陳萍 王玉紅

隨著生活水平的提高，糖尿病的發(fā)生率不斷增加，其中以2 型糖尿病居多[1，2]。2 型糖尿病可誘發(fā)神經(jīng)病變及人體微血管病變，損害聽覺神經(jīng)及內(nèi)耳微循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致聽力下降（不同程度）[3，4]。龔敬等[5]研究顯示，糖尿病患者聽力損失發(fā)病率與正常人相比明顯升高。聽力損失可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康，但是目前由糖尿病引發(fā)的聽力受損在國(guó)際上重視不足，相關(guān)報(bào)道較少。因此，分析2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的影響因素并根據(jù)分析結(jié)果構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，以為臨床早期診斷并干預(yù)2 型糖尿病患者聽力損失的發(fā)生，進(jìn)而減少其發(fā)生率提供參考。

資料與方法

1 資料

收集2018 年9 月～2021 年9 月在本院接受治療的2 型糖尿病患者236 例，根據(jù)患者是否發(fā)生聽力損失將其分為正常聽力組（137 例）和聽力損失組（99 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》[6]中2 型糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿簽署知情同意書患者；③鼓膜完整、無耵聹栓塞及異物患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由前庭神經(jīng)炎、梅尼爾病及噪聲損害等其他原因引發(fā)的聽力損失患者；②合并嚴(yán)重肝腎功能異常及其他全身疾病患者；③合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；④中耳炎引發(fā)的聽力損失；⑤內(nèi)耳結(jié)構(gòu)、血液流向、聽力神經(jīng)受損等與年齡相關(guān)的聽力性損失患者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 方法

2.1 聽力檢測(cè)方法

①聲導(dǎo)抗檢測(cè)：使用導(dǎo)抗儀（丹麥MEADSENZODLAC 901 型）自動(dòng)測(cè)試患者的蹬骨肌聲反射、鼓室導(dǎo)抗圖，探測(cè)音為226Hz，患者均為A 型鼓室導(dǎo)抗圖。②純音測(cè)聽：對(duì)患者雙耳純音閾進(jìn)行常規(guī)測(cè)試（丹麥MADSEN-Xeat 茲達(dá)型）。聽力減退標(biāo)準(zhǔn)：參考Beauchamp 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及WHO 聽力損失分級(jí)法，高頻聽力減退：擬定4～8Hz 范圍聽閾平均值為40dB。語(yǔ)頻聽力減退：擬定0.5、1、2kHz 氣導(dǎo)聽閾平均值超過25dB。滿足任何一項(xiàng)即可診斷為聽力減退。

2.2 資料收集

收集患者年齡、性別、收縮壓、舒張壓、體質(zhì)量指數(shù)、是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、既往史（高脂血癥、高血壓等）、病程等資料。

2.3 血清檢測(cè)方法

于患者門診入院檢查時(shí)采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、三酰甘油（Triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、糖化血紅蛋白（HemoglobinA1c，HbA1c）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、胰島素（Fasting insulin，F(xiàn)IN）水平。以彩色多普勒超聲儀檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（Intima media thickness，IMT）水平。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0 軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)及組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)（χ2），以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析具有差異的結(jié)果納入多因素Logistic回歸分析模型分析影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損傷的危險(xiǎn)因素，以此為基礎(chǔ)使用R 軟件構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，再通過繪制ROC 曲線及擬合度曲線評(píng)估模型的區(qū)分度及有效性。

結(jié)果

1 單因素分析影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的因素

對(duì)患者資料進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓、PT、FIN 為影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的因素（P＜0.05），但與性別、高脂血癥、收縮壓、舒張壓、病程、體質(zhì)量指數(shù)、LDL-C、HDL-C、TC、TG、HbA1c、IMT 無關(guān)（P＞0.05），見表1。

表1 單因素分析影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的因素

項(xiàng)目例數(shù)聽力損失組（n=99）高脂血癥4216（38.10）正常聽力組（n=137）26（61.90）χ2/t 0.312 P 0.577高血壓7843（55.13）35（44.87）8.3100.004病程（年）8.72±2.119.14±2.231.4600.146收縮壓（mmHg）131.78±15.62128.69±15.411.5110.132舒張壓（mmHg）89.26±7.6488.17±7.511.0920.276體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）22.76±3.4522.89±3.530.2820.778 LDL-C（mmol/L）2.89±0.752.76±0.631.4430.150 TC（mmol/L）4.15±1.124.02±0.960.9570.340 TG（mmol/L）1.72±0.421.68±0.370.7740.440 HDL-C（mmol/L）0.98±0.230.94±0.171.5360.126 HbA1c（%）8.14±1.788.02±1.690.5260.599 PT（s）9.23±2.4110.78±2.564.7030.000 IMT（mm）1.21±0.451.15±0.371.1220.263 FIN（μIU/mL）8.67±2.217.02±1.79 6.328 0.000

2 多因素Logistic 回歸分析影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的因素

將單因素分析P＜0.05 的因素納入模型，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，得出結(jié)果，年齡較大、低水平的PT、糖尿病視網(wǎng)膜病變及高血壓為影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。得出最終公式：Z=0.164×年齡+0.336×低水平的PT+0.890×糖尿病視網(wǎng)膜病變+0.835×高血壓-6.744，見表2。

3 構(gòu)建影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的列線圖模型

根據(jù)多因素回歸分析結(jié)果將年齡較大、低水平的PT、糖尿病視網(wǎng)膜病變及高血壓4 個(gè)因素納入模型，構(gòu)建影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的列線圖模型，使用方法：根據(jù)不同變量在列線圖頂端做垂線得到相應(yīng)分值，將各變量分值相加得到總分，再于列線圖低端得到相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)總分值。如圖1 所示：年齡越大、PT 值越小分值越高，合并高血壓可得58 分，存在糖尿病視網(wǎng)膜病變可得50 分。

圖1 影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的列線圖模型

4 評(píng)估影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的列線圖模型

以擬合度曲線評(píng)估預(yù)測(cè)模型的有效性，如圖2顯示，χ2=6.357，P=0.421。以ROC 曲線評(píng)估列線圖模型的區(qū)分度，其ROC 曲線下面積為0.835，特異性、敏感性分別為91.24%、64.65%，見圖3。

圖2 2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的列線圖模型的擬合度曲線

圖3 2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的列線圖模型的ROC 曲線

討論

糖尿病聽力損失常表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性、漸進(jìn)性及緩慢的感音神經(jīng)性耳聾，少數(shù)伴有眩暈及耳鳴，以高頻聽力下降為主[7-9]。黃燦等[10]、Ren H 等[11]研究顯示，神經(jīng)纖維減少、毛細(xì)胞缺失及微血管病變?cè)诙伒撞渴置黠@，這也是糖尿病患者發(fā)生聽力下降主要以高頻聽力下降為主的原因。但是目前影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的因素尚不十分清楚，因此本研究收集2 型糖尿病患者相關(guān)臨床資料，分析影響患者發(fā)生聽力障礙的因素。

本研究進(jìn)行單因素分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病視網(wǎng)膜病變、高血壓、PT、FIN 為影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的因素，但與性別、高脂血癥、收縮壓、舒張壓、病程、體質(zhì)量指數(shù)、LDL-C、HDL-C、TC、TG、HbA1c、IMT 無關(guān)。將單因素分析P＜0.05 的因素納入模型，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，得出結(jié)果，年齡較大、低水平的PT、糖尿病視網(wǎng)膜病變及高血壓為影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因，可能是因?yàn)槟挲g較大患者耳蝸基底層（耳蝸結(jié)構(gòu)）受到影響，導(dǎo)致耳蝸功能減退及外毛細(xì)胞逐漸丟失，進(jìn)而降低耳蝸功能，影響患者聽力，與黃燦等[10]研究結(jié)果一致。機(jī)體內(nèi)纖溶、抗凝及凝血系統(tǒng)平衡紊亂可降低耳蝸血液灌注量、導(dǎo)致內(nèi)耳循環(huán)功能不良，進(jìn)而損害內(nèi)耳血管內(nèi)皮細(xì)胞、引起組織細(xì)胞腫脹，嚴(yán)重者還可促進(jìn)機(jī)體形成內(nèi)耳微血栓，進(jìn)而影響聽力。糖尿病視網(wǎng)膜病變與氧化應(yīng)激有關(guān)，而氧化應(yīng)激可加速耳蝸老化，更易損害蝸底外毛細(xì)胞頂部毛細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)聽力損失的發(fā)生[3，12，13]。高血壓患者血管硬化可減少耳蝸血流，進(jìn)而引起螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失，損害糖尿病患者聽力，與Fujita T 等[14]研究中動(dòng)物模型聽力損失的發(fā)生機(jī)制基本一致。但是閻勁松等[15]研究顯示男性聽力損失的發(fā)生率明顯高于女性，可能是因?yàn)槟行越佑|娛樂、工業(yè)噪聲比較多。在黃燦等[10]研究中，F(xiàn)IN 也是影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可通過高胰島素水平促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)內(nèi)耳動(dòng)脈病變。但是本研究結(jié)果與之不同，可能是因?yàn)樵撗芯考{入樣本量較少或納入患者存在地區(qū)差異。

在多因素回顧分析的基礎(chǔ)上構(gòu)建列線圖模型，能夠預(yù)測(cè)某類事件的發(fā)生概率及臨床結(jié)局，具有可視化的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用較為廣泛。故本研究通過分析影響2 型糖尿病患者聽力損失發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以此為基礎(chǔ)構(gòu)建列線圖模型，結(jié)果顯示，年齡越大、PT 值越小分值越高，合并高血壓可得58分，存在糖尿病視網(wǎng)膜病變可得50 分。針對(duì)列線圖模型顯示的導(dǎo)致2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)針對(duì)年齡越大、PT 值越小、合并高血壓及糖尿病視網(wǎng)膜病變等患者多加關(guān)注，以盡量減少聽力損失的發(fā)生。以擬合度曲線評(píng)估預(yù)測(cè)模型的有效性，χ2=6.357，P=0.421；以ROC 曲線評(píng)估列線圖模型的區(qū)分度，其ROC 曲線下面積為0.835，特異性、敏感性分別為91.24%、64.65%，均提示該模型有效性及區(qū)分度較好。以上結(jié)果表明本研究所構(gòu)建列線圖模型可作為臨床預(yù)測(cè)2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的有效工具。

綜上所述，年齡較大、低水平的PT、糖尿病視網(wǎng)膜病變及高血壓為影響2 型糖尿病患者發(fā)生聽力障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型具有較好的區(qū)分度及有效性，可作為臨床更加簡(jiǎn)潔、直觀預(yù)測(cè)2 型糖尿病患者發(fā)生聽力損失的工具。但是本研究未進(jìn)行外部驗(yàn)證，還需進(jìn)一步探究其外部適應(yīng)性。