鄭小蘭,肖蘇軍,張學(xué)康,陳世彪,陳 陵

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.麻醉科; b.應(yīng)急辦,南昌 330006)

針刺療法指通過(guò)放置在皮膚表面的電針將電脈沖送至相應(yīng)的穴位進(jìn)行刺激,以此來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)-免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的理療方法,不僅可以降低手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng),還可以提高患者的免疫功能[1]。既往研究[2-3]表明,糖尿病患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)軸和腎上腺皮層網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)變得活躍,引起免疫抑制,也會(huì)促進(jìn)胰島素抵抗(IR)相關(guān)激素或因子分泌的增加,導(dǎo)致血糖水平上升,這將提高糖尿病患者在術(shù)后出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn),影響預(yù)后。有研究[4-5]表明術(shù)前針刺合谷穴、足三里可以增強(qiáng)胃腸道手術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果,并調(diào)節(jié)胃腸道應(yīng)激、免疫和炎癥反應(yīng),提高患者的康復(fù)效率。因此,本研究旨在探討術(shù)前針刺療法對(duì)2型糖尿病(T2DM)患者腹腔鏡下胃腸手術(shù)圍術(shù)期的血糖、IR和T淋巴細(xì)胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年3月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受全身麻醉腹腔鏡下胃腸手術(shù)治療的40例T2DM患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為術(shù)前針刺組(A組)和空白對(duì)照組(C組),每組20例。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡40～80歲;2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ—Ⅲ級(jí);3)體重指數(shù)(BMI)18～24 kg·m-2。排除標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)前有意識(shí)障礙或無(wú)法配合者;2)安裝了人工電子耳蝸、心臟起搏器或其他外用醫(yī)療器械者;3)四肢皮膚有破損或者感染者;4)合并冠心病或癲癇者;5)有放、化療史者。剔除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)中出血量超過(guò)800 mL者、生命體征不穩(wěn)定者、手術(shù)時(shí)間大于4 h者和術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)者自動(dòng)退出試驗(yàn)。

本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2021醫(yī)研倫審第5-35號(hào)),入選患者及家屬對(duì)研究知情同意。

1.2 術(shù)前針刺和麻醉方法

在麻醉誘導(dǎo)前30 min,對(duì)A組患者使用SDZ-Ⅱ型電子診療儀(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),對(duì)雙側(cè)的足三里穴(髕骨外下凹陷向下三寸,在脛骨外側(cè)一寸)與合谷穴(手背第2掌骨中點(diǎn)緊靠大手指?jìng)?cè)面)進(jìn)行30 min的電針刺激,低高頻率復(fù)合波 2 Hz/100 Hz,電流控制在5～15 mA范圍內(nèi),具體數(shù)值依照患者耐受情況確定。C組不給予電針刺激。

2組患者進(jìn)入手術(shù)室后連接監(jiān)護(hù)設(shè)備,行常規(guī)血壓、血氧飽和度、心電圖監(jiān)測(cè),并開(kāi)通外周靜脈通道,連接麻醉深度監(jiān)護(hù)儀。麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生、巡回護(hù)士溝通確認(rèn)后,實(shí)施麻醉誘導(dǎo):靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1,依托咪酯0.2～0.4 mg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg·kg-1。誘導(dǎo)完成后輔助呼吸,待腦電雙頻指數(shù)(BIS)降低至60以下且肌肉松弛程度較好時(shí)置入氣管導(dǎo)管,并接通麻醉機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣,同時(shí)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù),一般維持PETCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中連續(xù)泵注丙泊酚3～9 mg· kg-1· h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg· kg-1· min-1維持全身麻醉,維持BIS值在40～60范圍內(nèi),體溫36.5 ℃,同時(shí)間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.03 mg· kg-1保持肌松。術(shù)中可以調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼的使用量,或者使用少量血管活性藥物,使血壓和心率的波動(dòng)不大于基礎(chǔ)值的20%。手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),用藥配制方式為:舒芬太尼100 μg+托烷司瓊20 mg+生理鹽水稀釋至100 mL,背景劑量為2 mL·h-1,單次追加2 mL,鎖定時(shí)間25 min。

1.3 觀察指標(biāo)

1)術(shù)中情況:比較2組失血量、輸液劑量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼的用量。

2)血糖和胰島素指標(biāo):收集2組手術(shù)前針刺前時(shí)(T0)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、術(shù)后24 h(T3)的靜脈血,測(cè)定并比較2組空腹血糖水平(Glu)、胰島素抵抗指數(shù)(IRI)和胰島素敏感指數(shù)(ISI)。

使用血糖儀直接測(cè)量Glu;用酶聯(lián)免疫法測(cè)定胰島素水平(INS),采用穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法計(jì)算。ISI=1/(Glu×INS),IRI=(Glu×INS)/22.5。

3)T淋巴細(xì)胞亞群:收集2組T0、T1、T2、T3時(shí)間的靜脈血,用流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血淋巴細(xì)胞亞群豐度,比較2組CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞數(shù)目和CD4+/CD8+比值。

4)術(shù)后情況:比較2組術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),惡心嘔吐發(fā)生次數(shù)及視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中情況比較

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體輸注量與失血量、術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼用量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)中情況比較

2.2 2組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)血糖和胰島素指標(biāo)比較

T1、T2時(shí)間,A組Glu、INS、IRI明顯低于C組,而ISI明顯高于C組(均P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 2組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)血糖和胰島素指標(biāo)比較

2.3 2組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群比較

T1、T2、T3時(shí),A組CD3+、CD4+細(xì)胞相對(duì)數(shù)目明顯高于C組(P<0.05或P<0.001)。T1、T2時(shí),A組CD4+/CD8+比值明顯高于C組(P<0.05)。各時(shí)間點(diǎn)2組CD8+相對(duì)數(shù)目比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.4 2組術(shù)后情況比較

2組術(shù)后24 h的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù),惡心嘔吐發(fā)生次數(shù)及VAS疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組術(shù)后情況比較

3 討論

本研究參照文獻(xiàn)[6-7]選擇術(shù)前針刺足三里與合谷穴30 min,電流持續(xù)5～15 mA,低頻與高頻率聯(lián)合(2 Hz/100 Hz)。前期研究[6]表明,在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)機(jī)進(jìn)行電針刺激所產(chǎn)生的效應(yīng)也不盡相同,針刺內(nèi)關(guān)穴可以改善患者術(shù)后免疫和降低惡心嘔吐的發(fā)生,且術(shù)前刺激的效果更優(yōu)于術(shù)中或術(shù)后的刺激,電針刺激的時(shí)間以30 min為佳,鎮(zhèn)痛效果明顯。不同治療目的穴位選擇也不相同,足三里穴即為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴[8],圍術(shù)期刺激足三里可以有效激活T細(xì)胞免疫功能,有利于術(shù)后快速康復(fù)。電針刺激足三里可促進(jìn)細(xì)胞免疫相關(guān)細(xì)胞因子的釋放,并提高脾臟內(nèi)CD4+細(xì)胞水平。足三里部位有復(fù)雜的毛細(xì)血管、淋巴和神經(jīng)纖維之間的交聯(lián)結(jié)構(gòu),激活此穴位能夠提高血液灌注,促進(jìn)淋巴管和神經(jīng)系統(tǒng)之間的交互,從而激活神經(jīng)系統(tǒng)-內(nèi)分泌-免疫功能中樞,提高人體免疫能力[9]。合谷穴俗稱老虎嘴,屬手陽(yáng)明大腸經(jīng),刺激該部位能夠有效控制應(yīng)激性刺激,具有鎮(zhèn)痛、安神鎮(zhèn)靜的作用[10],從而減少阿片類藥品的使用,提高機(jī)體抵抗疾病的能力。

本研究納入的患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)相近,手術(shù)時(shí)間不超過(guò)4 h,且剔除大出血及術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者,其目的是盡量排除無(wú)關(guān)因素對(duì)患者機(jī)體免疫細(xì)胞的影響。結(jié)果顯示2組術(shù)中液體量與失血量、術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼用量基本一致,保證了可比性。

本研究結(jié)果表明,術(shù)前針刺能改善T2DM患者的胰島素抵抗并降低血糖。有研究[11]指出,在圍術(shù)期的應(yīng)激情況下,機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺髓質(zhì)和腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)被激活,可能導(dǎo)致糖尿病患者的空腹血糖水平增加,糖代謝靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感度下降。因此,減輕圍術(shù)期應(yīng)激有助于改善胰島素抵抗,利于T2DM患者術(shù)中血糖的調(diào)控。同時(shí)BAE等[12]的薈萃分析指出術(shù)前行穴位療法對(duì)改善患者術(shù)前的焦慮和緊張情緒有明顯效果,提示穴位刺激可以減輕患者術(shù)前焦慮。此外,還有研究[13]表明刺激穴位能調(diào)節(jié)患者的空腹血糖和胰島素,這與穴位刺激提高機(jī)體胰島素敏感性、促進(jìn)胰腺組織及胰島β細(xì)胞修復(fù)有關(guān)。在本研究中,2組患者術(shù)后24 h的Glu、INS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是由于T2DM患者術(shù)后需要使用葡萄糖、胰島素、脂肪乳劑等進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)支持治療有關(guān)。

T淋巴細(xì)胞亞群水平可以很好地反映細(xì)胞免疫狀態(tài),是判斷細(xì)胞免疫水平的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究表明,與C組比較,A組術(shù)前針刺后各時(shí)間點(diǎn)的外周血CD3+、CD4+細(xì)胞水平和CD4+/CD8+比值都明顯升高,表明針刺足三里和合谷穴可以改善細(xì)胞免疫中T淋巴細(xì)胞亞群的比例,從而提高患者的細(xì)胞免疫功能。但2組CD8+細(xì)胞水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明術(shù)前電針刺激對(duì)輔助T淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)效果更顯著,而對(duì)抑制T淋巴細(xì)胞的作用不明顯,此結(jié)果與張建杏等[14]研究結(jié)果相似,表明電針刺激主要從正向途徑對(duì)免疫功能起作用。因此,術(shù)前針刺可以通過(guò)提高T2DM患者T細(xì)胞水平增強(qiáng)抵抗力,且穴位刺激效應(yīng)隨時(shí)間延長(zhǎng)而減弱。

本研究2組術(shù)后24 h的惡心嘔吐、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及VAS疼痛評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明術(shù)前針刺的效應(yīng)持續(xù)減弱。

本研究也存在一定的缺陷:1)本研究屬于單中心小樣本量分析,還需要多樣本、多中心研究對(duì)結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。2)本研究?jī)H僅選擇了進(jìn)行胃腸手術(shù)的T2DM患者,尚不清楚術(shù)前針刺是否對(duì)其他手術(shù)的糖尿病患者也有益。3)本研究中足三里與合谷穴是否為最佳組合,還需進(jìn)一步探討。

綜上所述,術(shù)前針刺能夠改善T2DM患者的胰島素抵抗,提高其圍術(shù)期免疫力。