吳琮璋,劉婷婷,余桂梅

(武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院、武漢市漢陽醫(yī)院婦科,武漢 430050)

子宮脫垂(UP)為中老年女性常見病,是子宮頸在陰道位置降至坐骨棘下水平,嚴(yán)重者可導(dǎo)致子宮完全脫垂至陰道,患者多表現(xiàn)為白帶多、腹部下墜及腰酸等,嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]?，F(xiàn)階段,UP的主要手段為外科手術(shù),其中改良盆底重建術(shù)適用于年齡較大女性患者,可有效恢復(fù)臟器的解剖結(jié)構(gòu),改善UP患者的臨床癥狀,但創(chuàng)傷較大,且存在補片暴露的風(fēng)險,復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[2-3]。腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)是在腹腔鏡下使用修復(fù)材料將子宮懸吊于骶岬水平的前縱韌帶上,可有效恢復(fù)臟器解剖結(jié)構(gòu),促進患者術(shù)后恢復(fù)[4]。本研究觀察腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)治療UP患者的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年6月武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院收治的80例UP患者,采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各40例。觀察組年齡50～69歲,平均(55.63±2.12)歲;孕次1～5次,平均(2.26±0.65)次;體重指數(shù)(BMI)17.5～26.0 kg·m-2,平均(23.52±0.87)kg·m-2。對照組年齡49～68歲,平均(55.72±2.36)歲;孕次1～5次,平均(2.31±0.58)次;BMI 17.0～26.5 kg·m-2,平均(23.26±0.91)kg·m-2。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合UP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];簽署知情同意書;盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度在Ⅲ度及以上。2)排除標(biāo)準(zhǔn):存在自身免疫系統(tǒng)疾病;既往有盆腔手術(shù)史;合并心腦血管疾病;嚴(yán)重腹型肥胖;合并血液系統(tǒng)疾病;有精神病史;術(shù)前尿失禁;陰道、生殖器感染。

1.3 治療方法

對照組采用改良盆底重建術(shù):全身麻醉,患者取膀胱截石位,從尿道下方向陰道頂端縱向切開(4 cm)陰道黏膜,鈍性分離間隙至坐骨棘,從尿道口平線在雙側(cè)大腿內(nèi)褶皺各作一切口(0.5 cm)作為第一穿刺點,并在此切口下2 cm、外1 cm處作切口(0.5 cm)作為第二穿刺點,將組織補片修剪呈“X”形,在2處小切口置入引導(dǎo)器,分別穿過閉孔,一處通過盆骨腱弓坐骨棘約1 cm處穿出,一處通過盆骨的膜腱弓恥骨端1 cm處穿出,分別將補片四支引出,鋪網(wǎng)片于膀胱筋膜上,固定,連續(xù)縫合,關(guān)閉陰道壁;放置子宮于原位,調(diào)試補片的松緊度,坐骨棘與宮頸保持平行,于陰道內(nèi)填塞碘伏紗條48 h。

觀察組采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù):患者取膀胱截石位,頭高腳低,全身麻醉,消毒、鋪巾,建立氣腹,觀察盆腹腔情況,消除氣腹后,行常規(guī)陰式子宮切除術(shù),經(jīng)陰道分離直腸、膀胱陰道間隙,分離陰道頂端黏膜距穹隆3 cm,將陰道前后壁分離至膨出下方,放置網(wǎng)片,后壁最低可放于會陰體,將前壁放于膀胱尿道連接處,以同時修復(fù)陰道前后壁膨出;根據(jù)實際分離面積,裁剪“Y”形網(wǎng)片前后葉;在陰道前壁縫合網(wǎng)片,在陰道后壁肌層固定網(wǎng)片;在骶岬水平上2 cm,縱向打開后腹膜,將骶岬、右側(cè)輸尿管及右側(cè)髂內(nèi)靜脈等暴露后,用卵圓鉗將陰道殘端上舉,腹腔鏡下向上牽拉骶骨固定端網(wǎng)片,直至骶前縫合位點;在第一椎體前方縱韌帶對網(wǎng)片進行固定,前縱韌帶全層縫合,將前間隙、右側(cè)腹膜骶關(guān)閉,網(wǎng)片腹膜化;在陰道內(nèi)塞紗布,助手從腹壁固定宮底,向下壓,術(shù)者左手伸入宮腔引導(dǎo),右手持卵圓鉗夾紗布一端送入宮腔,48 h后取出。

1.4 觀察指標(biāo)

1)臨床指標(biāo):比較2組手術(shù)時長、尿管留置時間、住院時間及術(shù)中出血量。2)尿動力學(xué)指標(biāo):比較2組患者術(shù)前及術(shù)后6個月的最大膀胱容量、殘余尿量及最大尿流率(采用丹麥Medtronic公司生產(chǎn)的DuETLogic尿動力學(xué)分析儀測定)。3)盆底功能:于術(shù)前及術(shù)后6個月,采用盆腔器官脫垂影響問卷(POPDI-6)[6]評估,其中0分為無癥狀,4分為癥狀對生活質(zhì)量重度影響,各題評分相加除以題目數(shù)×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分,總分100分,癥狀困擾越嚴(yán)重,分值越高。4)并發(fā)癥:比較2組網(wǎng)片暴露、慢性盆腔疼痛及陰道前壁血腫發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時長、住院時間及尿管留置時間均比對照組短,術(shù)中出血量比對照組少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組臨床指標(biāo)比較

2.2 2組尿動力學(xué)指標(biāo)比較

2組術(shù)前最大膀胱容量、殘余尿量及最大尿流率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2組最大膀胱容量及最大尿流率值均比術(shù)前升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.001);術(shù)后2組殘余尿量均比術(shù)前減少(P<0.05),且觀察組少于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組尿動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 2組盆底功能比較

2組術(shù)前POPDI-6評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2組POPDI-6評分均比術(shù)前降低(P<0.001),且觀察組低于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 2組POPDI-6評分比較 分

2.4 2組并發(fā)癥比較

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較

3 討論

UP為女性常見病,可使患者出現(xiàn)排便、排尿異常等癥狀,且勞累或久站后癥狀明顯加重,臥床休息時癥狀減輕,重癥患者腫物無法自行還納,需用手輔助排便、排尿,嚴(yán)重影響患者的日常生活[7-8]。手術(shù)是治療UP主要手段,以UP的解剖位置,將器官功能恢復(fù),改善UP患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量,其中傳統(tǒng)手術(shù)是將脫垂的子宮切除,并修復(fù)陰道前后壁,雖無瘢痕,術(shù)后恢復(fù)快,但有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險,整體應(yīng)用效果并不理想[9]。

骶骨固定術(shù)將修復(fù)材料縫合于子宮頸部或切除子宮后將修復(fù)材料縫合于陰道殘端,為治療UP的肯定術(shù)式,包括腹腔鏡下骶骨固定術(shù)及改良盆底重建術(shù),其中改良盆底重建術(shù)可有效改善患者的盆底功能,但存在補片暴露的風(fēng)險,不利于患者的術(shù)后恢復(fù)[10]。腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)利用腹腔鏡的放大功能可清晰顯示盆腔結(jié)構(gòu)及層次,利于術(shù)中網(wǎng)片置入,維持盆底的完整性,恢復(fù)盆底功能[11]。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時長、住院時間及尿管留置時間均比對照組短,術(shù)中出血量比對照組少,POPDI-6評分比對照組低,說明UP患者采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)創(chuàng)傷小,可改善患者盆底功能,促進患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因為:腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)在術(shù)中置入網(wǎng)片,起到筋膜作用,支撐盆腔,伸展主韌帶,恢復(fù)骶韌帶功能,維持盆底的完整性,增加受壓面積,改善盆底功能,同時腹腔鏡手術(shù)下實施手術(shù)操作可清晰顯示盆腔的解剖層次,較少地干擾排尿相關(guān)的膀胱、尿道及神經(jīng),對患者的損傷小,可有效減少術(shù)中出血量,促進患者術(shù)后恢復(fù)[12]。

UP會導(dǎo)致尿道扭曲,對膀胱儲尿肌的排尿功能造成影響,導(dǎo)致排尿困難,使得膀胱產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),長時間可導(dǎo)致膀胱壁變厚,減弱膀胱儲尿功能,導(dǎo)致患者的尿動力學(xué)指標(biāo)異常[13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后的最大膀胱容量、殘余尿量及最大尿流率改善優(yōu)于對照組,說明UP患者采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)可改善尿動力學(xué)指標(biāo)。分析其原因為:腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)在術(shù)中將網(wǎng)片置入,最大程度地提高網(wǎng)片與正常盆腔生理結(jié)構(gòu)的吻合度,有利于將陰道的軸向恢復(fù),為UP患者提供持久的支撐力,改善患者的尿動力學(xué)指標(biāo);同時腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)可有效恢復(fù)盆腔臟器的解剖位置,恢復(fù)相關(guān)器官功能,繼而改善UP臨床癥狀,改善尿動力學(xué)指標(biāo)[14-15]。

綜上所述,UP患者采用腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)創(chuàng)傷小,可改善患者的尿動力學(xué)及盆底功能,促進患者術(shù)后恢復(fù)。