王 鑫

(虞城縣人民醫(yī)院麻醉科,河南 商丘 476300)

腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)生癥少等特點(diǎn),被廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦產(chǎn)科、普外科、消化內(nèi)科等。但腹腔鏡手術(shù)術(shù)中因CO2氣腹可產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng),易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)變化,造成患者出現(xiàn)不同程度應(yīng)激反應(yīng),而患者術(shù)后疼痛也存在差異,可直接影響手術(shù)效果,延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間[1]。舒芬太尼、丙泊酚、納布啡、右美托咪定等是腹腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用的麻醉藥物,臨床實(shí)踐[2]發(fā)現(xiàn),術(shù)后疼痛聯(lián)合使用麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果較好,且效果優(yōu)于單一使用麻醉藥物。本研究探討舒芬太尼、納布啡復(fù)合右美托咪定對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年9月在虞城縣人民醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)的120例患者,根據(jù)麻醉方式的不同分為對(duì)照組和聯(lián)合組,每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合麻醉適應(yīng)證;ASA分級(jí)均為Ⅰ、Ⅱ級(jí);臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):研究藥物過(guò)敏;惡性腫瘤;精神、語(yǔ)言障礙疾病;嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全;妊娠期或哺乳期女性;既往存在慢性疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)病史;凝血功能障礙;內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;糖尿病、高血壓等慢性疾病;既往存在腹腔手術(shù)史;阿片類(lèi)藥物成癮史。2組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組基線(xiàn)資料比較

1.2 麻醉方法

1)術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前均禁食禁飲6 h,并給予面罩吸氧,監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、血壓、脈搏等生命體征,建立靜脈通道。

2)麻醉方法:2組均進(jìn)行全身麻醉,靜脈注射丙泊酚(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限公司,規(guī)格200 mg,生產(chǎn)批號(hào):2208103)2.0 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),規(guī)格1 mL：50 μg,生產(chǎn)批號(hào):21A09211)0.5 μg·kg-1行麻醉誘導(dǎo),用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格5 mL：10 mg,生產(chǎn)批號(hào):230211XA)0.3 mg·kg-1松弛肌肉,給予面罩輔助通氣2 min后行氣管插管,術(shù)中采用靜脈麻醉,給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè),規(guī)格1 mg,生產(chǎn)批號(hào):20A12171)0.05～2.00 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4.0～6.0 mg·kg-1·h-1維持。術(shù)中麻醉呼吸機(jī)設(shè)置呼吸頻率為12次·min-1,潮氣量6～8 mL·kg-1,氧流量2 L·min-1,吸呼比為1：2,呼氣末二氧化碳分壓控制在30～40 mmHg(3.99～5.32 kPa)。在手術(shù)結(jié)束前10 min停用瑞芬太尼、丙泊酚,若患者自主呼吸恢復(fù),并符合拔管標(biāo)準(zhǔn),拔出氣管導(dǎo)管,患者送至麻醉后恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)測(cè),直到完全清醒,連接經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵,送回病房。

3)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案:對(duì)照組予以納布啡(宜昌人福藥業(yè),規(guī)格2 mL：20 mg,生產(chǎn)批號(hào):21J10071)1.2 mg·kg-1、右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,規(guī)格2 mL：0.2 mg,生產(chǎn)批號(hào):22121531)1.4 μg·kg-1。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予舒芬太尼0.8 μg·kg-1。2組麻醉藥物均稀釋至100 mL,設(shè)置持續(xù)輸注2 mL·h-1,自控劑量為0.5 mL·次-1,鎖定15 min,持續(xù)鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1)比較2組不同時(shí)刻(蘇醒即刻、術(shù)后12 、24 和48 h)疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)和Ramsay鎮(zhèn)靜量表(RSS)評(píng)分。VAS評(píng)分:0分為無(wú)痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛[3]。RSS評(píng)分:1分為不安靜、煩躁;2分為平靜;3分為配合治療;4分為嗜睡,能應(yīng)對(duì)強(qiáng)刺激;5分為嗜睡,應(yīng)對(duì)刺激不靈活;6分為深睡、無(wú)反應(yīng)[4]。

2)比較2組不同時(shí)刻(術(shù)后4 、8 、12 、24 和48 h)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

3)比較2組術(shù)前、術(shù)后48 h應(yīng)激反應(yīng)。收集靜脈血2 mL,離心后取上清液,雙抗夾心法檢測(cè)皮質(zhì)醇(Cor),酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)總抗氧化態(tài)(TAS),硫代巴比妥酸法檢測(cè)丙二醛(MDA)。

4)比較2組術(shù)后不良反應(yīng)(惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢和心動(dòng)過(guò)緩)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS和RSS評(píng)分

蘇醒即刻,2組VAS和RSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后12 、24 和48 h,聯(lián)合組VAS和RSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.001或P<0.01)。經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析,不同組間、時(shí)間、交互作用下VAS和RSS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=7.968、8.715,P<0.05;F時(shí)間=16.788、19.274,P<0.05;F組間×?xí)r間=25.899、13.451,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不同時(shí)刻VAS和RSS評(píng)分比較 分

2.2 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)

術(shù)后4、8、12、24和48 h,聯(lián)合組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對(duì)照組(均P<0.001)。不同組間、交互作用下鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=7.589,P<0.05;F組間×?xí)r間=12.624,P<0.05),而不同時(shí)間下鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=2.016,P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)刻鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 分

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

2組術(shù)前Cor、TAS和MDA比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后48 h,2組Cor和MDA較術(shù)前升高,TAS較術(shù)前降低,聯(lián)合組Cor和MDA均低于對(duì)照組,TAS高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 2組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率

2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n(%)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于各手術(shù)科室,患者需在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù),而麻醉誘導(dǎo)和麻醉蘇醒是其較為重要的過(guò)程,手術(shù)創(chuàng)傷可致機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),加上疼痛刺激、氣管導(dǎo)管刺激、CO2蓄積等因素,導(dǎo)致患者蘇醒后出現(xiàn)躁動(dòng)不安現(xiàn)象,影響術(shù)后康復(fù)[5-6]。納布啡是近年剛上市的阿片類(lèi)受體藥物,具有較好鎮(zhèn)靜效果,且無(wú)明顯呼吸抑制、心血管不良反應(yīng),臨床可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、圍生期鎮(zhèn)痛及麻醉[7]。右美托咪定屬α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有選擇性強(qiáng)、半衰期短、起效快等特點(diǎn),還兼有鎮(zhèn)靜、催眠及鎮(zhèn)痛作用,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小,臨床上廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)及維持[8]。舒芬太尼屬阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物,溶脂性強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),且對(duì)μ受體選擇性高,且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于芬太尼,臨床上廣泛應(yīng)用于麻醉輔助、全靜脈麻醉[9]。

本研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組術(shù)后不同時(shí)刻(12 、24 和48 h )VAS和RSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.001或P<0.01),這與趙三軍等[10]的研究結(jié)果相似。分析原因可能為舒芬太尼、納布啡、右美托咪定3種麻醉藥物均具有起效快、選擇性強(qiáng)、效果作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn),可在短時(shí)間內(nèi)起效,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果;同時(shí),3種麻醉藥物具有協(xié)同作用,可明顯減輕腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛,利于患者術(shù)后康復(fù)。

本研究顯示,術(shù)后不同時(shí)刻(術(shù)后4、8、12、24和48 h)聯(lián)合組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對(duì)照組,說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后給予舒芬太尼、納布啡、右美托咪定麻醉藥物,可有效減少患者術(shù)后不同時(shí)刻鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),效果優(yōu)于對(duì)照組,這與蔡嚇?shù)h等[11]的研究結(jié)果相似。腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)后疼痛管理有較高要求,臨床常選擇強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物,如嗎啡、芬太尼,其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果值得肯定,但有明顯呼吸抑制、胃腸道不適等反應(yīng)[12]。而納布啡多用于中重度疼痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果類(lèi)似嗎啡,且副作用低,可與右美托咪定、舒芬太尼等麻醉藥物聯(lián)合使用,并有效減輕患者術(shù)后疼痛、躁動(dòng)現(xiàn)象。此外,舒芬太尼是芬太尼的一種衍生物,具有高效選擇性,且鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于芬太尼。3種麻醉藥物聯(lián)合使用,共同發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,可減輕患者因疼痛刺激、氣管導(dǎo)管刺激等因素引起的躁動(dòng)現(xiàn)象。

Cor與應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān),正常情況下,機(jī)體可有效控制Cor分泌、調(diào)節(jié)血液中Cor含量;一旦受到某些因素刺激,導(dǎo)致Cor含量升高,出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng)[13]。MDA屬脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物,可間接反映應(yīng)激反應(yīng)程度;TAS是各種抗氧化物總和,可直接反映各抗氧化物間關(guān)系,TAS水平表達(dá)下調(diào),表明患者體內(nèi)抗氧化能力較弱[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后48 h聯(lián)合組Cor和MDA均低于對(duì)照組,TAS高于對(duì)照組((均P<0.001)),2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示舒芬太尼、納布啡復(fù)合右美托咪定可減輕患者應(yīng)激反應(yīng),且不增加不良反應(yīng)。

綜上所述,舒芬太尼、納布啡復(fù)合右美托咪定用于腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛,具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,并可減輕患者應(yīng)激反應(yīng),有助于術(shù)后康復(fù)。