項(xiàng)丹 居霞 江赟 張萍

慢性鼻竇炎為鼻竇黏膜及黏膜下組織的非特異性慢性炎癥，發(fā)病率高且易反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)主要為：鼻塞、流涕甚至流膿涕，伴有頭痛、嗅覺(jué)障礙等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活、學(xué)習(xí)及工作[1]。經(jīng)系統(tǒng)、規(guī)范的藥物治療無(wú)效的患者，應(yīng)采取外科手術(shù)（鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療）。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但鼻腔鼻竇黏膜血管神經(jīng)豐富，痛覺(jué)敏感且術(shù)后創(chuàng)面滲血需使用各類(lèi)醫(yī)療填塞物對(duì)鼻腔進(jìn)行壓迫止血，鼻腔鼻竇填塞后會(huì)造成術(shù)后患者鼻腔不通氣以及鼻竇引流不暢，鼻竇“真空”狀態(tài)及頭部疼痛，從而導(dǎo)致患者會(huì)出現(xiàn)消極負(fù)面情緒。因此，減輕或消除鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛是其順利恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，也是鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期需重視的護(hù)理問(wèn)題，臨床傾向于結(jié)合護(hù)理干預(yù)模式以弱化手術(shù)應(yīng)激[2]。有學(xué)者報(bào)道[3]，對(duì)腰椎手術(shù)患者給予疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理能顯著改善患者術(shù)后疼痛情況，可提升患者滿意度。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，圍術(shù)期疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理用于脊柱手術(shù)患者已取得良好的臨床效果[4]，能減輕患者疼痛，有效改善患者術(shù)后負(fù)面情緒（焦慮、抑郁），改善患者圍術(shù)期生活質(zhì)量。艾司氯胺酮最初用于抑郁癥的治療，近年作為新型靜脈麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可減輕術(shù)后24h 疼痛強(qiáng)度[5]。慢性鼻竇炎患者可能同時(shí)存在術(shù)后疼痛及負(fù)性情緒，目前圍手術(shù)期疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理聯(lián)合靜脈輸注艾司氯胺酮在降低慢性鼻竇炎手術(shù)患者疼痛和負(fù)性情緒中應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，因此，本研究擬探討圍術(shù)期疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理聯(lián)合靜脈輸注艾司氯胺酮在慢性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料

選擇2022 年1 月～2022 年12 月慢性鼻竇炎手術(shù)女性患者60 例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，每組20 例：常規(guī)性護(hù)理聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組（A 組），圍術(shù)期疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理聯(lián)合生理鹽水組（B 組）和圍術(shù)期疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組（C 組），所有患者基本資料比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡23～59 歲；②符合中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③有明確手術(shù)指征；④病程為6 個(gè)月～6 年；⑤患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未控制的高血壓患者；②一周內(nèi)服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物患者；③既往存在嚴(yán)重心腦疾病患者；④術(shù)后3d 內(nèi)有月經(jīng)來(lái)潮的患者；⑤出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的患者，如腦脊液鼻漏等；⑥認(rèn)知功能障礙者、精神分裂癥患者、藥物依賴(lài)者。

1 方法

2.1 護(hù)理方法

常規(guī)護(hù)理模式：①進(jìn)行術(shù)前心理指導(dǎo)，針對(duì)不同患者的實(shí)際情況制定針對(duì)性的措施實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，使患者的情緒能夠得到平緩的釋放和控制，講解手術(shù)治療的目的，介紹圍術(shù)期注意事項(xiàng)和飲食指導(dǎo)。②備齊手術(shù)物品，檢查儀器設(shè)備處于完好備用狀態(tài)?；颊呷胧液蠼o予生命體征監(jiān)護(hù)、與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同擺放體位，術(shù)中密切觀察患者手術(shù)進(jìn)程，術(shù)后安全護(hù)送患者等基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)癥支持等。③術(shù)后指導(dǎo)患者維持半臥位，抬高床頭45°左右，可減輕鼻面部充血，利于鼻內(nèi)分泌物排出，減少氣流刺激鼻腔[7]。④術(shù)后鼻腔護(hù)理。對(duì)手術(shù)部位滲血情況進(jìn)行觀察，判斷鼻腔填塞物是否發(fā)生松動(dòng)或脫落，密切觀察眼眶周邊淤血狀況。

圍術(shù)期疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理：①術(shù)前進(jìn)行3d 堵鼻訓(xùn)練以提高患者對(duì)術(shù)后疼痛耐受力。每日3 餐前及睡前進(jìn)行，第一天10～15min，第二天20min，第三天30min[8]。②術(shù)前1 天由本科室疼痛專(zhuān)科小組聯(lián)絡(luò)員對(duì)患者進(jìn)行疼痛專(zhuān)項(xiàng)健康宣教：讓患者及家屬知曉他們?cè)谔弁垂芾碇谐袚?dān)的角色，向患者及家屬講解疼痛發(fā)生的機(jī)制及轉(zhuǎn)移疼痛注意力的技巧和方法，向患者講解手術(shù)操作方法、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，指導(dǎo)其學(xué)會(huì)經(jīng)口呼吸，讓患者和家屬共同參與疼痛管理。③手術(shù)當(dāng)日指導(dǎo)患者對(duì)鼻額部進(jìn)行間斷冷敷，減輕水腫，緩解疼痛[9]。④指導(dǎo)患者正確配合術(shù)后鼻腔沖洗，減輕患者對(duì)術(shù)后沖洗的恐懼。⑤開(kāi)展術(shù)后心理減痛干預(yù)：術(shù)后待患者病情穩(wěn)定后，對(duì)患者開(kāi)展圍術(shù)期疼痛教育，提高患者對(duì)疼痛的認(rèn)知及對(duì)疼痛的接受程度，告知患者主動(dòng)表達(dá)疼痛，減少患者對(duì)疼痛產(chǎn)生的焦慮、煩躁等負(fù)性心理；指導(dǎo)患者通過(guò)聆聽(tīng)柔和抒情的音樂(lè)、呼吸冥想、與同病室病友進(jìn)行交流等方式分散疼痛注意力。⑥鎮(zhèn)痛護(hù)理：積極引導(dǎo)患者合理接受術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，指導(dǎo)患者根據(jù)自身疼痛情況實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)痛策略。

2.2 靜脈鎮(zhèn)痛方法

A 組和C 組患者在手術(shù)前靜脈輸注艾司氯胺酮0.5mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)療股份有限公司，批號(hào)：210207BL），隨后以4μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前15min。B 組患者在手術(shù)前給予生理鹽水持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前15min。

3 觀察指標(biāo)

3.1 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score, VAS）

評(píng)估患者疼痛程度：直尺上有0～10 共11 個(gè)點(diǎn)，0 表示無(wú)痛，有疼痛時(shí)和疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)，10 表示最劇烈疼痛[10]。因術(shù)后6h 麻醉藥物基本代謝，術(shù)后24h 手術(shù)操作造成的急性水腫期消退，術(shù)后72h 拔除鼻腔填塞緩解了鼻腔引流通暢，出院時(shí)病情平穩(wěn)，故此4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分具有代表性。本次研究記錄術(shù)后6h、24h、72h（拔除鼻腔填塞物時(shí)）及出院時(shí)VAS 評(píng)分。

3.1 心理狀態(tài)評(píng)估

采用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale,SDS）進(jìn)行評(píng)分，此兩個(gè)量表滿分為100 分，得分越高，表明患者焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重[11]。記錄護(hù)理前4h 與護(hù)理后3 個(gè)月的SAS 及SDS 評(píng)分。

3.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率

頭暈、頭痛、惡心及眶周淤血發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。三組構(gòu)成比或率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1一 般資料比較

本研究采用慢性鼻竇炎手術(shù)女性患者60 例。每組20 例：其中，年齡在23 歲～59 歲之間，病程6個(gè)月～6 年；三組患者年齡、ASA 分級(jí)、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、填塞數(shù)量（均采用明膠海綿填塞）比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、填塞數(shù)量比較（±s）

表1 三組患者一般資料、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、填塞數(shù)量比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）ASA 分級(jí)體重指數(shù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)出血量填塞數(shù)量ⅠⅡA 組2044.2±7.9812 24.8±2.6 71.6±5.8 46.5±10.63.9±0.6 B 組2045.2±9.7101024.0±2.576.5±5.647.5±12.84.0±0.6 C 組2046.0±9.791124.1±2.469.5±5.170.5±11.25.0±0.5 F/χ20.1930.404 P＞0.05＞0.05 0.561＞0.05 0.423＞0.05 1.3741.316＞0.05＞0.05

2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分

由表2 可知，C 組與A 組、B 組相比在術(shù)后6h、24h、72h（拔除鼻腔填塞物時(shí)）及出院時(shí)VAS 評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組和B 組患者在不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 三組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較[分，M(IQR)]

3 護(hù)理前后SAS 及SDS 評(píng)分

由表3 可知，三組患者護(hù)理前SAS 及SDS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C 組患者護(hù)理后SAS、SDS 評(píng)分明顯低于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組和B 組患者護(hù)理后SAS、SDS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 三組患者SAS 和SDS 評(píng)分比較（±s）

表3 三組患者SAS 和SDS 評(píng)分比較（±s）

注：與C 組比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)SASSDS護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后A 組2054.1±5.840.6±3.8*B 組2053.8±5.240.9±4.0*52.0±5.442.1±4.1*53.2±4.142.5±4.5*C 組2054.3±4.737.4±3.953.7±4.638.6±4.1 F 0.4604.8600.7155.236 P ＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

4 不良反應(yīng)

由表4 分析可知，三組患者不良發(fā)生率分別為45%、35%、10%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 三組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較（例，%）

討論

慢性鼻竇炎是臨床上常見(jiàn)的耳鼻咽喉科疾病，會(huì)對(duì)患者的生活、學(xué)習(xí)、工作造成不良影響[12，13]，是社會(huì)、家庭和個(gè)人都必須重視的疾病。鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療慢性鼻竇炎的一種有效方法，手術(shù)過(guò)程中會(huì)破壞鼻粘膜神經(jīng)，影響鼻腔鼻竇的結(jié)構(gòu)從而產(chǎn)生疼痛，且術(shù)后疼痛較常見(jiàn)[14]。術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，是機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷后的一種反應(yīng)[15]。有研究表明女性疼痛與男性相比患病率更高，疼痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[16]，因此，本研究納入的患者均為女性。圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量會(huì)對(duì)慢性鼻竇炎患者的治療效果產(chǎn)生重大影響[17]，常規(guī)護(hù)理多以手術(shù)配合為目的，采取相應(yīng)護(hù)理措施，側(cè)重手術(shù)配合方面，難以完全避免患者個(gè)體因素的干擾，而圍術(shù)期疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理的綜合策略可明顯改善患者術(shù)后疼痛及心理狀況[8，9]。

本研究結(jié)果表明，C 組患者術(shù)后6h、24h、72h（拔除填塞物時(shí)）和出院時(shí)VAS 評(píng)分較A 組明顯降低，表明疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理有效減輕了患者的術(shù)后疼痛。疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理是一種對(duì)引起疼痛的因素進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)，促進(jìn)患者快速康復(fù)的護(hù)理方法[18]。通過(guò)疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行堵鼻訓(xùn)練及實(shí)施疼痛健康宣教，教授患者多種分散疼痛注意力的方法，與胡麗萍等[8]對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者在術(shù)前進(jìn)行堵鼻訓(xùn)練，有效緩解術(shù)后疼痛的研究一致。相關(guān)報(bào)道證實(shí)，鼻腔手術(shù)與心理困擾存在密切關(guān)系[19]。術(shù)后抑郁與術(shù)后急慢性疼痛具有高度關(guān)聯(lián)性，前額葉皮層和海馬體突觸連接和多巴胺信號(hào)傳遞會(huì)因疼痛而改變，從而引發(fā)焦慮抑郁癥狀[20]。本研究結(jié)果顯示，C 組患者護(hù)理后SAS、SDS 評(píng)分明顯低于A 組，提示疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理有效改善了患者術(shù)后心理狀態(tài)，考慮可能因疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理提高了患者對(duì)疼痛認(rèn)知水平，能清晰客觀認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛，掌握減輕術(shù)后疼痛的護(hù)理方法，從而緩解其因疼痛產(chǎn)生的緊張、恐懼等相關(guān)情緒。

同時(shí)C 組患者術(shù)后6h、24h、72h（拔除填塞物時(shí)）和出院時(shí)VAS 評(píng)分明顯低于B 組，提示輸注艾司氯胺酮可減輕鼻內(nèi)鏡術(shù)后的急性疼痛。艾司氯胺酮是一種新型麻醉性鎮(zhèn)痛藥，與氯胺酮藥理作用類(lèi)似，具有麻醉、鎮(zhèn)痛、遺忘、抗痛覺(jué)過(guò)敏、抗抑郁等多種作用[21]，靜脈輸注艾司氯胺酮可在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)降低疼痛強(qiáng)度[22]，且可改善全麻術(shù)后患者的抑郁狀態(tài)[23]，現(xiàn)已被廣泛用于臨床麻醉領(lǐng)域。本研究結(jié)果顯示，C 組患者護(hù)理后SAS、SDS 評(píng)分明顯低于B 組，筆者認(rèn)為圍術(shù)期輸注艾司氯胺酮可有效減輕患者術(shù)后疼痛，因改善患者疼痛從而明顯弱化了焦慮、抑郁情緒。

本研究結(jié)果顯示，C 組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于A 組和B 組，表明疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理聯(lián)合艾司氯胺酮靜脈鎮(zhèn)痛降低術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率。

綜上所述，在慢性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療中實(shí)施疼痛專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛干預(yù)具有良好的臨床效果，可有效疏導(dǎo)患者不良情緒，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。