李 英 張 琳 于 欣 陳婧宇 李 雙 劉 宇 苑建磊

1.滄州市中心血站獻(xiàn)血服務(wù)部 (河北 滄州, 061000) 2.河北省鹽山縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 3.滄州市人民醫(yī)院輸血科 4.滄州市人民醫(yī)院肝膽外科

上消化道出血指包括食管、胃、十二指腸、空腸上端及膽道在內(nèi)的十二指腸懸韌帶以上消化道的出血,患者臨床表現(xiàn)為嘔血、便血、發(fā)熱、心慌、乏力等癥狀[1]。上消化道出血是肝硬化患者常見急性并發(fā)癥,患者病情嚴(yán)重時(shí)會伴隨大量出血,若不能及時(shí)止血,可能會引發(fā)失血性休克,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡,對患者生命健康及安全產(chǎn)生極大威脅[2]。臨床治療以藥物聯(lián)合輸血緩解患者癥狀為主,常規(guī)開放性輸血一次性輸入大量成分血,能滿足機(jī)體所需,達(dá)到療效,但不能有效促進(jìn)患者凝血功能的恢復(fù)[3]。限制性輸血是近年來出現(xiàn)的一種新型輸血方式,要求患者應(yīng)該在低血紅蛋白條件下進(jìn)行輸血,輸血量為患者失血量1/2左右,可以有效止血,節(jié)約血液資源[4]。因此本研究以75例肝硬化上消化道出血患者為研究對象,探討限制性輸血與開放性輸血對肝硬化上消化道出血患者療效影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年4月至2021年7月間收治的肝硬化上消化道出血患者75例納入研究,將其按就診順序分為兩組,開放組患者38例,男24例,女14例,年齡(51.24±10.25)歲,體質(zhì)量指數(shù)(21.94±2.44)kg/m2;限制組患者37例,男20例,女17例,年齡(48.75±9.75)歲,體質(zhì)量指數(shù)(22.51±2.50)kg/m2。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)血常規(guī)、胃鏡CT等綜合診斷技術(shù)確診為肝硬化合并上消化道出血[5];②患者均為首次患病;③依從性良好,能配和研究工作順利進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與本研究前有相關(guān)治療;②由其他原因?qū)е碌纳舷莱鲅幕颊?③對研究所用藥物過敏;④資料不完整患者。本研究經(jīng)患者知情同意,我院倫理委員會批準(zhǔn)研究進(jìn)行。

1.3 方法 兩組患者在輸血治療的同時(shí)均給予抑制胃酸、收縮血管、止血等常規(guī)藥物治療,治療期間患者需留置胃管,嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征;屬患者多注意臥床休息,保持良好生活習(xí)慣、遵醫(yī)用藥,保持呼吸道通暢,避免嘔血引發(fā)窒息等,必要時(shí)可給予患者吸氧。開放組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上施行開放性輸血。抽取空腹靜脈血,血常規(guī)檢查患者血紅蛋白水平,若血紅蛋白水平在90 g/L以下時(shí),則進(jìn)行開放性輸血治療,輸血量為患者全部失血量,從而使血紅蛋白水平需維持90～110 g/L。限制組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上施行限制性輸血?；颊哐t蛋白水平在70 g/L以下時(shí),患者給予限制性輸血治療,輸血量為患者失血量的1/3～1/2,使血紅蛋白水平需維持70～90 g/L。患者每次輸血后均進(jìn)行血常規(guī)檢查,使血紅蛋白水平盡量維持在所需水平。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者經(jīng)治療,嘔血、便血等相關(guān)癥狀消失或有顯著好轉(zhuǎn),紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常;有效：患者經(jīng)治療,嘔血、便血等癥狀有好轉(zhuǎn),紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及生命體征基本恢復(fù)正常;無效：患者治療后相關(guān)癥狀及生命體征等均無改善,甚至出現(xiàn)惡化現(xiàn)象[6]。總有效=顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床指標(biāo) 治療后,觀察并記錄兩組患者輸血量、止血時(shí)間和患者住院時(shí)間及療效。

1.5.2 血清因子水平 于清晨7∶00左右抽取患者空腹靜脈血6 ml,靜置后離心,取上層血清溶液,用ELISA法測定(試劑盒：深圳海思安生物技術(shù)有限公司)患者血清中凝血因子IX(FIX)、纖維蛋白原(FIB)、凝血因子VⅢ(FVⅢ)水平及血管活性物質(zhì)內(nèi)皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)水平?；颊哂谳斞委熐昂蠓謩e測定1次。

1.5.3 預(yù)后及不良反應(yīng) 用Glasgow-Blatchford評分系統(tǒng)(GBS)評估患者病情兇險(xiǎn)程度,GBS評分最高分為23分,分值越高,患者病情越嚴(yán)重[7],患者于治療前后分別進(jìn)行一次評分。記錄兩組患者再出血及死亡發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者輸血后出現(xiàn)的包括肺水腫、感染、發(fā)熱在內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 限制組患者顯效、有效、無效分別為28、8、1例,總有效率為97.30%;開放組患者顯效、有效、無效分別為21、9、8例,總有效率為78.95%。限制組患者療效優(yōu)于開放組(P<0.05)。

2.2 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 與開放組相比,限制組患者輸血量少,止血所需時(shí)間短、住院時(shí)間少(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組患者血清因子水平及GBS評分比較 見表2。

表2 兩組患者血清因子水平比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 限制組患者輸血后出現(xiàn)發(fā)熱1例(2.70%),發(fā)生再出血2例(5.41%),無死亡病例;開放組患者輸血后發(fā)生肺水腫、感染、發(fā)熱等不良反應(yīng)分別為5、2、2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為23.68%,發(fā)生再出血7例(18.42%),死亡1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肝硬化指由多種病因引起的慢性肝病,具有較高發(fā)病率,患者臨床出現(xiàn)肝功能及消化、血液等多系統(tǒng)損傷,肝硬化患者在臨床治療中,由于凝血因子含量降低,表現(xiàn)出凝血障礙,因此容易出現(xiàn)上消化道出血,加重患者病情,增加死亡風(fēng)險(xiǎn),患者需進(jìn)行及時(shí)有效的治療,臨床治療最重要的手段之一為輸血,而控制輸血量是提升療效、降低死亡率的關(guān)鍵所在[8,9]。因此本研究對患者實(shí)施限制性輸血方式,控制輸血量。

研究顯示,與開放性輸血組相比較,限制組患者療效較高,輸血量較少,止血時(shí)間較短,患者住院所需時(shí)間短,輸血后不良反應(yīng)發(fā)生率低,GBS評分低,兩組再出血率及死亡率無明顯差異,提示,限制性輸血能提升患者療效、縮短止血時(shí)間、減少輸血量及輸血后不良事件,緩解患者病情,從而減少患者住院時(shí)間且治療安全性較高,患者再出血率及死亡率均減少?？赡苁且?yàn)橄拗菩暂斞蠡颊哐Ｒ?guī)檢查血紅蛋白含量在70 g/L以下時(shí)開始輸血,輸血量為患者失血量的1/3～1/2,輸血量相對較少,在糾正患者血容量,改善失血癥狀的基礎(chǔ)上,有效刺激機(jī)體生成血小板,從而促進(jìn)凝血,減短止血時(shí)間[10]。開放性輸血一次性輸入大量血液,會造成患者血壓迅速升高,使血管收縮功能出現(xiàn)障礙,反而延長止血時(shí)間;血庫存有的血液需要在低溫下保存,一次性輸入過多低溫血液會抑制體內(nèi)血小板和凝血因子活性,影響凝血功能[11]。開放性輸血一次性輸入大量血液,使患者血容量在短時(shí)間內(nèi)快速提升,患者心臟負(fù)荷過大,容易出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭等不良事件;同時(shí)還會引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,使患者出現(xiàn)發(fā)熱、感染等現(xiàn)象,引發(fā)其他出血,不利于患者康復(fù),限制性輸血可以有效避免此類不良事件的發(fā)生[12]。有限制的進(jìn)行輸血治療,合理利用血液,還可以有效節(jié)約血液資源。有研究表明,限制性輸血能有效降低患者再出血率及死亡率[13]。本研究顯示,兩組患者再出血率及死亡率無明顯差異,可能因?yàn)檠芯窟x取樣本量較少,樣本范圍較小,導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏差。ET-1是人體內(nèi)一種強(qiáng)血管收縮物質(zhì),可促進(jìn)血管平滑肌增殖;血清NO是一種強(qiáng)血管舒張物質(zhì),可以抑制血管平滑肌增殖,降低氧化應(yīng)激,ET-1與NO均可由血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放,對維持血管收縮平衡有重要作用[14]。本研究顯示,兩組患者FIX、FIB、FVⅢ凝血指標(biāo)水平在治療后均升高,ET-1在治療后升高,NO在治療后下降,且限制性輸血組患者FIX、FIB、FVⅢ及ET-1水平治療后高于開放性輸血組,NO水平治療后低于開放性輸血組?？赡苁且?yàn)?限制性輸血策略在滿足機(jī)體供氧需求的同時(shí)糾正凝血功能紊亂,從而減輕凝血功能障礙,促進(jìn)血管收縮,有效促進(jìn)凝血[15]。

綜上所述,對肝硬化上消化道出血患者實(shí)施限制性輸血效果顯著,患者療效得到提升,同時(shí)能在短時(shí)間內(nèi)止血、減少輸血量,對患者凝血功能有較好改善作用,在臨床具有一定的應(yīng)用價(jià)值。