袁曉龍, 閆云龍, 劉 建, 王 臻

隨著高分辨率螺旋CT的發(fā)展,越來越多的肺結(jié)節(jié)及肺微小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。尤其磨玻璃樣結(jié)節(jié)(ground-glass opacity,GGO)在臨床中越來越多。GGO根據(jù)其內(nèi)是否有實(shí)性成分可分為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(pure ground-glass opacity,pGGO)和混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)(mix ground-glass opacity,mGGO)[1]。當(dāng)患者雙肺GGO≥2處時(shí),又被稱為多發(fā)GGO。GGO的性質(zhì)有多種,例如結(jié)核性炎癥、纖維灶及早期肺腺癌[2-3]。雙肺多發(fā)GGO在臨床檢出率越來越高,也對(duì)胸外科臨床醫(yī)師提出了更高的要求,即需要術(shù)前結(jié)合胸部薄層掃描來確定結(jié)節(jié)性質(zhì)。對(duì)于高度懷疑原發(fā)性肺癌的患者,手術(shù)能帶來最大獲益[4]。但是,對(duì)于雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)同期行雙肺開胸手術(shù)治療是否可行及安全,目前國內(nèi)相關(guān)資料較少,且各醫(yī)療中心存在爭議。因此,本研究對(duì)我院胸心外科2020年1月至2021年12月同期雙側(cè)行單孔胸腔鏡手術(shù)患者的療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2020年1月至2021年12月在東營市中醫(yī)院(東營市勝利醫(yī)院)胸心外科實(shí)施單孔胸腔鏡下肺葉/亞肺葉切除同期治療雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)24例患者的臨床資料。其中男15例,女9例。年齡51～79(64.5±8.4)歲。合并有吸煙史8例,高血壓病6例,冠心病5例,糖尿病5例。同時(shí)合并高血壓病、冠心病4例。所有患者術(shù)前于本院行薄層CT掃描。研究獲得東營市中醫(yī)院(東營市勝利醫(yī)院)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):DYSZYY-KYLL2022-26)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者一般情況好,心肺功能良好,未合并中度以上瓣膜關(guān)閉不全及狹窄,無急性心肌梗死病史,肝腎功能良好,血常規(guī)及凝血正常;(2)薄層胸部CT掃描提示雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)(即雙肺至少各一處肺結(jié)節(jié));(3)既往無腫瘤病史;(4)術(shù)前檢查無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象;(5)患者同意手術(shù)治療,并簽訂手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者資料不完整;(2)患者雙側(cè)肺結(jié)節(jié)考慮為轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

1.3手術(shù)方法 所有患者采用全身麻醉結(jié)合雙腔氣管插管?；颊呷?cè)臥位,置入肩墊,使患者充分打開肋間隙,取腋中線第4或5肋間單操作孔(直徑3 cm)[5],使用30°胸腔鏡觀察胸腔內(nèi)有無胸膜粘連、葉間裂發(fā)育情況,有無炎癥和胸腔積液。依次置入腔鏡用吸引器、超聲刀和雙極電鉤,必要時(shí)使用腔鏡用卵圓鉗牽拉肺組織。使用腔鏡下淋巴結(jié)鉗清掃相關(guān)淋巴結(jié)。根據(jù)術(shù)前薄層CT掃描,結(jié)節(jié)的位置、大小、肺功能及術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果選擇手術(shù)方案。與CT室結(jié)合,如結(jié)節(jié)位置定位不確切,則全部行CT引導(dǎo)下肺穿刺Hookwire針定位。手術(shù)策略的選擇遵守以下原則:(1)結(jié)節(jié)<2 cm且為pGGO,優(yōu)先選擇肺楔形切除或肺段切除。(2)結(jié)節(jié)>2 cm,無論是否為pGGO,均則考慮行肺葉切除。(3)結(jié)節(jié)為<2 cm實(shí)性結(jié)節(jié),術(shù)中冰凍病理考慮為浸潤性癌,行肺葉切除。(4)優(yōu)先行穿刺定位一側(cè)手術(shù)或亞肺葉切除一側(cè)手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后,原操作孔放置16f硅膠導(dǎo)尿管,作為胸腔引流管接胸引瓶。翻身,同樣行對(duì)側(cè)手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果 24例患者均順利完成雙側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù),無中轉(zhuǎn)開胸。圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例,所有患者順利出院。術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃5例,其余病例均行淋巴結(jié)采樣或篩查。術(shù)后病理提示所有篩查或采樣淋巴結(jié)均為陰性。術(shù)中出血量15～110(49.7±26.1)ml;手術(shù)時(shí)間90～254(162.1±50.9)min;胸腔引流帶管時(shí)間2～4(2.8±0.8)d;術(shù)后住院時(shí)間4～13(7.1±2.3)d。術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后胸腔引流帶管時(shí)間>3 d 5例,肺部感染2例,刀口愈合不良1例,咳嗽不適4例,術(shù)后憋喘不適4例。

2.2相關(guān)病理結(jié)果 行肺段-楔形手術(shù)7例,肺葉-楔形手術(shù)3例,楔形-楔形手術(shù)13例,肺段-肺段手術(shù)1例。術(shù)中共切除肺結(jié)節(jié)61個(gè),其中惡性結(jié)節(jié)46個(gè)(75.4%),良性結(jié)節(jié)15個(gè)(24.6%)。其中13例雙側(cè)開胸切除2個(gè)結(jié)節(jié),9例雙側(cè)開胸切除3個(gè)結(jié)節(jié),2例雙側(cè)開胸切除4個(gè)結(jié)節(jié)。61個(gè)結(jié)節(jié)中pGGO 34個(gè),mGGO 18個(gè),實(shí)性結(jié)節(jié)9個(gè)。結(jié)節(jié)直徑0.5～3.0(1.1±0.6)cm。術(shù)后病理結(jié)果:浸潤性腺癌24例,微浸潤腺癌16例,原位腺癌4例,鱗癌2例,不典型瘤樣增生7例,炎性病變5例,錯(cuò)構(gòu)瘤3例。其中pGGO中惡性結(jié)節(jié)24個(gè)(70.1%),mGGO中惡性結(jié)節(jié)16個(gè)(88.9%),實(shí)性結(jié)節(jié)中惡性結(jié)節(jié)6個(gè)(66.7%)。在術(shù)后隨訪3個(gè)月期間患者均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1隨著影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展及人們健康意識(shí)的不斷提高,正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography computed tomography,PET-CT)越來越被應(yīng)用至健康查體中。因此,肺部結(jié)節(jié),特別是肺部微小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。肺部小結(jié)節(jié)在代謝狀態(tài)上與正常肺組織無明顯差別,導(dǎo)致肺部小結(jié)節(jié)在PET-CT的診斷上存在困難[6]。另外,肺部結(jié)節(jié)又因?yàn)榉未┐倘〔睦щy和病理學(xué)診斷技術(shù)的限制,給臨床診斷帶來了一定困擾。目前,雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)的診療策略還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但是,可以確定的是,手術(shù)是治療肺癌的最佳手段[7-9]。依據(jù)2013年美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)指南(American College of Chest Physicians,ACCP),多原發(fā)肺癌可行根治性手術(shù)切除,有創(chuàng)性縱隔活檢及胸外影像學(xué)檢查(1B級(jí)推薦),但對(duì)于雙側(cè)同期手術(shù)還是分期手術(shù)仍存在爭議。目前國內(nèi)外肺癌中心多采用分期手術(shù),即優(yōu)先切除結(jié)節(jié)較大、切除難度較高的一側(cè),另一側(cè)則在一段時(shí)間后再行手術(shù)治療。分期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是安全性高,患者手術(shù)舒適度較雙側(cè)手術(shù)高;缺點(diǎn)是會(huì)造成患者免疫系統(tǒng)破壞而增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),患者心理壓力大。而對(duì)于同期手術(shù),雖然患者舒適度較單側(cè)低,但是可同期切除雙側(cè)結(jié)節(jié),患者心理壓力明顯減小,且能夠減小肺腫瘤帶來的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。本中心2020年1月至2021年12月共實(shí)施同期雙側(cè)單孔胸腔鏡手術(shù)24例,所有患者恢復(fù)良好,順利出院,無死亡患者。

3.2雙側(cè)同期手術(shù)與單側(cè)手術(shù)不同,術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。一方面,患者雙側(cè)同時(shí)開胸,創(chuàng)傷大,術(shù)后疼痛感受明顯;另一方面,雙側(cè)開胸對(duì)患者心肺功能影響較單側(cè)開胸明顯。針對(duì)這兩點(diǎn),本中心術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估患者心肺功能,優(yōu)先選擇心肺功能良好、對(duì)雙側(cè)開胸手術(shù)持積極態(tài)度的患者。術(shù)前勸導(dǎo)患者戒煙,教會(huì)患者行咳嗽咳痰的肺功能鍛煉,行霧化吸入。術(shù)后行精細(xì)的鎮(zhèn)痛化管理,特別是在術(shù)后第1天,常規(guī)使用嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物。本中心發(fā)現(xiàn),雙側(cè)開胸患者術(shù)后更容易出現(xiàn)胸悶、咳痰等不適,考慮三方面因素:(1)疼痛限制患者咳嗽,導(dǎo)致痰液阻塞氣道致患者胸悶不適。(2)常規(guī)輸液會(huì)導(dǎo)致患者心臟負(fù)擔(dān)加重,致咳痰增多伴有胸悶不適,嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)心律失常及心衰。本中心雙側(cè)開胸患者術(shù)后輸液量較單側(cè)減少50%,同時(shí)減緩輸液速度,保證患者術(shù)后恢復(fù)。(3)肺組織切除后肺功能的喪失。目前,關(guān)于雙側(cè)同期開胸切除肺結(jié)節(jié)的手術(shù)報(bào)道相對(duì)較少,對(duì)具體的手術(shù)方式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本中心手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié),雙側(cè)同期開胸盡量選擇雙側(cè)亞肺葉(肺段)切除,或一側(cè)肺葉另一側(cè)亞肺葉(肺段)切除,避免雙側(cè)同期肺葉切除。術(shù)后患者憋喘不適加重。對(duì)于直徑≤10 mm的肺癌患者,肺葉切除與亞肺葉切除對(duì)比,生存率及局部復(fù)發(fā)率無顯著差異[12]。有研究推薦,病理類型為原位癌或微浸潤癌的pGGO,行亞肺葉切除而非肺葉切除[13]。國內(nèi)報(bào)道,即便行亞肺葉切除,雙側(cè)多發(fā)GGO的手術(shù)切除效果仍較良好[14-16]。本中心為充分保留患者肺功能且考慮患者預(yù)后,盡量選擇亞肺葉切除術(shù)。24例雙側(cè)手術(shù)患者中,行一側(cè)肺葉+一側(cè)亞肺葉切除3例,雙側(cè)亞肺葉切除21例。

3.3單孔胸腔鏡操作較多孔胸腔鏡困難,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長,而雙側(cè)同時(shí)行單孔胸腔鏡操作更延長了手術(shù)時(shí)間。自2018年本中心開始行單孔胸腔鏡手術(shù)以來,積累了大量單孔操作的經(jīng)驗(yàn)。單孔胸腔鏡肺葉切除時(shí)間在55～60 min;雙側(cè)均行肺葉切除術(shù),時(shí)間也不會(huì)超過240 min,不會(huì)因?yàn)殚L時(shí)間麻醉增加患者麻醉風(fēng)險(xiǎn);單孔胸腔鏡行亞肺葉切除時(shí)間更能縮短。本中心24例雙側(cè)同期手術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間為162.1 min。

綜上所述,當(dāng)患者胸部薄層CT掃描提示雙側(cè)肺部結(jié)節(jié),且考慮為惡性結(jié)節(jié),當(dāng)肺功能允許、患者及家屬同意時(shí),應(yīng)當(dāng)積極行同期雙側(cè)胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)。術(shù)前應(yīng)充分結(jié)合薄層CT及三維重建,根據(jù)結(jié)節(jié)位置、大小及形態(tài),選擇手術(shù)方式。在充分準(zhǔn)備及做好應(yīng)急預(yù)案前提下,雙側(cè)同期胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除手術(shù),安全可靠,術(shù)后預(yù)后良好。本中心回顧分析24例患者,樣本量小,術(shù)后隨訪時(shí)間有限,有待國內(nèi)外大樣本研究加以驗(yàn)證。