張宇，包旭宏，劉海龍

1.甘肅中醫(yī)藥大學 藥學院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅奇正藏藥有限公司，甘肅 蘭州 730030

藏族醫(yī)（以下簡稱藏醫(yī)）藥具有悠久的歷史，以其獨特的理論體系和確切的臨床療效，千百年來為藏族的繁衍生息做出了不可磨滅的貢獻，在藏族聚居地區(qū)的現(xiàn)代醫(yī)療體系中仍發(fā)揮著不可替代的作用。這與藏族聚居于高原、高寒缺氧的環(huán)境密切相關。藏醫(yī)學在漫長的歷史發(fā)展中形成了本民族特有的優(yōu)勢病種和治療手段，尤其在風濕骨病、心腦血管病、肝膽消化疾病、呼吸疾病、皮膚病等方面積累了大量療效明顯的經(jīng)典藏族藥（以下簡稱藏藥）方劑，如消痛貼膏、七十味珍珠丸、仁青芒覺、十味龍膽花等特色品種。其中十味龍膽花制劑是十味龍膽花方劑臨床應用的主要方式，處方來源于十世班禪御醫(yī)嘎瑪曲培親自擬定的驗方[1]，始載于著名藏醫(yī)藥學家迷旁·朗杰加措的《醫(yī)方甘露精華》[2]，由龍膽花、烈香杜鵑、川貝母、小檗皮、矮紫堇、螃蟹甲、藏木香、雞蛋參等10 味高原特產(chǎn)藏藥組成，具有清熱化痰、止咳平喘之效[3]，臨床用于治療呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺炎、哮喘等，對呼吸系統(tǒng)疾病引起的并發(fā)癥（咳嗽、憋喘等）有較好療效。十味龍膽花制劑對痰熱壅肺所致的呼吸系統(tǒng)疾病臨床療效顯著[4]。隨著《中共中央 國務院關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[5]的發(fā)布，中醫(yī)藥迎來了發(fā)展的戰(zhàn)略機遇期，中成藥作為我國特色的制劑類型，迎來機遇的同時也將面臨諸多挑戰(zhàn)。藏醫(yī)藥作為我國獨特的民族醫(yī)藥之一，只有遵循本源、守正創(chuàng)新、加快藏藥新藥研發(fā)的速度與進程、積極應對并解決行業(yè)發(fā)展過程中存在的瓶頸問題，才能抓住新形勢下產(chǎn)業(yè)發(fā)展的機遇。本文結合十味龍膽花制劑的相關實驗研究及臨床應用，分析制約其高質(zhì)量發(fā)展的因素，為十味龍膽花制劑的二次開發(fā)提供參考。

1 十味龍膽花制劑的研究進展

1.1 藥理實驗研究

藥理實驗研究是評價藥物對機體重要生理功能影響的重要手段，其研究結果對于指導藥物臨床應用、保障藥物安全有效有重要意義。目前對于十味龍膽花制劑的藥理實驗研究較少。付強等[6]觀察十味龍膽花制劑及其10 個組方藥味對甲型豬流感（H1N1）病毒和甲型人流感（H3N2）病毒的體外抑制作用，細胞毒性噻唑藍（MTT）實驗和致細胞病變效應（CPE）體外抗病毒實驗結果顯示，十味龍膽花制劑及其各藥味水提物和醇提物可對狗腎細胞MDCK（H1N1、H3N2 的宿主細胞）產(chǎn)生毒性，且毒性差異明顯；采用體外抗病毒CPE 實驗，22 個供試品中有5 個對H1N1 病毒有抑制作用，有9 個對H3N2病毒顯示出抑制作用，表明十味龍膽花制劑有抗流感病毒作用。

李巧云等[7]研究十味龍膽花膠囊解熱、抗炎、抗菌作用發(fā)現(xiàn)，其能消退角叉菜膠所致大鼠足腫脹；迅速下降異性蛋白和大腸埃希氏菌致熱大鼠的體溫；體外抑制金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、嗜血流感菌及肺炎克雷伯氏菌活性，降低體內(nèi)金黃色葡萄球菌9827 和肺炎克雷伯氏菌感染小鼠的死亡率。歐湘蓉等[8]采用二倍稀釋法測定十味龍膽花顆粒對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸埃希氏菌的最小抑菌濃度（MIC）為150 mg·mL-1，對肺炎克雷伯氏菌的MIC 為75 mg·mL-1、對甲型溶血性鏈球菌的MIC為300 mg·mL-1，對觀察中未生長細菌的各培養(yǎng)管做傾出再培養(yǎng)試驗，結果均未出現(xiàn)再生長細菌，表明藥物對以上細菌的MIC 與最小殺菌濃度相同，確定十味龍膽花顆粒具有明顯的抗菌作用。

1.2 質(zhì)量控制指標研究

十味龍膽花顆粒最早收載于《國家藥品標準新藥轉正標準》（第二十九冊）[9]，標準僅有龍膽花、烈香杜鵑、小檗皮3 種中藥的薄層色譜法（TLC）鑒別研究和高效液相色譜法（HPLC）測定小檗皮中指標性成分鹽酸小檗堿的質(zhì)量檢測指標，其雖經(jīng)多次修訂，但并未增加十味龍膽花顆粒的質(zhì)量控制指標。筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn)，有研究者在原標準基礎上增加了處方中指標性成分龍膽苦苷含量測定的方法。許海棠等[10]建立液相色譜質(zhì)譜聯(lián)用法（LC-MS）同時測定十味龍膽花顆粒中龍膽苦苷和鹽酸小檗堿的含量，結果各成分含量在線性范圍內(nèi)線性關系良好，可用于十味龍膽顆粒的質(zhì)量控制分析。張恩源[11]采用HPLC 測定十味龍膽花顆粒中龍膽苦苷的含量，當流動相為甲醇-水（80∶20）時龍膽苦苷分離度最好，且測定方法簡單快速，可作為十味龍膽花顆粒質(zhì)量控制參考。中藥復方化學成分復雜，特征性成分龍膽苦苷和鹽酸小檗堿能否代表所有活性物質(zhì)基礎來評價十味龍膽花顆粒的質(zhì)量還需要進一步實驗驗證。

1.3 應用研究

十味龍膽花制劑臨床使用劑型有十味龍膽花顆粒、十味龍膽花膠囊，是在傳統(tǒng)藏藥十味龍膽花丸基礎上研制的改良型新藥，臨床廣泛應用于治療呼吸系統(tǒng)疾病。筆者查閱有關十味龍膽花制劑臨床應用文獻報道共78 篇，其中十味龍膽花制劑單獨用藥文獻數(shù)為62 篇，占比79.48%，與化學藥聯(lián)合使用文獻數(shù)為13 篇，占比16.66%。十味龍膽花制劑單獨用藥范圍廣泛，尤其是對于痰熱壅肺所致的支氣管炎、肺炎、咳嗽、憋喘、咽炎等報道較多，且研究頗為深入（表1）。十味龍膽花制劑與化學藥聯(lián)合使用臨床適應證定位明確，主要集中在慢阻塞性肺病、肺炎、哮喘等疾?。ū?）。此外，也有臨床研究報道十味龍膽花制劑對耳鳴[12]、支氣管擴張咳血[13]、糖尿病合并急性氣管-支氣管炎[14]等也有較好療效，相關文獻有3 篇，占比3.86%，但缺乏規(guī)范的臨床隨機、雙盲、對照研究數(shù)據(jù)。

表1 十味龍膽花制劑單獨用藥文獻

表2 十味龍膽花制劑聯(lián)合用藥文獻

注：—表示相應疾病未有十味龍膽花制劑與化學藥聯(lián)合用藥經(jīng)驗。

2 十味龍膽花制劑二次開發(fā)思路

在第十四屆健康中國論壇上，張伯禮院士表示“中醫(yī)藥學是具有中國特色的生命科學，現(xiàn)代中藥的發(fā)展應把古老的理念方法與現(xiàn)代科技相結合，取得原創(chuàng)性成果。由于研究周期短，中藥現(xiàn)代科技基礎相對薄弱，中成藥功能主治模糊、制藥工藝粗放、質(zhì)量控制技術落后、過程風險管控薄弱，在很大程度上制約了中藥品種做大做強”[15]。張伯禮院士提出，用現(xiàn)代科學技術實現(xiàn)中藥藥效物質(zhì)相對清楚，作用機制相對清楚，讓百姓用上質(zhì)量更好、效果更明確、不良反應更小的中成藥，這是推動名優(yōu)中成藥向中藥大品種轉化的實施路徑。

近年來，國家加快了中醫(yī)藥走向國際化的步伐，致力于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。在中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略引領下，藏醫(yī)藥事業(yè)開創(chuàng)了發(fā)展的新局面。十味龍膽花制劑作為藏藥的特色優(yōu)勢病種治療方劑，其臨床療效顯著、市場認可度高，為推動藏藥產(chǎn)業(yè)不斷發(fā)展壯大做出了積極的貢獻。但同時，筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn)，該產(chǎn)品的臨床價值尚未能被充分彰顯、藥效物質(zhì)基礎和作用機制研究還不夠深入，質(zhì)量控制指標不夠全面等問題、嚴重制約了該產(chǎn)品的進一步推廣和臨床應用。因此，對該產(chǎn)品進行二次開發(fā)，以期實現(xiàn)十味龍膽花制劑臨床定位清晰、作用機制基本明確、藥效物質(zhì)基本清楚、產(chǎn)品質(zhì)量安全可控、臨床循證證據(jù)充分、獲得中西醫(yī)生認可，對于提升產(chǎn)品的臨床價值、科技價值、市場價值、核心競爭力具有重要意義。

2.1 加快十味龍膽花顆粒（膠囊）物質(zhì)基礎研究

目前，十味龍膽花顆粒（膠囊）化學成分研究較少，這直接阻礙了十味龍膽花顆粒（膠囊）藥效物質(zhì)基礎的研究。筆者查閱文獻并利用統(tǒng)計學分析整理總結了十味龍膽花顆粒（膠囊）藥味組成中君藥龍膽花、烈香杜鵑的化學活性成分，包括龍膽花中含有的裂環(huán)烯醚萜苷類、黃酮類、五環(huán)三萜類、甾體類等化合物，以及烈香杜鵑中含有的揮發(fā)油類、黃酮類、三萜類等多種化合物[16-17]，見表3。通過成分-靶點-疾病網(wǎng)絡分析，初步推斷出十味龍膽花顆粒（膠囊）治療呼吸系統(tǒng)疾病的主要藥效成分可能為龍膽苦苷、4-苯基-2-丁酮、子丁香烯、D-檸檬烯等，抗菌抗病毒的主要藥效成分為桉葉油二烯、槲皮素等。受民族醫(yī)藥發(fā)展緩慢等因素影響，藏藥矮紫堇、雞蛋參、螃蟹甲等處方藥味有效成分還未有深入研究，導致此類中藥物質(zhì)基礎研究不充分。因此，深入開展中藥質(zhì)量標志物的研究成為該產(chǎn)品持有單位做大做強、增大產(chǎn)品規(guī)模、保證質(zhì)量的當務之急。

表3 十味龍膽花顆粒處方中君藥的活性成分

2.2 十味龍膽花顆粒（膠囊）質(zhì)量標準提高

建立系統(tǒng)、規(guī)范、全面的藏藥質(zhì)量標準，是控制藏藥產(chǎn)品質(zhì)量，提高藏藥產(chǎn)品競爭力的核心要素，是發(fā)展藏藥產(chǎn)業(yè)，確保人民群眾用藥安全的重要保證，對推進藏藥及其產(chǎn)業(yè)發(fā)展的規(guī)范化、標準化、現(xiàn)代化具有積極而深遠的意義[37]。十味龍膽花顆粒（膠囊）質(zhì)量標準只涉及部分組方藥的薄層色譜、熒光、顯微鑒別及各種簡單分析技術等[38]，質(zhì)量控制指標選擇面窄、數(shù)量少，檢測水平落后，不能全面系統(tǒng)地控制制劑質(zhì)量，極大地限制了產(chǎn)品的現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)發(fā)展。21 世紀以來，儀器分析技術和計算機科學的進步推動了藏藥質(zhì)量標準的更新與完善，對比《中華人民共和國藥典》（以下簡稱《中國藥典》）2010 年版前后，HPLC 已廣泛應用于有效成分的檢測。同期更早，西藏、四川、青海、甘肅等地先后進行了藏藥質(zhì)量標準提高的起草工作，相繼開展藏藥制劑的有效性及安全性評價研究。近年來，隨著交叉學科的發(fā)展，藏藥質(zhì)量標準研究的模式趨向于由單一成分定性定量檢測向多成分、多組分測定及特征性圖譜整體質(zhì)量控制模式的轉變，配合超高效液相色譜法、氣相色譜法、質(zhì)譜法（MS）、紅外色譜等技術及其聯(lián)用技術[39]，進一步確定制劑的質(zhì)量標志物（Q-marker）[40]，提高制劑有效性物質(zhì)基礎-質(zhì)量控制指標成分的關聯(lián)性，提升制劑的質(zhì)量控制水平，為科學地控制十味龍膽花顆粒（膠囊）的安全性、有效性及質(zhì)量標準的制定提供參考[41]。

2.3 拓展十味龍膽花顆粒適應人群

兒童健康關乎國家的未來，保障兒童臨床用藥安全十分重要。目前我國兒童用藥面臨供應短缺、臨床用藥缺乏循證依據(jù)及不合理用藥等核心問題[42]。對此，國家也出臺鼓勵醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)兒童用藥，兒童用藥有優(yōu)先審批等政策。王瑞麗等[43]對收集到不同省份兒童三甲醫(yī)院的用藥目錄進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，兒科專用藥品劑型數(shù)目少，以口服顆粒劑、溶液劑、糖漿劑為主，學齡以下兒童專用藥品單一，不能滿足兒童不同年齡藥品劑型的需求。筆者統(tǒng)計《中國藥典》2020 年版（一部）收錄的兒童可用中成藥制劑品種（233 種）[44]，其中兒童專用藥60 種，各劑型品種見表4。較《中國藥典》2015 年版（一部）增加4 個品種，涉及適應證以咳喘咳嗽、消化不良、風寒感冒為主，依次占專用劑型品種數(shù)的68.33%、65.00%、63.33%。十味龍膽花顆粒上市已有20 多年，臨床反饋在兒童呼吸系統(tǒng)疾病的治療中安全有效[45-46]。開展十味龍膽花顆粒兒童專用規(guī)格和適應證的拓展研究，不僅可以有效解決治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病專用藥品短缺、現(xiàn)行用藥規(guī)格在成人規(guī)格劑量上分劑量使用等瓶頸問題，而且對減少藥品不良反應發(fā)生的風險、降低醫(yī)療糾紛、提高企業(yè)自主研發(fā)兒童專用新藥起到關鍵作用。

表4 《中國藥典》2020年版中兒科專用藥品劑型統(tǒng)計

2.4 開展作用機制和抗病毒研究

由于新型冠狀病毒感染沒有完全對癥的特效藥物，治療方案隨著對新冠病毒不斷深入的了解而逐步改進。從現(xiàn)有的臨床診療情況來看，中藥民族藥在這次疫情中發(fā)揮了非常重要的作用，金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、防風通圣顆粒、疏風解毒顆粒等各類抗病毒中成藥備受青睞[47]。各地中醫(yī)藥及民族醫(yī)藥專家因地制宜，陸續(xù)發(fā)布了防治新型冠狀病毒感染的方案，十味龍膽花顆粒被列入西藏自治區(qū)新型冠狀病毒感染防治方案用藥[48]。此外，甘肅省藥品監(jiān)督管理局大力支持醫(yī)療機構新型冠狀病毒感染防治中藥制劑的配制和調(diào)劑，先后推薦使用來源于“甘肅方劑”扶正避瘟方、宣肺化濁方、益肺健脾方和藏藥方的扶正避瘟方、扶正屏風顆粒、催湯顆粒等中藏藥制劑，用于預防、治療和康復。文獻報道顯示，十味龍膽花顆粒（膠囊）對痰熱壅肺所致的多樣性咳嗽、急性慢性支氣管炎等療效確切[49-50]。《中醫(yī)診療指南釋義：呼吸病分冊》[51]和《中成藥臨床應用指南：感染性疾病分冊》[52]均將十味龍膽花顆粒作為內(nèi)熱犯肺證和熱毒壅肺證的常用中成藥。此外，付強等[6]采用細胞毒性MTT 實驗和體外抗病毒CPE 觀察十味龍膽花制劑及其他組成藥味對H1N1、H3N2 毒體外抑制作用發(fā)現(xiàn)，十味龍膽花制劑具有顯著抗流感病毒作用。因此，結合理論研究、合理的動物實驗及臨床研究驗證，增加十味龍膽花制劑說明書中抗病毒功能，有望擴大臨床抗病毒用藥的選擇。

2.5 明確臨床定位，彰顯產(chǎn)品價值

目前，十味龍膽花制劑物質(zhì)基礎研究薄弱，文獻報道數(shù)量很少，臨床應用以醫(yī)生臨床經(jīng)驗居多，缺乏規(guī)范的大樣本隨機、雙盲、對照臨床試驗研究，未形成系統(tǒng)的臨床有效性與安全性評價方法，不能有效為臨床醫(yī)療及科研工作提供可靠的循證依據(jù)。在監(jiān)管部門合理用藥指導下，挖掘產(chǎn)品的優(yōu)勢和臨床價值成為企業(yè)進一步做大做強的必修課，推動中藥產(chǎn)品做大做強，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，應該充分重視循證醫(yī)學方面的研究，加大高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的產(chǎn)出。循證醫(yī)學是通過系統(tǒng)收集臨床醫(yī)學各領域開展的研究，進行全面的綜合分析和評價，通過二次開發(fā)，進一步評價發(fā)掘其臨床特點、聚焦和明確臨床定位、闡明患者獲益、提高臨床療效，通過規(guī)范的臨床研究和大數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)與同類產(chǎn)品的對比優(yōu)勢，增強競爭力，為臨床醫(yī)療、科研工作和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可控的科學依據(jù)[53]。因此，十味龍膽花制劑二次開發(fā)最重要的是藥物的物質(zhì)基礎和作用機制研究，為臨床研究提供可靠數(shù)據(jù)，加大臨床醫(yī)學各領域的研究力度，共同促進品種發(fā)展升級，提高臨床應用價值。

3 展望

藏醫(yī)藥是我國民族醫(yī)藥的重要組成部分，充分發(fā)揮著民族醫(yī)藥的特色，加快藏藥制劑產(chǎn)品質(zhì)量提升與二次開發(fā)是新形勢下藏醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展的必然趨勢。但目前藏藥制劑創(chuàng)新發(fā)展空間雖大，卻面臨諸多瓶頸問題，究其原因包括：1）基礎研究薄弱。藏醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展人才總量不足，現(xiàn)代醫(yī)藥教育應該從多方面建立人才培養(yǎng)模式，著力提高醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)質(zhì)量、完善醫(yī)藥人才教育制度、壯大醫(yī)藥教育發(fā)展隊伍、充分發(fā)揮多樣化高質(zhì)量人才科研創(chuàng)新優(yōu)勢，吸引更多的醫(yī)藥工作者投入到藏藥相關醫(yī)學研究領域中。2）研發(fā)投入偏低。受民族企業(yè)單位少、企業(yè)制劑生產(chǎn)成本高利潤低等因素影響，民族醫(yī)藥制劑的基礎和臨床研究方法滯后，不能充分提供產(chǎn)品安全性的有效數(shù)據(jù)，造成民族醫(yī)藥制劑的接受和使用程度低，加之中醫(yī)藥、藏醫(yī)藥、西醫(yī)藥理論的差異和文化背景的不同，藏藥的臨床應用較少，臨床醫(yī)生和患者認可度較低，臨床價值未得到充分挖掘和提升，阻礙了藏藥臨床研究從相對簡單地提供臨床價值的證據(jù)支持到大樣本的循證證據(jù)發(fā)展轉化[52]。民族藥企業(yè)一定要順應時勢，立足產(chǎn)品全生命周期管理，從嚴把控原料、工藝和產(chǎn)品標準，以及在開拓市場需求等方面遵守國家法律法規(guī)，對內(nèi)改變發(fā)展模式、提升公司治理水平、降本增效、提升企業(yè)綜合競爭力，對外謀求合作模式創(chuàng)新、大力開展產(chǎn)學研合作創(chuàng)建良好的產(chǎn)業(yè)生態(tài)、提升產(chǎn)業(yè)發(fā)展質(zhì)量、促進科技成果轉化應用、提升企業(yè)的科技創(chuàng)新能力，以期借助產(chǎn)品的二次開發(fā)，將十味龍膽花制劑開發(fā)成藥味組成明確、作用機制清晰、質(zhì)量穩(wěn)定均一、安全可控、小兒皆宜、療效可靠的藏藥大品種制劑。