劉艷霞 馮麗麗 張浩天 李佳禎 張瑞 師婷 鮑素樂(lè) 徐創(chuàng)龍

【摘 要】 ??目的： 系統(tǒng)評(píng)價(jià)八段錦干預(yù)慢性心力衰竭患者康復(fù)療效的影響。 方法： 檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、Pubmed和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)納入本次研究的文獻(xiàn)嚴(yán)格進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果： 最終納入14篇文獻(xiàn)，樣本量1171例（試驗(yàn)組635例，對(duì)照組536例），Meta分析結(jié)果提示，八段錦干預(yù)慢性心力衰竭患者可以有效降低NT-ProBNP水平（MD=-53.78，95%CI：-65.60，-41.96， Z=8.91，P ＜0.001），LVEF水平提高（MD=2.29，95%CI：1.56，3.01， Z =6.20， P ＜0.001），MLHFQ有所降低（MD=-6.01，95%CI：-6.73，-5.29， Z=16.34，P ＜0.001），有效地增加了6分鐘步行距離（MD=43.72，95%CI：3.32，5.05， Z=8.40，P ＜0.001），經(jīng)八段錦干預(yù)后患者總有效率明顯提高（OR=2.71，95%CI：1.21，6.05， Z =2.43， P ＜0.01）；漏斗圖研究顯示本次研究不存在發(fā)表偏倚。 結(jié)論： 八段錦干預(yù)慢性心力衰竭患者康復(fù)有著良好治療效果，但在今后的研究中仍需要高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 ?八段錦；慢性心力衰竭；康復(fù)療效；Meta分析

【中圖分類號(hào)】R247.9 ??【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ???【文章編號(hào)】1007-8517（2023）13-0093-07

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313022

Effect of ?Baduanjin ?Intervention on Rehabilitation for Patients with ?Chronic Heart Failure：A Meta Analysis

LIU Yanxia1 FENG Lili1 ZHANG Haotian2 LI Jiazhen1 ZHANG Rui1 SHI Ting1 BAO Sule XU Chuanglong1*

1.Ningxia Hui Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese Medicine and Chinese Medicine

Research Institute， Yinchuan ??750021， China;

2.Dalian Maple Leaf vocational and Technical College，Dalian 116023，China

Abstract： ?Objective ?To systematically evaluate the effect of ?Baduanjin ?intervention on rehabilitation for patients with chronic heart failure. Methods ?The databases of CNKI，VIP，Wanfang，PubMed and Embase were searched.The quality of the literatures included in this study was strictly evaluated by RevMan 5.3 software for meta-analysis. Results ?There were finally 14 literatures were included with a sample size of 1171 cases （635 cases in the experimental group and 536 cases in the control group）. The results of meta-analysis showed that ?Baduanjin ?exercise intervention in patients with chronic heart failure could effectively reduce the NT-proBNP level （MD=-53.78， 95%CI：- 65.60，- 41.96，Z=8.91， P <0.001） and increase the LVEF level （MD=2.29， 95%CI：1.56，3.01，Z=6.20， P <0.001）， MLHFQ decreased （MD=-6.01，95%CI： - 6.73， - 5.29， Z =16.34， P <0.001）， and effectively increased the 6 minute walking distance （MD=43.72，95%CI：3.32，5.05，Z=8.40， P <0.001）.After ?Baduanjin ?intervention， the total effective rate of patients was significantly improved （OR=2.71，95%CI：1.21， 6.05， Z =2.43， P <0.01）;The funnel plot showed that there was no publication bias in this meta analysis. ?Conclusion ??Baduanjin ?has a positive therapeutic effect on the rehabilitation of patients with chronic heart failure， but it still needs high-quality and large sample clinical randomized controlled trials to be further verified in the future research.

Key words： ?Baduanjin ；Chronic Heart Failure； Rehabilitation Effect；Meta Analysis

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種患病率高、病死率高和再住院率高的常見(jiàn)心血管疾病之一，己成為全球最主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。發(fā)病特點(diǎn)是進(jìn)行性使人衰弱，其臨床癥狀隨著時(shí)間的推移逐漸惡化，多伴有呼吸短促、疲勞、腿部和腳踝腫脹、胸痛和咳嗽等；由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能的改變，心臟無(wú)法持續(xù)完成正常的循環(huán)功能［1］。盡管CHF的治療取得了進(jìn)展，但該病的發(fā)病率和死亡率仍然很高。流行病學(xué)研究［2-3］顯示，全球估計(jì)有3770多萬(wàn)人患此病，我國(guó)心力衰竭患者約450萬(wàn)，患病率約為0.9%，病死率約為12.3%。運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)耐量的減退是CHF的主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者的日常生活質(zhì)量。

“八段錦”一詞源于北宋洪邁的《夷堅(jiān)志》“政和七年……行所謂八段錦者”。八段錦是中國(guó)傳統(tǒng)氣功的重要組成部分，是一種有氧運(yùn)動(dòng)，其動(dòng)作簡(jiǎn)單、緩慢、放松，強(qiáng)調(diào)剛?cè)岵?jì)、呼吸調(diào)節(jié)身心放松、冥想等，調(diào)節(jié)人體經(jīng)絡(luò)、臟腑和氣血［4］。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，八段錦可以調(diào)節(jié)肺活量，減輕心臟負(fù)荷，提高人體在血液循環(huán)中輸送和利用氧的能力，從而降低心肌的耗氧量，有效提高血管的彈性，抑制自由基形成，降低血液粘度，從而保證血液的正常流動(dòng)［5］。

然而，關(guān)于八段錦對(duì)CHF患者康復(fù)治療效果影響的系統(tǒng)性綜述評(píng)價(jià)分析報(bào)道較少。因此，為明確八段錦對(duì)CHF患者康復(fù)療效的影響，本次研究將進(jìn)行系統(tǒng)性回顧和Meta分析，為臨床CHF患者的康復(fù)治療提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方和Pubmed和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間限定為建庫(kù)至2022年4月，通過(guò)主題詞和自由詞的檢索方式對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索；中文檢索詞為“心衰”或“心力衰竭”或“慢性心力衰竭”或“慢性心功能不全” 或“慢性心臟功能衰竭”或“充血性心力衰竭”或“慢性心衰”或“心功能不全”和“八段錦”，英文檢索詞為“Heart failure”O(jiān)R“chronic heart failure”O(jiān)R“Chronic cardiac insufficiency”O(jiān)R“Congestive heart failure”O(jiān)R“Cardiac insufficiency”AND“Baduanjin”。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為慢性心力衰竭患者，所有患者均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的心力衰竭癥狀和/或體征，超聲心動(dòng)圖提示左室和全心均無(wú)明顯性增大，患者有心臟結(jié)構(gòu)性病變?nèi)缱笮姆吭龃?、左心室肥厚、伴有超聲心?dòng)圖左室舒張性功能降低；年齡分布：50～80歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)［7］：Ⅱ-Ⅳ級(jí)；所有患者均簽署知情同意書(shū)。②所有研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組在服用心衰西藥、常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行八段錦干預(yù)；對(duì)照組為常規(guī)康復(fù)治療或結(jié)合心衰藥物治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①慢性心衰患者合并心源性休克、重度心臟瓣膜性疾病、縮窄性心包炎、急性心肌梗死、心肌肥厚或限制性心肌病、心肌炎、肺栓塞等。②特殊人群：孕婦、兒童和青年。③嚴(yán)重肝腎功能不全者和意識(shí)障礙者。④高血壓未進(jìn)行控制（收縮壓＞160 mmHg，舒張壓＞100 mmHg）。⑤非RCT研究、綜述、會(huì)議記錄、評(píng)論和動(dòng)物試驗(yàn)等與本次研究主題不相關(guān)，或者文獻(xiàn)中未能提供原始數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)報(bào)告不完整。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 由2名研究人員嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選文獻(xiàn)并完成數(shù)據(jù)提取。提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量（試驗(yàn)組與對(duì)照組）、患者年齡、病程、心功能分級(jí)、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、是否有無(wú)不良反應(yīng)情況和結(jié)局指標(biāo)。若2人存在歧義，則邀請(qǐng)第三名研究人員參與解決。納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究人員按照《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)》［8］所提供的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 血漿B型氨基端尿鈉肽（NT-ProBNP）、明尼蘇達(dá)州心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷（MLHFQ）、6 min步行試驗(yàn)、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、有效率和無(wú)效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，異質(zhì)性分析采用 χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)，研究間同質(zhì)性較好 時(shí)（I2≤50%或P ＞0.05）采用固定效應(yīng)模型分析，反之，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型，各效應(yīng)量選擇95%CI，漏斗圖用于檢驗(yàn)本次研究是否存在發(fā)表偏倚， P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)情況 從中文數(shù)據(jù)庫(kù)及英文數(shù)據(jù)庫(kù)中初步檢索有關(guān)文獻(xiàn)153篇，其中中文文獻(xiàn)142篇，英文數(shù)據(jù)庫(kù)11篇，根據(jù)本次研究所規(guī)定的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，初步篩選出26篇文獻(xiàn)與本次研究密切相關(guān)，進(jìn)一步閱讀全文，排除個(gè)案研究、非RCT研究和無(wú)法獲取原始數(shù)據(jù)文獻(xiàn)后，最終納入14篇文獻(xiàn)［9-22］進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)檢索情況及檢索結(jié)果如圖1所示。

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征 本次研究共納入14篇文獻(xiàn)，樣本量1171例（試驗(yàn)組635例，對(duì)照組536例），所有納入的研究對(duì)象為慢性心力衰竭患者；患者年齡為50～70歲；發(fā)病時(shí)間2～13年不等；所有患者心功能分級(jí)均為Ⅱ至Ⅲ級(jí)不等；所有患者經(jīng)過(guò)八段錦干預(yù)后均無(wú)不良反應(yīng)情況。納入患者基線具有一定的可比性，詳細(xì)的納入臨床研究及患者的基本信息見(jiàn)表1。

2.3 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估主要包括隨機(jī)對(duì)照研究、分配方案是否隱蔽、盲法設(shè)計(jì)情況、是否有不完整數(shù)據(jù)存在、選擇性報(bào)道結(jié)果和其他偏倚6個(gè)方面。本次研究納入的14篇文獻(xiàn)全部為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，僅有兩篇文獻(xiàn)說(shuō)明分配方案的隱蔽性，5篇文獻(xiàn)提及受試者在試驗(yàn)過(guò)程中進(jìn)行 盲法，10篇文獻(xiàn)為結(jié)局評(píng)估進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)，所有納入文獻(xiàn)研究未發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不完整性、選擇性報(bào)道結(jié)果和其他偏倚來(lái)源，其中5篇文獻(xiàn)最終評(píng)分達(dá)到6分，具體文獻(xiàn)評(píng)估結(jié)果如圖2和圖3所示。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 八段錦干預(yù)CHF患者NT-BNP水平的影響 納入8篇文獻(xiàn)［9-11，14-15，17，19，22］進(jìn)行Meta分析，樣本量共571例，異質(zhì)性檢驗(yàn)（ χ 2=463.95，df=7， P ＜0.001， I 2=98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示，試驗(yàn)組改善CHF患者的NT-BNP水平與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-53.78，95%CI：-65.60，-41.96， Z =8.91， P ＜0.001），結(jié)果如圖4所示。

2.4.2 八段錦干預(yù)CHF患者LVEF水平的影響 納入8篇文獻(xiàn)［9，11，14-17，21-22］進(jìn)行Meta分析，樣本量共607例，異質(zhì)性 檢驗(yàn)（ χ 2=24.72，df=7， P ＜ 0.001 ， I 2=72%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示，試驗(yàn)組改善CHF患者的LVEF水平與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=2.29，95%CI：1.56，3.01， Z=6.20，P ＜0.001），結(jié)果如圖5所示。

2.4.3 八段錦干預(yù)CHF患者M(jìn)LHFQ的評(píng)分 納入7篇文獻(xiàn)［10-12，14，16，19-20］進(jìn)行Meta分析，樣本量共544例，異質(zhì)性檢驗(yàn)（ χ 2=29.66，df=6， P＜0.001，I 2=80%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示，試驗(yàn)組改善CHF患者的MLHFQ的評(píng)分與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=-6.01，95%CI：-6.73，-5.29， Z=16.34，P ＜0.001），結(jié)果如圖6所示。

2.4.4 八段錦干預(yù)CHF患者6分鐘步行能力評(píng)分 ??納入6篇文獻(xiàn)［10-11，13-14，17，22］進(jìn)行Meta分析，樣本量共423例，異質(zhì)性檢驗(yàn)（ χ 2=9.51，df=5， P=0.09，I 2=47%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析， 結(jié)果提示，試驗(yàn)組改善CHF患者的6分鐘步行能力與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD=43.72，95%CI：3.32，5.05， Z=8.40，P ＜0.001），結(jié)果如圖7所示。

2.4.5 八段錦干預(yù)CHF患者總有效率的評(píng)價(jià) 納入2篇文獻(xiàn)［14，19］進(jìn)行Meta分析，樣本量共145例，異質(zhì)性檢驗(yàn)（ χ2 =0.48，df=1， P =0.49， I 2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果提示，試驗(yàn)組改善CHF患者康復(fù)療效的總有效率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=2.71，95%CI：1.21，6.05， Z =2.43， P ＜0.01），結(jié)果如圖8所示。

2.5 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 繪制八段錦干預(yù)CHF患者LVEF影響和6分鐘步行能力康復(fù)療效的漏斗圖，結(jié)果提示本次研究不存在發(fā)表偏倚，發(fā)表偏倚分析結(jié)果如圖9所示。

3 討論

在中醫(yī)辨證中，CHF應(yīng)屬于“喘證”“心悸證”“心水病”和“胸痹證”等范疇。其根本原因是心臟器官的損傷和心氣血陰陽(yáng)的衰竭，五臟六腑的異常氣化進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)邪和內(nèi)實(shí)的產(chǎn)生（如血瘀痰濁、水氣痰濁、寒濕瘀滯等），從而形成虛實(shí)的惡性因果轉(zhuǎn)化鏈［23］。在西醫(yī)中，其發(fā)病機(jī)制主要與心臟重塑（神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子系統(tǒng)激活）有關(guān)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活導(dǎo)致腎素和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）強(qiáng)血管收縮劑增加，血管收縮導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞肥大，促進(jìn)醛固酮的合成和釋放，使水和鈉滯留［24］。近年研究［25］發(fā)現(xiàn)，RAAS被激活后，AngⅡ的增加使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列變化，這些變化的長(zhǎng)期作用促使病情的惡化。

本次研究結(jié)果顯示，八段錦運(yùn)動(dòng)計(jì)劃聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療CHF療效顯著，LVEF水平與治療前相比顯著提高，BNP水平降低，6分鐘步行距離明顯增加，MLHFQ評(píng)分有所下降；CHF患者在進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，不良反應(yīng)少，安全性較好。八段錦屬于有氧運(yùn)動(dòng)和氣功療法，它有助于改善患者的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和肢體穩(wěn)定性，對(duì)緩解CHF、提高患者生活質(zhì)量有著積極的作用。與其他運(yùn)動(dòng)相比，八段錦可以調(diào)節(jié)患者的呼吸，降低患者的心臟壓力，使身體更好地利用氧氣，減少心肌耗氧量，使患者更好地控制身體；這是因?yàn)榘硕五\可以促進(jìn)氣血循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，通過(guò)滋養(yǎng)協(xié)調(diào)內(nèi)臟的正氣，放松肌肉，增加力量，可以調(diào)節(jié)心臟功能和呼吸功能，疏通經(jīng)絡(luò)和血管，恢復(fù)健康，緩解心臟的壓力［26］。

本次Meta分析存在一定的局限性，首先，納入本次研究的14篇文獻(xiàn)中，13篇為中文文獻(xiàn)，僅有1篇為英文文獻(xiàn)，因此在合并效應(yīng)量過(guò)程中可能存在語(yǔ)言偏倚；其次，納入本次研究中的文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案描述不詳細(xì)，且大多數(shù)文獻(xiàn)都忽略了分配方案的隱蔽性，病例的撤出與退出標(biāo)準(zhǔn)在多數(shù)文章中也未見(jiàn)體現(xiàn)，難以提供最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故存在原始文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量不高的缺點(diǎn)，各項(xiàng)研究中對(duì)于BNP數(shù)值胡測(cè)量使用儀器的型號(hào)不同，造成測(cè)量結(jié)果存在一定誤差，因此會(huì)影響合并結(jié)果的真實(shí)性和可靠性；最后，本次研究納入的文獻(xiàn)干預(yù)時(shí)間和隨訪時(shí)間較短，長(zhǎng)期的八段錦干預(yù)對(duì)于CHF患者治療效果不明，因此，今后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)，以期觀察八段錦干預(yù)CHF患者遠(yuǎn)期康復(fù)療效。

綜上所述，八段錦干預(yù)CHF患者康復(fù)有著積極治療效果，但在今后的研究中仍需要高質(zhì)量、大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2022-10-20 編輯：徐 雯）