李振剛 許蓮姬

【關(guān)鍵詞】脂肪移植；淚溝；隆起；結(jié)節(jié)

中圖分類號(hào)：R628 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）12-0121-03

淚溝的發(fā)生不僅是由于淚溝韌帶的牽拉，還包括各種不同的解剖結(jié)構(gòu)變化。淚溝區(qū)域的解剖學(xué)因素比較復(fù)雜，包括：眶骨形態(tài)低平，眶脂肪疝出、下瞼眼輪匝肌松弛、中面部容積減少和皮下脂肪萎縮等。對(duì)于淚溝的治療，近年來(lái)隨著脂肪移植技術(shù)的提高和普及，因其取材操作簡(jiǎn)單，儲(chǔ)備量大，一次操作可以多部位同時(shí)移植，移植成活后可長(zhǎng)期穩(wěn)定保持等優(yōu)點(diǎn)，臨床上傾向于使用脂肪填充進(jìn)行補(bǔ)充[1-4]。但是因淚溝區(qū)域復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，該區(qū)域進(jìn)行脂肪移植后，也出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如結(jié)塊、隆起、凹凸不平等?；诖?，本研究特選取相關(guān)案例進(jìn)行分析，旨在探討不同類型自體脂肪淚溝填充后畸形的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇黃驊開(kāi)發(fā)區(qū)博愛(ài)醫(yī)院2019年12月-2022年12月收治的脂肪填充淚溝患者33例作為研究對(duì)象，其中男2例，女31例；年齡25～32歲，平均年齡（28.11±3.01）歲?；颊呔蜃泽w脂肪填充淚溝后，出現(xiàn)淚溝處局部膨隆，微笑時(shí)加重，外觀怪異而就診，如圖1、圖2，正位側(cè)位典型外觀表現(xiàn)。

1.2 方法 患者局麻下進(jìn)行手術(shù)。取平臥位，結(jié)膜入路，下瞼穹隆結(jié)膜切口約1 cm，走行間隙為眶隔前間隙，分離至弓狀緣。使用特制的拉鉤暴露需要取結(jié)節(jié)的部位。

1.2.1輕度畸形 可觸到質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，在皮膚面做好標(biāo)記，拉鉤顯露術(shù)區(qū)觸到結(jié)節(jié)處，使用止血鉗鈍性分開(kāi)結(jié)節(jié)，剝離松動(dòng)脂肪結(jié)節(jié)后取出，在局部深壓觸摸至不能觸到硬結(jié)，如還能觸及硬結(jié)需繼續(xù)探查。

1.2.2中度畸形 移植脂肪呈不規(guī)則片狀結(jié)節(jié)，質(zhì)韌，沒(méi)有獨(dú)立包裹，識(shí)別移植脂肪后，使用止血鉗蠶食樣刮出，夾住移植脂肪時(shí)可見(jiàn)較多油滴。使用鉗夾法一層一層刮出移植脂肪至不再有油性液體出現(xiàn)。

1.2.3重度畸形 移植脂肪范圍較大，大多呈片狀，識(shí)別移植脂肪后，夾住移植脂肪與周圍組織牽絆條索行鈍性分離，注意不能損傷眼輪匝肌，因眼輪匝肌有可能包裹在移植脂肪內(nèi)，呈五花肉狀，因此需要仔細(xì)識(shí)別及分離脂肪至平整，手術(shù)方式見(jiàn)圖3。若取出移植脂肪后，存在淚溝或凹陷，可一期行眶隔脂肪釋放改善凹陷。脂肪固定方法為外固定。6～7 d后去除紗釘。

2 典型案例

患者，女，43歲，1年前行自體脂肪移植治療淚溝區(qū)凹陷，術(shù)后半年患者發(fā)現(xiàn)淚溝區(qū)靜態(tài)時(shí)輕微隆起并可觸及深部硬結(jié)，微笑時(shí)隨著微笑幅度加大淚溝區(qū)隆起增高也會(huì)更加明顯，影響外觀，因此來(lái)院要求治療。根據(jù)患者情況，診斷為淚溝區(qū)自體脂肪移植后輕度畸形，采取下瞼穹隆粘膜面切口的入路，進(jìn)行淚溝區(qū)自體脂肪移植后結(jié)節(jié)取出術(shù)，術(shù)后隨訪時(shí)間15個(gè)月。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)凹陷、眼輪匝肌損傷等副作用，見(jiàn)圖4。

3 討論

溝解剖特征為解剖學(xué)的生理凹陷，缺乏脂肪，結(jié)構(gòu)單薄，無(wú)支撐結(jié)構(gòu)，從上到下是皮膚、眼輪匝肌、淚溝韌帶、骨膜，相對(duì)周圍缺乏面部脂肪墊結(jié)構(gòu)，其實(shí)就是一個(gè)薄弱凹陷，皮膚和肌肉形成一體。微笑的肌肉動(dòng)作將面中心結(jié)構(gòu)上提，在淚溝這個(gè)位置下眼瞼區(qū)和下面面中心區(qū)形成一個(gè)過(guò)渡，不直接銜接，下方的向上推舉力量在這里被釋放，這樣下眼瞼區(qū)才不會(huì)力量遞接而出現(xiàn)上移，所以說(shuō)結(jié)構(gòu)上這個(gè)薄弱區(qū)是有存在的特殊作用的。而脂肪移植后此區(qū)域過(guò)度填充出現(xiàn)微笑時(shí)隆起的形態(tài)，本研究中患者均為求改善這一畸形入院[2，3]。脂肪填充淚溝后，出現(xiàn)的畸形，分析原因主要考慮以下3點(diǎn)：第一，移植位置過(guò)淺，移植物伴隨面部肌肉涌動(dòng)而移位；第二，脂肪顆粒移植成活后不是均勻“播種”樣成活而是出現(xiàn)“集聚”現(xiàn)象形成脂肪結(jié)節(jié)團(tuán)塊，質(zhì)硬無(wú)彈性，這種結(jié)節(jié)不能和復(fù)雜的表情動(dòng)作協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，而是整體移位，導(dǎo)致肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)凸顯；第三，大量移植導(dǎo)致局部較大結(jié)節(jié)甚至硬塊，特別是微笑時(shí)推擠作用加重，表現(xiàn)外側(cè)顴部外移，下瞼緣上升，蘋果肌組織下移。針對(duì)這一畸形，根據(jù)隆起程度外觀形態(tài)特征分為輕度、中度、重度。輕度畸形：靜態(tài)時(shí)淚溝平整，微笑時(shí)輕度隆起；此類患者術(shù)前凹陷輕微，以內(nèi)側(cè)為重，脂肪移植位置以淚溝區(qū)為主，深度為眼輪匝肌下，骨膜上間隙，多沿淚溝方向走行，觸之為分散的大小不一結(jié)節(jié)，質(zhì)地偏硬，活動(dòng)度差。術(shù)中可見(jiàn)脂肪呈小米粒狀，呈小球形，較硬，與眼輪匝肌黏連緊密；中度畸形：淚溝區(qū)靜態(tài)時(shí)稍隆起，微笑時(shí)局部明顯隆起；此類患者術(shù)前凹陷中度，脂肪移植位置多以淚溝區(qū)為中心，輻射周圍區(qū)域，顴部多見(jiàn)，深度在眼輪匝肌下及顴前間隙；可觸及皮下深層多個(gè)較大片狀結(jié)節(jié)，有時(shí)連成一片，觸之質(zhì)地偏韌，活動(dòng)度差；術(shù)中可見(jiàn)移植脂肪沒(méi)有被獨(dú)立包裹，呈不規(guī)則片狀，顏色多較眶隔脂肪更黃，無(wú)彈性，質(zhì)地較脆，內(nèi)無(wú)間隔，可包裹少量眼輪匝肌及淚溝韌帶結(jié)構(gòu)。止血鉗夾捏時(shí)可見(jiàn)移植脂肪受壓后油性液體溢出；重度畸形：淚溝區(qū)靜態(tài)時(shí)可見(jiàn)山脊樣隆起，微笑時(shí)局部明顯高聳；此類患者術(shù)前淚溝區(qū)凹陷有中面部凹陷甚至下垂，脂肪移植位置多為淚溝區(qū)和中面部大部，深度在眼輪匝肌下及顴前間隙，甚至皮下，眶隔前，眶隔內(nèi)；可觸及深層條索團(tuán)塊狀結(jié)節(jié)，觸之質(zhì)地偏軟，邊界不清，活動(dòng)度差；術(shù)中可見(jiàn)眼輪匝肌下，眶隔外團(tuán)塊狀移植脂肪，因此類患者填充層次一般較多，甚至可見(jiàn)眼輪匝肌被移植的脂肪包裹；下瞼區(qū)臃腫，微笑時(shí)下瞼緣明顯上移，顴部于外眥下方外擴(kuò)，蘋果肌明顯腫脹，見(jiàn)圖5。

采取不同的手術(shù)方式。輕度畸形主要集中在淚溝部位，一般形成結(jié)節(jié)，觸之偏硬，因此手術(shù)中需要單個(gè)結(jié)節(jié)處理。一般標(biāo)記好結(jié)節(jié)，找到結(jié)節(jié)后，使用尖刀切開(kāi)一個(gè)口，即可將較硬結(jié)節(jié)切除。此類患者較在意觸感，因此術(shù)中盡量做到切除所有結(jié)節(jié)，避免遺漏。對(duì)于中度畸形，需要識(shí)別移植脂肪，這是手術(shù)難點(diǎn)。脂肪顆粒移植成活后，形成大小不一的脂肪結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)與正常脂肪有一定區(qū)別，即質(zhì)韌，容易碎裂，結(jié)節(jié)邊緣清晰，沒(méi)有獨(dú)立包裹，使用止血鉗夾住時(shí)可見(jiàn)較多油滴。需要一點(diǎn)一點(diǎn)夾出至平整。此類患者在意的是平整度，因此需要仔細(xì)辨別移植脂肪團(tuán)塊，去除隆起團(tuán)塊。對(duì)于重度畸形，需要考慮因移植范圍較大，層次較多，注意防止損傷眼輪匝肌和提上唇肌， 有時(shí)眼輪匝肌會(huì)被移植的脂肪所包裹，切除過(guò)多容易出現(xiàn)眼輪匝肌損傷。術(shù)中需要牽拉出脂肪后，鈍性分離周圍組織，識(shí)別脂肪，除移植脂肪外不能切除任何其他組織。本研究中33例患者，僅有3只眼脂肪結(jié)節(jié)取出不完全，行二次手術(shù)，患者手術(shù)后滿意度較高，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但本研究缺乏大樣本對(duì)照，需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，將自體脂肪填充淚溝后的畸形進(jìn)行分類，根據(jù)分類選用不同手術(shù)方式，可取得良好效果。

參考文獻(xiàn)

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編輯 柴泛宇