王蒙 李前輝 謝小娟

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽 471000）

臨床上針對下肢骨折主要采取復位手術治療，手術需在機體局部麻醉下進行。由于老年下肢骨折患者的機體合并癥多、心肺功能儲備差，即機體功能較中青年人更差，對麻醉的耐受性較常人更低[1]，因此麻醉風險相對較高。采取麻醉效果佳、不良反應少的麻醉方案對老年患者十分重要。腰硬聯(lián)合麻醉（Combined spinal epidural anesthesia，CSEA）在老年下肢骨折患者中的應用較為常見，其優(yōu)勢在于阻滯起效快、效果好，但對血流動力學有一定影響，如術中可能出現(xiàn)低血壓并發(fā)癥[2-3]，可造成心、腦等重要器官的灌注不足，嚴重可能出現(xiàn)心臟驟停，增加術中風險。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲引導下的神經(jīng)阻滯也在臨床中得到了廣泛的應用。股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)阻滯（Femoral andsciatic nerve blocks，F(xiàn)-SNB）能充分阻滯股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)支配的感覺和運動區(qū)域，對患者的血流動力學影響較小[4]。在超聲引導下行穿刺阻滯，能提高穿刺操作的準確性，避免損傷血管與神經(jīng)，麻醉的精準性更高，或可提高老年下肢骨折手術的安全性。基于此本研究將在120例老年下肢骨折患者展開探討，旨在分析超聲引導下F-SNB對其影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員批準，選取河南科技大學第一附屬醫(yī)院麻醉科2020年1月至2022年3月期間120例老年下肢骨折患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為A組（60例）和B組（60例）。其中A組男34例，女26例，歲，平均年齡72.33±4.18 歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI） 22.53±1.40 kg·m-2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅱ級45例，Ⅲ級15例；骨折部位：髖部骨折13例，粗隆間骨折17例，股骨頭骨折15例，股骨頸骨折10例，膝關節(jié)骨折5例。B組男29例，女31例，年齡46-80歲，平均72.49±4.32歲，平均BMI 22.71±1.25kg·m-2，ASA分級：Ⅱ級42例，Ⅲ級18例；骨折部位：髖部骨折10例，粗隆間骨折19例，股骨頭骨折11例，股骨頸骨折12例，膝關節(jié)骨折8例。兩組資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：下肢骨折患者，擬行復位手術治療；年齡65～80歲；凝血功能正常：ASAⅡ～Ⅲ級；機體耐受手術治療；對本研究所用麻醉藥物無過敏史；知情同意。排除標準：近3 m接受過其他手術治療；伴有神經(jīng)或血管損傷；內(nèi)分泌相關疾??；入組前有使用過可能會影響凝血功能的藥物。剔除標準：術中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規(guī)禁食禁飲8 h，進入手術室后開放靜脈通道。常規(guī)監(jiān)測生命體征。A組：給予腰硬聯(lián)合麻醉。護士協(xié)助患者體位擺放為患肢在上的側(cè)臥位，患肢屈曲30°～40°，定位腰椎( L2～3 )間隙，使用硬膜外穿刺針采用正中法行硬膜外穿刺，突破硬脊膜后見腦脊液回流，且回抽通暢后，注入藥液（1.5 mL 0.75% 布比卡因 ）到蛛網(wǎng)膜下腔，然后將硬膜外針向頭端置管3 cm?？筛鶕?jù)患者情況向硬膜外追加10 mL1.5% 利多卡因。B組：給予超聲（Mindray超聲，UMT-400）引導下F-SNB。先通過靜脈通道注射10 μ g 舒芬太尼、2 mg咪達唑侖，并于患側(cè)腹股溝中點標記股動 脈搏動點，采用超聲探頭掃描標記處定位位于股動脈外側(cè)、髂筋膜深部及髂腰肌淺層的股神經(jīng)。用麻醉針將20 mL 0.5%的 羅哌卡因注入股神經(jīng)周圍，再將體位轉(zhuǎn)變?yōu)閭?cè)臥位，再用超聲掃描坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子的連線中點，通過臀大肌深面、上孖肌、股方肌淺面等定位坐骨神經(jīng)，用穿刺針穿刺到坐骨神經(jīng)旁，回抽無血后注入藥液（20 mL 0.5%的 羅哌卡因）。

觀察至患者出院。

1.3 觀察指標

（1）麻醉效果：記錄兩組的感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)組織的起效時間與持續(xù)時間。

（2）血液高凝狀態(tài)：術前、術后1 h，采集患者的靜脈全血3 mL，離心取血漿樣本待測，采用凝血分析儀（希森美康CA1500）測定凝血酶時間（Thrombin time，TT）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）及活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）。

（3）應激反應水平：術前、術后24 h，采集患者的靜脈全血6 mL，離心10 min后取血清樣本待測，采用ELISA法（美國 Ab Cam 公司，Elx800-BioTek型全自動酶標儀）檢測血漿促腎上腺激素分泌激素（Adreno-cortico-tropic-hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（Cortisol ，COR）水平。

（4）不良反應：統(tǒng)計觀察期間的不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。均數(shù)±標準差（±SD）描述計量資料，采用t檢驗；[n（%）]描述計數(shù)資料，采用χ2檢驗或連續(xù)性校正檢驗；當P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對比

兩組的感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)組織的起效時間與持續(xù)時間比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果對比（±SD，n=60）

表1 兩組麻醉效果對比（±SD，n=60）

組別 感覺神經(jīng)阻滯 運動神經(jīng)阻滯起效時間 (s) 持續(xù)時間 (min) 起效時間 (s) 持續(xù)時間 (min)A組 68.22±10.35 50.35±7.69 108.96±18.47 95.66±11.57 B組 67.80±11.50 51.56±8.34 110.12±20.15 93.20±10.44

2.2 兩組血液高凝狀態(tài)對比

術前，兩組的TT、PT、APTT比較無顯著差異（P＞0.05）；術后1 h，B組的TT、PT、APTT較A組延長（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血液高凝狀態(tài)對比（±SD，n=60）

表2 兩組血液高凝狀態(tài)對比（±SD，n=60）

注：與同組術前比較， *P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05。

組別 TT (s) PT (s) APTT (s)術前 術后1h 術前 術后1h 術前 術后1h A組 17.80±2.11 20.51±3.15* 12.40±1.27 14.53±2.15* 25.65±4.55 32.40±4.78*B組 17.95±2.26 23.40±2.49*# 12.51±1.70 16.70±1.96*# 25.90±4.31 35.74±5.36*#

2.3 兩組應激反應水平對比

術前，兩組的ACTH、COR比較無顯著差異（P＞0.05）；術后24 h，B組的ACTH、COR低于A組延長（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應激反應水平對比（±SD，n=60）

表3 兩組應激反應水平對比（±SD，n=60）

注：與同組術前比較， *P＜0.05；與A組比較，#P＜0.05。

組別 ACTH (pg·mL-1) COR (μg·L-1)術前 術后24 h 術前 術后24h A組 20.64±1.55 80.56±12.33* 42.11±6.38 126.40±15.11*B組 20.34±1.28 65.22±8.20*# 43.69±5.80 98.57±10.39*#

2.4 兩組不良反應對比

兩組寒戰(zhàn)、頭痛、惡心嘔吐的發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）；B組的術中低血壓、心動過緩發(fā)生率低于A組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應對比（n，%，n=60）

3 討論

由于老年人群的特殊性，對麻醉藥物的耐受性不及青壯年，應用麻醉藥物后可能引起術中低血壓、心率過低等并發(fā)癥，還可能影響術后的排尿功能與下肢運動功能[5-6]，麻醉風險更高，選擇麻醉方案應十分謹慎。

本研究發(fā)現(xiàn)CSEA、超聲引導下F-SNB兩種方式麻醉效果相當。CSEA這種脊髓麻醉的方式起效快，藥物注射入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，直接作用于神經(jīng)和細胞膜上，快速阻滯感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)，且阻滯完全[7]。超聲引導下F-SNB可提升穿刺的準確性，使麻醉藥液準確注射到股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)附近，并使得上述神經(jīng)支配區(qū)域的功能暫時喪失，發(fā)揮神經(jīng)阻滯的作用，阻斷傷害性刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動傳至中樞系統(tǒng)神經(jīng)，提高神經(jīng)感受痛覺電信號的閾值，達到鎮(zhèn)痛的目的[8]。

下肢骨折行手術治療的患者，由于手術操作創(chuàng)傷和疼痛均會導致應激反應激活，患者的腎上腺軸功能和醛固酮系統(tǒng)功能亢進，表現(xiàn)為代謝率高、血清ACTH和COR分泌增多[9]，本研究發(fā)現(xiàn)超聲引導下F-SNB能減低老年下肢骨折患者的術后血液高凝狀態(tài)，且能減輕術后應激。究其原因，超聲引導下的股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)可有效阻滯相關區(qū)域內(nèi)的交感神經(jīng)，實現(xiàn)聯(lián)合鎮(zhèn)痛，神經(jīng)向上傳導通路受到抑制，減輕患者術后疼痛應激和炎癥反應，減少ACTH、COR分泌；還能促進血管擴張，增加血流速度，改善血液高凝狀態(tài)。

老年人群的往往有冠脈病變、腦血管病變、心肺功能疾病，更易出現(xiàn)術中低血壓、心動過緩等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)：兩組術中的寒戰(zhàn)、頭痛、惡心嘔吐的發(fā)生率無顯著差異；B組術中的低血壓、心動過緩并發(fā)癥顯著低于A組，與甘寧[11]的研究結(jié)果一致，該報道顯示超聲引導下F-SNB患者的低血壓（2例）、心動過緩（1例）顯著少于行CSEA患者的低血壓（9例）、心動過緩（7例），除此之外，該報道還發(fā)現(xiàn)，行F-SNB麻醉患者的排尿恢復時間與下肢運動功能恢復時間更短。

綜上，超聲引導下F-SNB與CSEA應用于老年下肢骨折患者的阻滯效果相當，前者的優(yōu)勢在于能降低血液高凝狀態(tài)，并減輕應激反應，且術中的低血壓、心動過緩等事件風險更低，安全性更高。