黃一敏 趙利敏 徐宏鳴 謝志波 鄭陽陽 李曉艷

日間手術是指“患者在1d（24h）內(nèi)入院、出院完成的手術，除外在診所或醫(yī)院開展的門診手術”。日間手術這一新醫(yī)療模式，以其“高效、安全、便捷”的特點，被越來越多地醫(yī)院和患者接納，明顯提高了醫(yī)院醫(yī)療資源的利用率和患者的滿意度[1]。扁桃體腺樣體切除術是治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）保守治療效果不佳時的一線治療方法，以往該類手術均為住院手術。我院自2017 年成立日間診療中心，為小兒外科各專業(yè)提供集中式日間手術管理服務。于2018 年逐步將兒童扁桃體腺樣體切除術列入日間手術。本研究通過回顧性分析本院耳鼻咽喉科行扁桃體腺樣體切除術的臨床資料，比較日間手術和常規(guī)住院手術治療的臨床效果，分析日間模式開展兒童扁桃體腺樣體切除術的可行性和安全性。

資料與方法

1 一般資料

回顧性分析2018 年7 月～2020 年12 月在本院耳鼻咽喉科行扁桃體腺樣體切除術的8347 例患兒的臨床資料。其中日間手術組2172 例，常規(guī)住院手術組6175 例。兩組病例均單純行扁桃體腺樣體切除術，排除了僅行扁桃體或腺樣體切除、咽鼓管置管、或加做舌系帶矯正術等有附加手術的病例。耳鼻咽喉科所有主診醫(yī)生均同時參與了日間手術和常規(guī)住院手術。日間手術組：男1355 例，女817 例，平均年齡（6.02±2.31）歲；常規(guī)住院手術組：男3935例，女2240 例，平均年齡（5.64±2.32）歲。兩組病例的性別比較無顯著性差異（P＞0.05），年齡比較有顯著性差異（P＜0.001）。

2 日間手術模式

術前經(jīng)?？崎T診醫(yī)生診治，確定需要行扁桃體腺樣體切除術，在門診完成術前檢查（包括：血常規(guī)、肝腎功能、凝血時間、胸片和心電圖等），經(jīng)麻醉評估門診評估，排除手術禁忌，予預約手術時間；手術當天患兒辦理入院手續(xù)，入院行扁桃體腺樣體切除術，術后觀察3h 以上，經(jīng)小兒麻醉后離院評分標準PADS（修改版）評估表格進行出院評估，符合出院標準，予出院。出院后專科門診復診。

除患兒至醫(yī)院門診進行復診外，所有患兒在術前、術后1d、術后7d，由人工智能語音隨訪系統(tǒng)進行隨訪，對家長進行相關注意事項的告知和康復指導宣教，并由該系統(tǒng)記錄下家長反饋的術后嘔吐、疼痛等情況的信息，跟蹤患兒術后恢復情況。

3 常規(guī)住院手術

術前經(jīng)專科門診醫(yī)生診治，確定需要行扁桃體腺樣體切除術，開局常規(guī)住院申請單，入院后第一天，完成上述術前檢查項目，經(jīng)麻醉科術前訪視，排除手術禁忌。入院第二天行扁桃體腺樣體切除術。術后視情況觀察1～3d 不等，予出院。術后一周至?？崎T診進行復診隨訪。患兒術前的注意事項告知及術后的康復指導宣教，均有病房護士完成。

4 方法收集患兒的一般資料，包括年齡、性別等，同時收集并比較兩組患兒的手術時間、住院時間、住院總費用、術后疼痛情況及術后并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

5 統(tǒng)計學處理

結果

1 兩組手術時間比較

日間手術組的手術時間為（25.36±9.84）min，比傳統(tǒng)住院手術組的手術時間（34.81±14.70）min 短，二者差異有顯著性（P＜0.001），見表1。

表1 兩組住院天數(shù)及住院費用比較

2 兩組住院天數(shù)與住院費用比較

日間手術組住院時間均為1d，傳統(tǒng)住院手術組住院時間為（2.28±0.59）d，日間手術組的住院時間明顯短于傳統(tǒng)住院手術組，差異有顯著性（P＜0.001）。日間手術組的住院費用為（11037.55±486.11）元，明顯低于傳統(tǒng)住院手術組的（13847.67±1478.18）元，差異有顯著性（P＜0.001），見表1。

3 兩組術后疼痛情況比較

我們利用比對Wong-Baber 面部表情量表進行患兒疼痛評估[2，3]。以量表分值大于等于6 視為疼痛，在手術當天從手術室返回病房時和術后第一天二個時間點，對患兒進行評估比較。結果顯示，日間手術患兒在術后返回病房時，有554（25.51%）例患兒表現(xiàn)為疼痛，1～2h 后，幾乎所有病人均無分值大于6 的疼痛表現(xiàn)。常規(guī)手術病人返回病房時，有1531（24.79%）例患兒表現(xiàn)為疼痛，與日間手術同時段的疼痛分值比較，無顯著差異，術后1～2h 無明顯疼痛表現(xiàn)。

術后第一天，日間診療中心通過人工智能語音系統(tǒng)進行回訪。請家長以1～10 的分值，回答患兒痛疼的對應分值。在日間手術組的2172 例病例中，選擇6 以上疼痛分值的有152 例，占該組病人數(shù)的6.99%。常規(guī)住院病人，由護士在出院前進行疼痛評估。此組病人中，表現(xiàn)6 以上疼痛分值的有63 例，占該組病人數(shù)的1.02%，二組數(shù)據(jù)有顯著性差異，見表2。

表2 兩組術后疼痛及并發(fā)癥比較

4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

我們將術后出現(xiàn)出血癥狀，并至?？崎T診就診處置的患兒計入術后并發(fā)癥發(fā)生，進行比較。日間手術組術后有69 例出現(xiàn)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%，其中5 例再次進手術室止血，非計劃二次手術率0.23%。住院手術組中，有187 例出現(xiàn)出血并至門診就診處置，并發(fā)癥發(fā)生率3.03%，其中有11 例再次進手術室止血，非計劃二次手術率0.18%。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。非計劃二次手術發(fā)生率亦無顯著性差異，見表2。

討論

1 日間手術模式需要醫(yī)患雙方接受認可

日間手術模式最早由小兒外科醫(yī)師Nicoll 于1909 年報道，在國外已有百年歷史。早在20 世紀50 年代就被歐美國家所接受并開始迅猛發(fā)展。由于歐美國家的醫(yī)保支付體系，推動了日間手術模式的不斷完善，在日間手術質(zhì)量和安全保障方面都建立了比較完善的制度[4]。日間手術模式具有高效利用有限醫(yī)療資源、有效節(jié)省成本、緩解入院難的矛盾、節(jié)省患者開支等明顯優(yōu)勢。本組研究數(shù)據(jù)中，日間手術的住院天數(shù)和住院總費用明顯少于常規(guī)住院手術，也可以驗證這一優(yōu)勢[5]。

日間手術由于手術當日即可出院，醫(yī)患雙方均會對此產(chǎn)生一定的焦慮。本組研究中，日間手術的患兒年齡大于常規(guī)住院組，即間接反映出醫(yī)生將年齡稍大一些的患兒安排在日間手術會更安全些的想法。同時，醫(yī)生安排患兒在日間病房手術，更關注患兒術后是否有適當?shù)谋O(jiān)護人進行看護，并考慮了患兒來院手術及復診的便捷性。因此，收治于日間病房手術的患兒，以本市居民居及愿意在醫(yī)院附近租借旅店的外地病人為主，以家長接受日間手術模式為前提。如果患兒術后缺少合適監(jiān)護人看護或監(jiān)護人存在焦慮，則以安排患兒常規(guī)住院手術更為適宜。

2 手術技術和器械裝備的改進，是開展日間手術的基礎

扁桃體腺樣體切除術是小兒耳鼻喉科最常見的手術。由于存在術后疼痛、出血等并發(fā)癥風險，以往此類手術均為常規(guī)住院手術，術前一天完成術前評估和準備，術后觀察24～72h 后出院。

近年來，鼻內(nèi)鏡直視輔助和低溫等離子射頻消融技術，成為扁桃體腺樣體切除手術的主流方式[6]。鼻內(nèi)鏡使手術視野更清晰；低溫等離子射頻消融，在消融或切割病灶的同時可以止血，對鄰近組織的熱損傷很小，手術出血少，術后疼痛輕。手術技術和器械裝備的改進，使得扁桃體腺樣體切除術在日間模式下開展成為可能[7]。

從兩組患兒的術后疼痛情況比較看，兩組患兒術后出現(xiàn)明顯疼痛的表現(xiàn)（疼痛分值大于6）的時間主要出現(xiàn)在術后返回病房時，且兩組出現(xiàn)的比率為24%～25%之間，兩組差異無統(tǒng)計學意義。1～2h 后所有病人均無明顯疼痛表現(xiàn)。另外，術后第一天的疼痛分值比較，日間手術病人高于常規(guī)手術病人，兩組差異有統(tǒng)計學意義。我們對日間手術組中回答比較疼痛的病人，再次進行人工電話回訪，發(fā)現(xiàn)很多家長將患兒的某些咽喉部不適，也等同于疼痛，回答的一個較高的疼痛分值。這個差異的存在，可能因評估人的專業(yè)差異而導致。

另一個影響日間模式下開展扁桃體腺樣體切除術重要的指標是：術后出血率。Shakeel 等[8，9]的研究顯示, 應用低溫等離子技術行扁桃體腺樣體切除術,術后出血率為2.8%～7.6%。本研究中，我們將術后出現(xiàn)出血癥狀，并至專科門診就診處置的患兒計入術后并發(fā)癥發(fā)生，進行比較。日間手術組術后有69 例出現(xiàn)出血，并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%，其中5 例再次進手術室止血，非計劃二次手術率0.23%。住院手術組中，有187 例出現(xiàn)出血并至門診就診處置，并發(fā)癥發(fā)生率3.03%，其中有11 例再次進手術室止血，非計劃二次手術率0.18%。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。非計劃二次手術發(fā)生率亦無顯著性差異。從術后并發(fā)癥的發(fā)生及嚴重程度看，日間模式下開展扁桃體腺樣體切除術，安全性是可接受的。

3 日間手術模式的建立，注重患兒診療全過程管理

日間手術模式的建立，不是簡單地將病人在院診療的時間縮短，更重要的是以手術為中心工作，對患兒術前術后整個診療行為進行精細化管理。為此，日間診療中心制定了多項制度及措施，以加強OSHAS 患兒的圍手術期管理，具體如下：

①術前：日間診療中心制定了病人準入標準。選擇監(jiān)護人接受日間手術模式并能實施有效看護的患兒進行日間手術，術前診斷及術前檢查須符合日間手術準入標準[10]?；純喉毥?jīng)麻醉門診進行術前評估，為患兒增設了一道提高麻醉安全性地門檻。

②術中：日間診療中心制定了比較完善的病人離院標準[11，12]，根據(jù)小兒麻醉后離院評分標準（Ped-PADSS）制定離院評估表格，由醫(yī)護雙方對患兒術后的生命體征、活動能力、有無惡心嘔吐、痛疼度、外科性出血等方面進行出院評估，確認患兒術后狀態(tài)適宜離院，方可辦理出院手續(xù)。

③術后：按照國際日間手術聯(lián)盟要求，在術后1d、術后7d 及術后28d，通過編制標準的隨訪內(nèi)容，通過AI 人工智能語音系統(tǒng)，對患兒監(jiān)護人進行電話隨訪，以幫助患兒監(jiān)護人有效地看護患兒。并通過此隨訪系統(tǒng)，了解患兒術后有無惡心嘔吐表現(xiàn)、疼痛分值等表現(xiàn)，及時反饋給臨床醫(yī)生，便于其跟進患兒的術后管理。

④鑒于OSAHS 患兒手術的特殊性：術后進食、疼痛和創(chuàng)面出血諸因素相互制約相互影響[13]。日間診療中心參照常規(guī)住院手術的手術當日護理指導內(nèi)容，編制了手術當日的注意事項，告知家長，增加了關于進食、疼痛和創(chuàng)面出血等方面的處理指導。使家長即使已離院回家，亦對患兒可能出現(xiàn)的情況及應對措施了然于心，減輕了日間手術患兒家長的焦慮情緒。

綜上所述，本研究結果顯示采用日間手術模式治療小兒OSHAS 可以有效節(jié)約醫(yī)療資源，顯著縮短患兒住院時間、減少住院費用。在日間手術精細化管理模式下，強調(diào)醫(yī)師、病人準入機制，嚴格掌握病人離院標準，完善院前、院后的患者隨訪流程，其安全性與常規(guī)住院手術無明顯差異。隨著手術技術和器械的進步，經(jīng)驗的積累，將會有更多的OSAHS患兒從日間手術中獲益。