孫騰飛

（孟州市中醫(yī)院骨傷一科，河南 孟州 454750）

股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）屬臨床常見、多發(fā)骨折類型，多見于中老年群體，發(fā)病率約占比全身骨折1.4%，占比髖部骨折45%～50%[1]。近年來，隨老年人群年齡增長，社會老齡化加劇，IFF發(fā)病率呈逐年攀升態(tài)勢，預計2050年，IFF發(fā)病將超630萬例[2]。

既往臨床治療IFF主要通過保守方式治療，雖能緩解患者痛苦，改善髖關節(jié)功能，但治療周期長，患者需長期臥床，易引發(fā)墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此，外科手術是臨床針對老年IFF患者常用治療方案。常見的外科術式如動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）等。DHS可通過拉力螺釘產生加壓、滑動靜動兩性作用，增加骨折塊間應力傳導，同時側方鋼板應用，有助于股骨干與股骨頭頸段間固定，防止髖內翻發(fā)生，具有操作便捷、成本低等優(yōu)點，但手術切口長，術后并發(fā)癥多，且內固定方式為偏心固定，鋼板位于負重力線外緣，生物力學缺陷明顯，易致使側方鋼板應力性斷裂，不利于患者術后早期功能鍛煉和術后恢復。

股骨近端防旋髓內釘（Proximal femoral antirotation intramedullary nail，PFNA）內固定是臨床針對IFF患者治療的主流術式，其抗螺旋力與加壓效果突出，且內置物直徑、體積小，手術切口短，術后并發(fā)癥少。因此，本研究選取我院122例老年IFF患者，旨在探究PFNA內固定應用價值，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)學倫理會批準，選取2020年1月～2022年8月期間我院收治的122例老年IFF患者作為研究對象。納入標準：符合IFF相關診斷標準[3]，并經影像學檢查（X線、CT等）證實；單側新鮮骨折；年齡≥60歲；初次接受手術治療；伴局部腫脹、疼痛等癥狀；簽署知情同意書。排除標準：骨腫瘤、骨髓炎；凝血障礙；嚴重骨質疏松；嚴重感染。

隨機將患者分為觀察組（n=61）、對照組（n=61）。其中觀察組男性22例，女性39例，骨折部位：31例左髖，30例右髖；年齡60～87歲，平均（72.18±5.44）歲；Tronzo-Evans分型：14例Ⅱ型，35例Ⅲ型，12例Ⅳ型；對照組男性21例，女性40例，骨折部位：33例左髖，28例右髖；年齡60～85歲，平均（71.35±5.28）歲；Tronzo-Evans分型：13例Ⅱ型，34例Ⅲ型，14例Ⅳ型。2組基線資料無顯著差異（P＞0.05），均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組接受DHS治療。全麻，仰臥位，閉合骨折復位（C臂機輔助），墊高患肢臀部15 cm，作8～15 cm手術切口于髖關節(jié)外緣，分離股外側肌，暴露骨折端，自大粗隆下緣2～3 cm、外側正中位置（股骨）置入導針，位置滿意后（C臂機輔助），取頭頸滑動螺釘，沿導針擰入，套DHS鋼板，自股骨干固定，沖洗創(chuàng)口，常規(guī)引流，關閉創(chuàng)口。

1.2.2 觀察組

觀察組接受PFNA治療。全麻，仰臥位，閉合骨折復位（C臂機輔助），患肢維持內旋內收位固定，作4 cm縱向手術切口至大轉子（股骨）上緣5 cm處（需與縱軸平行），顯露大轉子尖端，導針沿股骨干髓腔方向置入，適當調整后擴髓，沿導針朝近端髓腔（股骨處）插入PFNA主釘，透視滿意后，作小切口于患肢大腿外緣，朝股骨頸插入導針，打入螺旋刀片，順時針旋轉，安裝遠端鎖定螺釘（自遠端瞄準器輔助下完成），安裝尾帽，沖洗創(chuàng)口，常規(guī)引流，關閉創(chuàng)口。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標

分析對比兩組的手術相關指標，包括切口長度（cm）、骨折愈合時間（d）、手術耗時（min）、術中失血量（mL）等。

1.3.2 髖關節(jié)功能

分析對比兩組術前、術后3 m、6 m Harris髖關節(jié)功能評分[4]。，Harris評分共100分，分值與髖關節(jié)功能成正比。

1.3.3 疼痛程度

采用視覺模擬評分法（VAS）[5]對疼痛程度進行評分。VAS評分共10分，分值與疼痛程度成正比。

1.3.4 創(chuàng)傷應激因子

分析對比兩組術前、術后1 d、3 d創(chuàng)傷應激

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 PFNA內固定治療改善手術相關指標

觀察組切口長度、骨折愈合時間、手術耗時較對照組短，術中失血量較對照組少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較(±SD)

表1 兩組手術指標比較(±SD)

組別 例數 切口長度(cm) 骨折愈合時間(d) 手術耗時(min) 術中失血量(mL)觀察組 61 4.06±0.24 82.08±7.83 81.87±4.41 158.09±13.15對照組 61 12.39±0.41 96.35±11.06 93.05±7.16 230.86±21.17 t 136.944 8.225 10.384 22.806 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 PFNA內固定提升髖關節(jié)功能，緩解疼痛程度

術后3 m、6 m兩組Harris評分均較術前升高，VAS評分均較術前降低，觀察組Harris評分較對照組高，VAS評分較對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS、Harris評分比較（±SD，分）

表2 兩組VAS、Harris評分比較（±SD，分）

注：與同組術前對比，aP＜0.05。

組別 例數 VAS Harris術前 術后3 m 術后6 m 術前 術后3 m 術后6 m觀察組 61 7.01±0.44 2.06±0.31a 1.32±0.28a 36.18±4.04 72.81±4.62a 85.28±5.32a對照組 61 6.89±0.53 3.36±0.45a 2.18±0.31a 35.76±4.10 68.19±4.46a 78.73±5.07a t 1.361 18.581 16.079 0.611 5.619 6.961 P 0.176 ＜0.001 ＜0.001 0.543 ＜0.001 ＜0.001

2.3 PFNA內固定治療改善創(chuàng)傷應激因子

術后1d、3d 2組血清ACTH、NE水平均較術前升高，但觀察組較對照組顯著降低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組創(chuàng)傷應激因子比較（±SD）

表3 兩組創(chuàng)傷應激因子比較（±SD）

注：與同組術前對比，aP＜0.05。

組別 例數 ACTH(ng·L-1) NE(ng·mL-1)術前 術后1 d 術后3 d 術前 術后1 d 術后3 d觀察組 61 53.31±5.42 78.33±8.56a 65.81±6.30a 44.63±8.30 97.51±12.10a 72.98±10.07a對照組 61 54.80±6.06 97.34±10.48a 84.70±9.71a 46.49±9.26 152.44±16.12a 129.05±13.08a t 1.431 10.972 12.746 1.168 21.285 26.529 P 0.155 ＜0.001 ＜0.001 0.245 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨頸基地至股骨轉子粗隆間的骨折，多由外傷等直接暴力作用所致，或高處墜落傷、機器扭轉傷等間接暴力作用所為。嚴重者可有血管、神經的損傷，或者產生劇痛和出血，早期可合并外傷性休克，需盡快就診治療其癥狀包括大腿腫脹、患肢疼痛、皮下淤血、患肢功能喪失[1]。近年來，隨老年人群年齡增長，社會老齡化加劇，IFF發(fā)病率呈逐年攀升態(tài)勢，預計2050年，IFF發(fā)病將超630萬例[2]。既往臨床治療IFF主要通過保守方式治療，雖能緩解患者痛苦，改善髖關節(jié)功能，但治療周期長，患者需長期臥床，易引發(fā)墜積性肺炎等并發(fā)癥。DHS是臨床治療IFF主流術式，可通過拉力螺釘產生加壓、滑動靜動兩性作用，增加骨折塊間應力傳導，同時側方鋼板應用，有助于股骨干與股骨頭頸段間固定，防止髖內翻發(fā)生，但亦存在一定局限性，如：切口長、創(chuàng)傷大，且內固定方式為偏心固定，鋼板位于負重力線外緣，生物力學缺陷明顯，易致使側方鋼板應力性斷裂，不利于患者術后早期功能鍛煉。相較于DHS，PFNA內固定具有明顯優(yōu)勢，如：①手術切口短，對周圍血管及組織、神經損傷更小，更有助于減輕患者術后疼痛感；②術中可借助螺旋刀片，實現抗松動、旋轉效果，有助于避免結構剛度突變，繼而能使股骨頭頸固定更為牢固，同時刀片具有自動鎖定作用，主釘插入更加便捷，繼而有效縮短手術耗時；③術中無需將骨膜剝離，可避免對骨折端微環(huán)境造成較大影響，更利于促進骨折愈合；④主釘有解剖型6°外翻角，與股骨近端結構匹配，可最大限度減少對髓腔血運的干擾，有效減少術中出血。本研究數據中，觀察組切口長度、骨折愈合時間、手術耗時較對照組短，術中失血量較對照組少，術后Harris評分較對照組高，VAS評分較對照組低，可見，應用PFNA內固定治療老年IFF患者可進一步優(yōu)化手術指標，減輕疼痛，提高髖關節(jié)功能。有研究指出，手術過程中牽拉、復位、切開等操作，可對機體內環(huán)境產生刺激作用，致使ACTH、NE等多種細胞因子異常分泌，誘發(fā)應激反應[6]。本研究數據中，術后觀察組血清ACTH、NE水平較對照組低，可見，應用PFNA內固定治療老年IFF患者手術創(chuàng)傷應激更小。筆者認為，這可能在于該術式切口短、有助于減少軟組織暴露、無需將骨膜剝離、對周圍骨質影響小有關。綜上，應用PFNA內固定治療老年IFF患者，于優(yōu)化手術指標、減輕疼痛感，提高髖關節(jié)功能方面更具優(yōu)勢，且手術更加微創(chuàng)，值得臨床推廣應用。