周林路 葉剛 鄒楊 陳煒

分泌性中耳炎（secretory otitis media, SOM）是一種非化膿性炎性中耳疾?。ㄖ饕憩F(xiàn)為中耳積液及聽力下降）[1]。因生理結(jié)構(gòu)及病理特點具有特殊性，SOM 常見于兒童，統(tǒng)計學資料表明，兒童患SOM占耳鼻咽喉科疾病患病總數(shù)的3.6%，占學齡兒童體格檢查人數(shù)的10%[2]。患兒常出現(xiàn)對聲音反應(yīng)遲鈍、注意力容易分散。臨床癥狀表現(xiàn)為耳鳴、耳痛、耳悶脹、中耳積液等[3-5]。目前，兒童SOM 的發(fā)病機制尚未完全研究清楚，部分學者認為，小兒咽鼓管功能障礙是小兒患SOM 的主要病因[6]。也有部分學者認為此病主要與感染及免疫反應(yīng)的發(fā)生等相關(guān)[7]。SOM易反復(fù)，難以完全治愈，因此早期明確診斷和及時治療就尤為重要。鼓膜抽吸術(shù)、鼓膜置管術(shù)、腺樣體切除術(shù)等是目前應(yīng)用于SOM 患者的主要治療方法。其中，鼓膜置管術(shù)旨在通過通氣引流恢復(fù)咽鼓管功能，但長時間開放鼓室會導(dǎo)致鼓室硬化、切口感染等并發(fā)癥。嚴重甚至會導(dǎo)致鼓膜穿孔、粘連性中耳炎以及聽力功能下降等后果[8]。有研究指出，鼓膜置管術(shù)與鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合是治療兒童SOM 的有效方法，相比單純鼓膜切開置管術(shù)，患兒術(shù)后并發(fā)癥更少，中耳積液吸收時間縮短和SOM 復(fù)發(fā)率更低[9]。為了進一步明確鼓膜置管術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)治療兒童SOM 患者的臨床治療效果及對遠期聽力恢復(fù)的影響，本研究選取我院2017 年10 月～2018年7 月期間收院治療的78 例SOM 兒童患者作為研究對象進行研究，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

選取2017 年10 月～2018 年7 月期間我院收治的78 例小兒SOM 患者。納入標準：①符合小兒SOM 的診斷標準[10]；②守治療（僅使用藥物）半年及以上無效；③患兒年齡范圍均在5～12 歲。排除標準：①免疫功能及心血管功能障礙者；②復(fù)雜性SOM 者。③凝血功能障礙者。按隨機法將所有SOM患兒分為對照組和觀察組，每組39 例。其中對照組僅采取鼓膜置管術(shù)處理，觀察組采取鼓膜置管術(shù)與鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)聯(lián)合治療。對照組有19 例男性和20 例女性；年齡4～11（7.3±0.5）歲；病程3～13（7.2±0.5）個月。鼓室導(dǎo)抗圖中[11]，B 型22 例，C 型17 例。觀察組男性21 例，女性18 例。年齡3～12（7.8±0.6）歲；病程4～13（6.8±0.6）個月。其中B 型鼓室導(dǎo)抗圖25 例，C 型14 例。78 例入組患兒通過纖維咽鏡檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度的腺樣體肥大，且達到腺樣體切除手術(shù)指征[12]。兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。腺樣體切除手術(shù)指征：①影像學檢查提示鼻咽部被腺樣體塞區(qū)達2/3 以上；②嚴重打鼾、鼻呼吸困難及發(fā)生嚴重睡眠呼吸暫停；③引發(fā)慢性耳部感染；④持續(xù)藥物治療無效。

2 方法

2.1 對照組

患兒采取單純鼓膜置管術(shù)治療，對患兒進行全身麻醉后，在耳內(nèi)鏡下使用75%醫(yī)用酒精對外耳道表皮充分消毒，徹底清除外耳道耵聹或異物，充分暴露外耳道及鼓膜，以能清晰看到鼓膜為準。一手用于固定耳鏡，另一只手持中耳顯微刀切開鼓膜（切口長約2.0～4.0mm），鼓膜順利切開后，用吸引器清除鼓室內(nèi)清亮或膠凍狀分泌物，隨后使用1ml 空針抽取藥液（注射用地塞米松磷酸酯）注入中耳腔進行沖洗，鼓室引流通暢后安置通風管于鼓膜切口上，術(shù)畢。術(shù)后給予SOM 患兒抗感染等對癥處理，密切觀察。

2.2 觀察組

采取鼓膜置管術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)治療SOM 患兒，首先對患兒進行全身麻醉，完全麻醉后，患兒取仰臥位。常規(guī)消毒。鋪無菌單。使用開口器撐開并暴露口腔。分別從左右前鼻孔插入小號導(dǎo)尿管。經(jīng)鼻咽部將導(dǎo)尿管從口腔引出。輕提導(dǎo)尿管將患兒軟腭輕輕上提，使鼻咽腔充分暴露，隨后用血管鉗固定導(dǎo)尿管。利用70°鼻內(nèi)鏡充分顯露鼻咽部，利用吸引器吸凈腺樣體后鼻孔處分泌物，分辨圓枕、咽鼓管咽口、咽隱窩等相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)位置后。采用低溫等離子刀（型號MC-401，成都美創(chuàng)）經(jīng)口進入鼻咽腔。在鼻內(nèi)窺鏡直視下，用低溫等離子刀行腺樣體消融術(shù)。術(shù)中術(shù)后應(yīng)注意及時與徹底止血，保證腺樣體增生組織清除完全，避免破壞周圍正常結(jié)構(gòu)。腺樣體消融完成后即可實施鼓膜置管術(shù)治療。術(shù)后給予SOM 患兒抗感染等對癥處理，密切觀察。

3 觀察指標

①觀察兩組患兒中耳積液的吸收時間（電子耳鏡下觀察中耳積液完全消失）。②使用純音測聽法觀察術(shù)前、術(shù)后1 個月、6 個月、1 年及3 年患兒聽力功能變化，進行測聽規(guī)則說明后，先進行氣導(dǎo)聽閾測試，囑患兒戴氣導(dǎo)耳機，以1000Hz 開始測定，如果患兒能清晰聽到，則每10dB HL 為一級降低聲級直至患兒不再作出反應(yīng)；然后再以5dB HL 為一級逐漸增加，直到患兒再次作出反應(yīng)，反復(fù)3 次降低和遞增，其中在同一聽力級作出2 次以上反應(yīng)的即為聽閾級。確定患兒聽閾，以測量1kHz、2kHz 及3kHz 以上3 個頻率的聽閾相加后除以3 后得到的平均值作為雙耳高頻平均聽閾。③觀察比較兩組患兒術(shù)后一月出現(xiàn)切口感染及術(shù)后3 年內(nèi)出現(xiàn)鼓室硬化及粘連性中耳炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況；④在術(shù)后3 年時進行檢查隨訪，比較兩組患兒使用純音測聽法測定雙耳高頻平均聽閾及聽覺腦干誘發(fā)電位（Auditory brainstem response, ABR）閾值水平（ABR閾值水平患兒聽力呈反比）。統(tǒng)計患兒聽力恢復(fù)情況，記錄術(shù)后6 個月、術(shù)后1 年、術(shù)后2 年、術(shù)后3年的ABR 值。隨訪患兒及患兒家屬是否在術(shù)后3 年期間再發(fā)分泌性中耳炎。統(tǒng)計疾病復(fù)發(fā)率。

4 療效評定標準[13]

在術(shù)后12～14 個月鼓膜置管取出或脫落后隨訪療效。①顯效：患兒的相關(guān)臨床癥狀基本消失，鼓膜顏色及形態(tài)恢復(fù)正常，光錐正常。聽力恢復(fù)基本正常，不影響正常生活。測定鼓室導(dǎo)抗圖表現(xiàn)為A型；②有效：患兒SOM 臨床癥狀及體征顯著好轉(zhuǎn)，鼓膜內(nèi)陷明顯改善，鼓膜顏色聽力有所好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量較前提高。鼓室導(dǎo)抗圖為C 型；但鼓膜顏色及光錐未完全恢復(fù)；③無效：患兒臨床癥狀基本無改善，甚至出現(xiàn)加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

5 統(tǒng)計學處理

結(jié)果

1 兩組患兒臨床治療效果比較

經(jīng)治療，觀察組的治療總有效率94.87%（37/39），高于對照組的79.49%（31/39），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床治療效果比較（例，%）

2 兩組患兒中耳積液吸收時間比較

與對照組患兒相比，觀察組患兒中耳積液的時間更短，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒中耳積液吸收時間比較（±s）

表2 兩組患兒中耳積液吸收時間比較（±s）

組別例數(shù)中耳積液吸收時間（d）對照組398.93±0.52觀察組396.97±0.38 t 19.005 P＜0.001

3 兩組患兒聽力功能比較

分術(shù)后1 個月、6 個月、1 年及3 年兩組患兒雙耳高頻平均聽閾較手術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。且觀察組顯著低于同一時間對照組（P＜0.05）。同時，兩組患兒ABR 閾值水平較手術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。且觀察組顯著低于同一時間對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒聽力功能比較（±s）

表3 兩組患兒聽力功能比較（±s）

注：與手術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)雙耳高頻平均聽閾（dB）ABR 閾值水平（dB）手術(shù)前 術(shù)后1 月 術(shù)后6 月 術(shù)后1 年 術(shù)后3 年手術(shù)前 術(shù)后1 月 術(shù)后6 月 術(shù)后1 年 術(shù)后3 年對照組 39 35.32±4.6928.45±3.16*24.28±2.57*19.86±2.18*19.55±4.78* 59.85±6.24 45.11±4.78*30.54±4.28*39.75±4.55* 32.14±3.18*觀察組 39 36.21±4.5826.52±3.47*22.41±3.45*18.39±3.25*16.52±3.43* 60.08±5.36 42.25±5.21*26.85±3.75*36.46±5.73* 30.49±3.14*t 0.8482.5682.7142.3463.2160.1742.5262.8082.3054.059 P 0.3990.0120.0080.0210.0010.8620.0130.0060.0240.001

4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后1 月，相較于對照組患兒，觀察組患兒手術(shù)切口感染更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）;隨訪至術(shù)后3 年，發(fā)現(xiàn)兩組患兒出現(xiàn)鼓室硬化及粘連性中耳炎比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。比較對照組患兒、觀察組患兒的總并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例，%）

5 兩組患兒疾病復(fù)發(fā)率比較

隨訪患兒及患兒家屬是否在術(shù)后3 年期間再發(fā)分泌性中耳炎。統(tǒng)計疾病復(fù)發(fā)率。發(fā)現(xiàn)對照組復(fù)發(fā)例數(shù)為8 例，復(fù)發(fā)率為20.51%，觀察組復(fù)發(fā)例數(shù)為2 例，復(fù)發(fā)率為（5.13%），觀察組疾病復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.129，P＜0.05）。

討論

目前兒童SOM 的主要病因被普遍認為是咽鼓管功能障礙，而腺樣體肥大又是兒童導(dǎo)致咽鼓管功能障礙最重要的原因。腺樣體肥大導(dǎo)致中耳與外界空氣隔絕，中耳黏膜會吸收內(nèi)部空氣，形成負壓，使其靜脈發(fā)生擴張、導(dǎo)致管壁通透性增強，血漿滲出，進而出現(xiàn)鼓室積液[14]。鼓膜置管術(shù)、鼓膜置管術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)是目前治療兒童SOM 的常用手段。鼓室置管術(shù)是通過放置通氣管，使鼓膜內(nèi)外壓力平衡，消除鼓室負壓，利于中耳、鼓室積液的排出。鼓膜置管術(shù)操作方法相對簡單，操作時間短，能迅速緩解患兒癥狀，是治療兒童SOM 的常用措施。而鼓膜置管術(shù)與鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)用來治療兒童SOM，理論上除了獲得鼓膜置管術(shù)后的效果，還可以通過切除過度增生的腺樣體組織從而到達解除咽鼓管功能障礙的效果，從遠期結(jié)果看，有利于促進患耳康復(fù)，改善其預(yù)后，減少SOM 復(fù)發(fā)[15，16]。

通過本項研究表明，觀察組患兒的治療總有效率明顯高于對照組，且治療后，相較于對照組，觀察組患兒中耳積液吸收時間更短，說明采用聯(lián)合治療可促進中耳積液吸收。其原因可能是由于單獨使用鼓膜置管術(shù)雖然可順利排出中耳及鼓室當中的積液，但沒有解決根本原因—腺樣體肥大。觀察組的聯(lián)合手術(shù)可以通過切除肥大的腺樣體，減少咽鼓管反流而出現(xiàn)的中耳感染，減少中耳、鼓室繼續(xù)形成積液，縮短中耳積液吸收時間[17]。

本次研究表明，術(shù)后2 周，觀察組患兒中耳感染發(fā)生率相較于對照組更低，可能是由于經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除肥大的腺樣體后，咽鼓管功能得到改善，故可以降低手術(shù)的感染風險。觀察術(shù)后3 周的患兒聽力情況，對照組及觀察組患兒的雙耳高頻平均聽閾較手術(shù)前均顯著降低，且觀察組明顯低于同一時間對照組，說明了聯(lián)用鼓膜置管術(shù)和鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體腺低溫等離子消融術(shù)能有效改善SOM 患兒聽力功能，這種治療方式不僅清除中耳及鼓室積液，還降低了對咽鼓管因腺樣體肥大造成的的壓迫和堵塞，促進患兒恢復(fù)聽力。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察患兒術(shù)后1 個月、6 個月、1 年及3 年聽力功能情況，兩組SOM 患兒的雙耳高頻平均聽閾及ABR 閾值水平較術(shù)前顯著降低。不管是雙耳高頻平均聽閾還是ABR 閾值水平，觀察組患兒均明顯低于同一時間對照組。同時本研究對患兒進行遠期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組SOM 復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，說明由于進行了鼻內(nèi)鏡下切除腺樣體，可以降低因腺樣體肥大對咽鼓管的阻塞，使咽鼓管功能得到相應(yīng)改善[18]，同時可以減少患兒耳道內(nèi)因咽鼓管反流帶來的致病病菌，術(shù)后及時恢復(fù)咽鼓管功能，減少耳道內(nèi)致病菌聚集，可以使患兒遠期聽力恢復(fù)更好，疾病復(fù)發(fā)率也更低。

綜上，本項研究結(jié)果表明，臨床上治療兒童SOM，鼓膜置管術(shù)與鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體低溫等離子消融術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，相較于單純鼓膜置管術(shù)可以獲得更好的遠期效果。聯(lián)合手術(shù)能幫助患兒更好地控制術(shù)后感染，減少SOM 的復(fù)發(fā)機會，遠期獲得更好的聽力功能，故值得在臨床上進一步推廣應(yīng)用。