◎ 文/重慶市精神衛(wèi)生中心主任醫(yī)師 譚小林

80 歲的張婆婆，2 個月前由家屬送來記憶門診就診，經(jīng)過專業(yè)檢查和評估后，在護工陪伴下住進(jìn)了老年精神科。婆婆最初的表現(xiàn)主要是記憶力下降，比如剛發(fā)生的事或剛做過的事情轉(zhuǎn)身就忘了，常常丟三落四，找不到東西就胡亂罵人，大吼大叫；或者反復(fù)問同一問題，即使回答了還是問個不止。后來張婆婆變得逐漸不認(rèn)識親人，還經(jīng)常自言自語、嚎啕大哭；出現(xiàn)坐立不安，四處走動的情況，出門后找不到回家的路，還經(jīng)常跌倒在地。再后來張婆婆的病情進(jìn)行性加重了，在家不配合照料，拒絕洗澡更衣，拒絕服藥治療，吃飯時將飯碗打翻，咬緊牙關(guān)不張嘴。面對這些棘手的問題，家屬毫無辦法，于是來到醫(yī)院尋求專業(yè)幫助，醫(yī)生診斷為“器質(zhì)性精神障礙、阿爾茨海默病伴有晚期發(fā)病”。經(jīng)過精心的治療和照護，6 周后張婆婆的情緒終于平穩(wěn)下來，8 周后出院回家療養(yǎng)。

阿爾茨海默病的精神行為癥狀是由偏執(zhí)、幻覺、妄想、焦慮、抑郁、靜坐不能、無目的漫游、激越、攻擊、脫抑制行為、睡眠障礙等組成的一系列突出的臨床表現(xiàn)，明顯的精神行為癥狀往往提示阿爾茨海默病程度較重或病情進(jìn)展較快。有精神行為癥狀的患者，死亡的相對危險度大約是無精神行為癥狀者的2.5 倍。

老年人群是該病的主要發(fā)病人群。阿爾茨海默病精神行為癥狀的識別和處理頗具挑戰(zhàn)。主要原因是一方面醫(yī)生對疾病認(rèn)識不足，與患者溝通存在障礙。阿爾茨海默病患者的早期癥狀比較輕，主要表現(xiàn)為記憶功能的減退，有的出現(xiàn)焦慮、抑郁，患者多不愿暴露。一般到中后期，才會出現(xiàn)明顯的性格改變，出現(xiàn)打人罵人甚至胡言亂語等異常行為。另一方面患者的主訴不準(zhǔn)確，同時看護者也無法正確理解，不便代替患者表達(dá)。身體不適存在的時候，輕度阿爾茨海默病患者可能會表達(dá)出來，但是中度和重度阿爾茨海默病患者受限于大腦功能障礙無法正常表達(dá)，如果照護者沒有理解患者的需求而給予一些錯誤的甚至反作用的應(yīng)對，患者就會出現(xiàn)激越行為。

患阿爾茨海默病的老年患者出現(xiàn)脾氣暴躁，容易發(fā)怒時，首先需要進(jìn)一步檢查發(fā)病的原因，比如是否出現(xiàn)新發(fā)的腦梗死或者腦出血，需要給老人進(jìn)行腦CT 檢查。還有一種特殊類型的老年癡呆稱為額顳癡呆，此病本身也會出現(xiàn)上述癥狀。因此開始使用抗精神病藥之前，必須由專業(yè)人員進(jìn)行全面評估，以排除癥狀的軀體原因以及可能誘發(fā)行為癥狀的環(huán)境和照料者因素。

出現(xiàn)阿爾茨海默病的精神行為癥狀主要原因包括：因身體不適、生理需要沒有得到滿足等引起的躁動不安，因被忽視引起的抱怨?fàn)庌q，因缺乏感官刺激引起的尖叫哭喊，因不喜歡別人給他們洗臉或者換衣服引起的排斥照護，因不喜歡太多的人或太多的東西引起的攻擊行為等。

照護患有阿爾茨海默病的老人本身就是一件難度很大的事情，如果老人同時出現(xiàn)精神行為癥狀，那么更是難上加難。家屬或照護者常常會糾結(jié)，如果什么都不讓老人做，老人自己會有無用感和無聊感；如果放手讓老人做，照護者又時常著急，與老人理論，表達(dá)了自己的負(fù)性情緒，老人的情緒也會變得更差。那么針對出現(xiàn)了精神行為癥狀的阿爾茨海默病患者，我們應(yīng)該如何照護呢？

維護老人的尊嚴(yán)：在進(jìn)行照護指導(dǎo)時，首先要顧及老人的自尊心，維護老人的尊嚴(yán)。患阿爾茨海默病的老人仍然可以理解別人的面部表情和眼神，照護者不能低估老人的能力，在給老人安排訓(xùn)練、活動時，需要適應(yīng)他的能力和興趣。

排斥照護的處理：盡量保持平靜，不要表現(xiàn)出不爽；了解癡呆前老人的日常衛(wèi)生是怎么做的，盡量保持他們舊的生活習(xí)慣；讓老人做力所能及的事情，讓老人感覺盡可能舒適、溫暖和輕松愉快；采取老人接受的方式洗澡，如用杯子倒溫水洗頭、毛巾浴代替浴缸等。

攻擊行為的處理：注意老人的感覺，考慮老人的情緒；保持鎮(zhèn)靜，不要生氣或不安，不要將攻擊行為個人化；找輕松的活動來轉(zhuǎn)移其注意力，比如看一個電視節(jié)目或一本相冊；如果老人不喜歡你安排做的事情，就先安撫其做點別的事情；除非情況特別嚴(yán)重，避免約束控制或限制；滿足其愿望，支持獨立性；適當(dāng)回避或忽略，引導(dǎo)患者情緒平穩(wěn)。

猜疑妄想的處理：猜疑是老人最常見的癥狀，比如被竊妄想、被害妄想、嫉妒妄想等，常來源于老人的不安全感、被忽視，與認(rèn)知減退有關(guān)。因此看護者應(yīng)避免爭論或否定，不要試圖讓他們相信他們錯了，因為那樣只會讓他們生氣；不要努力勸服，分辨對錯沒有意義，重要的是讓老人表達(dá)觀點；用簡單的語言交流，轉(zhuǎn)移注意，溫和地讓老人做點別的事情；主動幫助尋找老人丟失的東西或把容易丟失的東西做備份；不要與之講理，更不要發(fā)火，否則容易引發(fā)攻擊行為。

焦慮困惑的處理：老人焦慮，常常是因為擔(dān)心自身安全和不良后果，表現(xiàn)緊張和不安；老人試圖記住某些東西時，他們可能會因為想起一件從未發(fā)生過的事件而感到焦慮困惑。這時看護者應(yīng)避免過度刺激和變化，保持患者處于熟悉和安穩(wěn)的環(huán)境中，保持日常生活習(xí)慣與愛好。對輕中度患者可以通過團體懷舊療法、游戲療法為患者提供增加社會交往、增強愉悅感的機會，嘗試安排一些對患者有意義的活動（如音樂、戶外活動、聚餐等），豐富患者日常生活。幫助他們回憶過去的美好時光，會讓他們覺得并不孤單。

脫抑制的處理：脫抑制也是家屬感到為難的問題，老人不加思考地沖動行事、講粗話、語出傷人，甚至提出不合理的性要求等。出現(xiàn)這種情況，家屬首先應(yīng)避免老人接觸色情或任何其他的性材料，看看是否因他人或某些照片引發(fā)了這種行為，本著不爭辯、不糾正、不正面沖突的原則，防止老人出現(xiàn)暴力沖動行為，可通過轉(zhuǎn)移老人注意力，積極的活動鍛煉，減少癥狀的發(fā)生。

掌握溝通技巧：花時間和老人相處，陪老人說說話，耐心傾聽老人的故事。安靜地聽，不需要糾正；用心去聽，不要過于在乎對方的表達(dá)方式；積極去想，分析出弦外之音，不要總是問“你記得嗎”“我告訴過你”之類拷問性的語言。放手讓老人嘗試著做一些喜歡做的事情，與老人交流的成功或失敗取決家屬和照料者是否能夠真實地感受老人的內(nèi)心世界，是否接受、包容老人。家屬和照料者要格外重視交流方式，通過手勢和語調(diào)，要傳遞給老人一種友好的、親切的信號。

總之，不同的老人，發(fā)生精神行為癥狀會有不同的誘因，這就需要照護者在照護過程中不斷去了解老人的方方面面，總結(jié)出個性化的誘因。照護者就可以從這些方面做出改變，減少不利誘因，從而減少阿爾茨海默病精神行為癥狀的發(fā)生。