后予以正畸牽引尤為重要。本研究選取43例DC內埋伏上頜中切牙患者,對患牙實施開窗術聯(lián)合正畸牽引治療,旨在從多方面探究該治療方案的臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取平頂山市口腔醫(yī)院口腔科2018年8月至2020年8月收治的43例單側替牙期DC內埋伏上頜中切牙患者為研究對象,均經CT、X線片檢查確診。入選患者男25例,女18例;年齡6～13歲,平均(9.22±1.12)歲;體重指數(shù)(BMI)15.4～19.1 kg·m-2,平均(17.28±0.84)kg·m-2;患牙位置:左側19例,右側24例。對患牙43顆(觀察組)進行開窗術聯(lián)合正畸牽引治療,與其對側健康同名牙43顆(對照組)進行比較。

該研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 選擇標準

納入標準:1)單側單牙發(fā)病;2)DC不累及對側同名牙;3)有早期矯治意愿;4)無認知功能障礙或精神疾病;5)家屬簽署知情同意書。

排除標準:1)牙根發(fā)育異常者;2)對側同名牙萌出異常;3)合并全身系統(tǒng)性疾病或嚴重牙頜疾病者;4)近期接受其他治療者;5)非替牙期患者;6)有先天性疾病者。

1.3 治療方法

術前準備:1)與患者溝通,消除其緊張情緒,并給予維持口腔環(huán)境干預。2)囑患者端坐放射檢查室內,背部挺直,固定頭部,上下唇自然放松,上下頜牙齒處于自然交錯狀態(tài),面部正中矢狀面與地平面垂直。放射科醫(yī)師采用口腔頜面錐形束計算機體層攝影系統(tǒng)CBCT(型號:Planmeca ProMax 3D Mid,芬蘭普蘭梅卡公司)進行掃描。拍攝過程患者不做深呼吸、咳嗽等動作。3)拍攝結束后進行三維重建,確定DC及囊內埋伏頜中切牙的結構信息(囊腫的大小、位置,上頜中切牙的發(fā)育情況、傾斜角度、與鄰牙關系等),由經驗豐富的口腔醫(yī)師制定手術和牽引治療計劃。

手術操作:1)患者取仰臥位,根據(jù)患者依從性選擇麻醉方式;2)以患牙牙槽嵴頂作為切入點,將黏骨膜瓣暴露并翻開,清除骨阻力,使囊腫充分暴露,切除部分組織進行病理檢查,用吸引器吸出囊腔積液,暴露埋伏牙(暴露范圍勿超過埋伏上頜中切牙釉牙骨質界);3)進行術區(qū)止血,以過氧化氫、氯化鈉溶液沖洗并干燥。干燥后,于牙冠舌側面即刻粘接牽引附件,粘接過程中避免污染,清除牙面上多余粘接劑,用氯化鈉溶液沖洗術區(qū),確認無異物殘留后將黏骨膜瓣復位,縫合切口;4)囑患者維持口腔衛(wèi)生,1周左右拆線。術后3個月再次進行CBCT掃描,檢查囊腔內新骨形成情況、埋伏上頜中切牙的萌出情況和牽引附件無脫落,若情況良好則佩戴正畸牽引裝置[規(guī)格:CBS-L1(6～60 mm),寧波慈北醫(yī)療器械有限公司]對患牙進行矯正治療。牽引力<60 g,牽引速度適中,避免牙周組織過度壓迫導致牙槽骨喪失。正畸牽引裝置佩戴時間為12個月。

1.4 觀察指標

1)治療成功率。治療成功的判斷標準為:頜骨囊腫陰影消失,可見新骨生成,且與周圍組織無明顯差異;治療后上頜中切牙無明顯松動,阻生牙牙根長度≥2/3。

2)牙根發(fā)育。觀察治療前、牽引后即刻患牙牙根根管長度、根管壁厚度和根尖孔寬度,與對側同名牙進行比較。

3)牙槽骨發(fā)育。觀察牽引后即刻、治療后1年患牙唇、腭側牙槽骨水平和厚度,與對側同名牙進行比較。

4)牙髓活力。用牙髓活力電測儀(型號:TD-2,長沙市中南口腔醫(yī)療器械有限公司)檢測患牙與對側同名牙牙髓活力。均測量3次取平均值。評估標準:敏感——測量值小于對側同名牙,且差值>10;正常——測量值大于對側同名牙,差值≤10;遲鈍——測量值大于對側同名牙,且差值>10;無反應——測量值最大時患牙仍無反應。

5)咀嚼功能。治療前與治療后1年采用紫外分光光度法評估患者咀嚼功能。準備5 g花生米,患者咀嚼花生米30 s,將花生殘渣吐入容器,以清水漱口,將漱口水吐入容器。用700 mL清水稀釋咀嚼物殘渣,充分攪拌靜置2 min,取上層清液進行吸光度測量,吸光度值(OD)越高,說明咀嚼功能越好。

6)生活質量。治療前與治療后1年采用口腔健康生活質量量表(OHIP-20)評估患者生活質量,量表包括心理障礙、社交障礙、身心缺陷、疼痛、功能障礙等7個方面,20個評估條目,評分范圍0～80分,評分越低表示生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 治療效果及牙根發(fā)育情況

43例患者均順利完成治療,治療成功率為100%。治療前觀察組根管長度、根管壁厚度小于對照組,根尖孔寬度大于對照組(P<0.05或P<0.001)。相較于治療前,牽引后即刻觀察組與對照組根管長度、根管壁厚度增加,根尖孔寬度減小(P<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組牙根發(fā)育情況

2.2 牙槽骨發(fā)育情況

牽引后即刻,觀察組唇側牙槽骨水平、唇側牙槽骨厚度小于對照組(P<0.001),腭側牙槽骨與腭側牙槽骨厚度與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后1年,2組唇側牙槽骨水平、腭側牙槽骨水平、腭側牙槽骨厚度較牽引后即刻明顯增加,唇側牙槽骨厚度較牽引后即刻明顯減小(P<0.05或P<0.001);治療后1年,2組唇側牙槽骨水平、唇側牙槽骨厚度、腭側牙槽骨水平、腭側牙槽骨厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組牙槽骨發(fā)育情況

2.3 牙髓活力情況

治療后1年,觀察組牙髓活力與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后1年,觀察組遲鈍現(xiàn)象消失。見表3。

表3 2組治療后1年牙髓活力情況 n(%)

2.4 治療前后咀嚼功能、生活質量比較

治療后1年,患者咀嚼功能和生活質量均較治療前明顯改善(P<0.001)。見表4。

表4 治療前后咀嚼功能、生活質量比較

3 討論

上頜中切牙埋伏阻生是臨床常見的口腔疾病,多發(fā)于替牙期青少年,會導致靜脈血液循環(huán)異常,誘發(fā)DC[6]。DC發(fā)病率在牙源性頜骨囊腫中排第二位,僅次于根尖囊腫。DC造成面部局部腫脹,不僅損害面部美觀還會影響發(fā)音功能,嚴重者會對患者心理健康產生影響。有報道[7]顯示,局部炎癥反應、牙根尖損傷也會導致DC發(fā)生。DC的傳統(tǒng)治療方法是摘除囊腫及埋伏牙,但其結果是恒牙胚的喪失,還可能造成頜骨的部分缺失,甚至是頜骨永久性畸形[8]。因此,探索新的治療方案對改善上頜中切牙埋伏阻生患者預后尤為重要。

隨著口腔外科技術發(fā)展,開窗術聯(lián)合正畸牽引治療已經取代傳統(tǒng)術式成為DC埋伏阻生牙患者最常用的治療手段。開窗術不直接清除囊腫,能避免囊腫累及替牙期牙胚喪失造成的頜骨缺失,能最大限度恢復頜骨形態(tài)及功能。術中將囊腫壁組織與周圍正常黏膜縫合,以塞治器預防囊腔壓力聚集,避免食物殘渣進入頜骨囊腫,為阻生牙的萌出創(chuàng)造良好環(huán)境[9]。開窗術后受累恒牙能否成功自行萌出與多種因素密切相關,相關研究[10-11]顯示牙尖埋伏深度大于5.1 mm、阻生恒牙與鄰近牙長軸的傾斜度大于25°、囊腔壓力降低速度慢均會影響受累恒牙的萌出速度或令其不能萌出。對于無法正常萌出的阻生恒牙,臨床主張進行正畸牽引干預[12]。

本研究中43例患者均順利完成手術,成功率100.00%,與張靜[13]研究結果基本一致,提示開窗術聯(lián)合正畸矯正治療單側替牙期DC內埋伏上頜中切牙效果確切,安全性高,可作為臨床首選治療方案。本研究顯示,治療前患牙根管長度、根管壁厚度小于對側同名牙,根尖孔寬度大于對側同名牙;而牽引后即刻患牙根管長度、根管壁厚度、根尖孔寬度與對側同名牙相比則無明顯差異,提示開窗術能有效清除DC,促進牙根發(fā)育。分析原因可能在于:一方面開窗術能保護恒牙胚,避免傳統(tǒng)囊腫摘除術造成恒牙胚損傷;另一方面,開窗術能最大限度地保護患者頜骨的形態(tài)及功能,有助于牙乳頭細胞和牙囊細胞增殖分化,改善牙周環(huán)境[14]。本研究還顯示,治療后1年患牙與對側同名牙唇側牙槽骨水平、腭側牙槽骨水平、唇側牙槽骨厚度、腭側牙槽骨厚度比較差異無統(tǒng)計學意義,可見聯(lián)合治療未造成腭側牙槽骨喪失。分析認為本研究患者均為上頜中切牙無法自行萌出,牽引過程中能使其向頜方移動,可致較薄的唇側骨板吸收,因此對腭側骨板的影響較小。本研究還顯示,治療后2例出現(xiàn)牙髓活力遲鈍,治療后1年,遲鈍現(xiàn)象消失,這與馬冉[5]研究結論類似,提示聯(lián)合治療對DC埋伏上頜中切牙的牙髓活力影響較小,即使短期內出現(xiàn)反應遲鈍現(xiàn)象,但隨著上頜中切牙萌出,牙髓活力也將逐漸恢復。本研究還對患者咀嚼功能、生活質量進行了隨訪調查,結果顯示治療后1年患者咀嚼功能和生活質量均顯著改善,其原因可能是聯(lián)合治療清除了囊腫,面部異常癥狀得到緩解,受累恒牙萌出后咬合關系恢復。

綜上所述,開窗聯(lián)合正畸牽引治療單側替牙期DC內埋伏上頜中切牙能促使患牙正常發(fā)育萌出、改善咀嚼功能、提高患者生活質量。