段興興 梁未丹 梁燕寧

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，河南 洛陽 471000）

宮外孕即受精卵著床于子宮體以外的輸卵管、宮頸等部位的異位妊娠，其中輸卵管妊娠約占95%[1]。孕卵破裂可造成腹腔大量出血，搶救不及時的患者會出現(xiàn)失血性休克（Hemorrhagic shock，HS），嚴(yán)重威脅患者的生命。需盡快救治。由于術(shù)后需限制活動，下肢血液速度減慢；以及反復(fù)穿刺和補(bǔ)充血容量或刺激性藥液可引起血管內(nèi)膜損傷；同時HS患者會出現(xiàn)肢端動靜脈收縮，導(dǎo)致下肢血液循環(huán)降低、四肢闕冷。多種因素造成患者術(shù)后下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis，DVT）的并發(fā)癥風(fēng)險高[2]。

集束化護(hù)理措施最早被用于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防護(hù)理中，該護(hù)理模式融入了循證醫(yī)學(xué)，在宮外孕HS患者中也廣泛應(yīng)用。臨床常規(guī)給予的集束化護(hù)理措施中，針對DVT的措施為術(shù)后體位變換、下肢按摩、早期下床活動等，可一定預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生，但效果有限[3]。氣壓治療儀是臨床上常用于預(yù)防DVT的儀器，已有研究證實(shí)其可有效預(yù)防老年糖尿病患者DVT和剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的發(fā)生[4,5]。本研究將氣壓治療儀用于宮外孕HS患者術(shù)后的護(hù)理中，以期能有效預(yù)防DVT的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。選取2021年1月至2022年6月期間我科收治的80例宮外孕HS患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為護(hù)理組和氣壓儀組，各40例。護(hù)理組年齡48～72歲，平均年齡58.37±8.93歲；入組時休克指數(shù)1.0～2.1，平均1.68±0.31；出血量：908～1910 mL，平均1640.39±202.35 mL；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。氣壓儀組年齡46～75歲，平均年齡59.42±9.22歲；人組時休克指數(shù)1.0～2.1，平均1.73±0.26；出血量：940～2034 mL，平均1649.37±235.27 mL；產(chǎn)婦類型：初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為宮外孕，且合并HS的患者；下肢皮膚完整，無皮炎、紫癜等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前應(yīng)用華法林、肝素等抗凝劑或溶栓藥物者；有下肢手術(shù)史者；心源性或腎源性引起的下肢水腫者；有萎縮性血管疾病者；既往DVT史者；合并其他急腹癥者。

1.2 方法

護(hù)理組患者采取集束化護(hù)理。

（1）健康教育：患者入院時，向患者及其家屬介紹宮外孕相關(guān)知識、手術(shù)方法、注意事項和解釋術(shù)后發(fā)生DVT的可能性等內(nèi)容，（2）心理指導(dǎo)：加強(qiáng)與患者的溝通交流，每日評估一次患者的心理狀態(tài)，做好心理疏導(dǎo)干預(yù)。（3）DVT預(yù)防和處理：對于可能發(fā)生DVT者，建議患者術(shù)后將下肢抬高15° ～ 30°，做好絕對的臥床休息，并建議患者術(shù)后6h開始變化體位，并進(jìn)行四肢按摩、屈曲運(yùn)動，根據(jù)患者情況逐漸嘗試下床活動；家屬可在患者臥床時下肢肌肉和關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動。（4）飲食指導(dǎo)：術(shù)后先攝入流食，飲食攝入以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，包括：雞肉、魚肉、雞蛋，攝入量需根據(jù)患者的體重決定：0.8～1.0g·kg-1，吃含膳食纖維豐富的食物，如新鮮水果、蔬菜，300～500g·d-1。飲食注意清淡，少油少鹽，鼓勵患者多飲水，飲水量達(dá)1500mL。（5）輸液部位護(hù)理：在大量快速輸液或輸入有血管刺激性藥物時，需加強(qiáng)對輸液部位的觀察，并盡量減少對下肢部位靜脈的反復(fù)穿刺。

氣壓儀組患者在護(hù)理組基礎(chǔ)上增加下肢氣壓儀（鄭州陽坤醫(yī)療器械，AP1200a型，豫械注準(zhǔn)：20222090063）干預(yù)?；颊咂脚P，儀器設(shè)置壓力80 mmHg，自動設(shè)置按摩方向?yàn)槟_踝至大腿方向，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整壓力。干預(yù)期間密切觀察下肢皮膚顏色、溫度等情況。每次干預(yù)30 min，Qd，共干預(yù)7 d。

兩組均干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 DVT發(fā)生率

如果患者術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹、麻木，或肢體表面的皮膚顏色變紫、變暗、皮膚溫度變低，在經(jīng)血管彩超檢查后可見下肢靜脈明顯擴(kuò)張，以及靜脈管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，然后經(jīng)血流成像顯示靜脈管腔血栓形成段有充盈缺損，可診斷為DVT[6]。計算患者中DVT發(fā)生率。

1.3.2 凝血指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后7 d采集患者晨時空腹血3 mL，采用全自動血凝分析儀（CA-1500）測定活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、D二聚體（D dimer，D-D）。

1.3.3 下肢靜脈血流速度

術(shù)前、干預(yù)2 d、7 d后，采用超聲（GE Vid E9型）測定下肢股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈的血流速度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生率對比

氣壓儀組、護(hù)理組發(fā)生DVT的例數(shù)分別為1例、8例。氣壓儀組的DVT發(fā)生率明顯低于護(hù)理組（χ2=4.507，P=0.034）。

2.2 兩組患者凝血指標(biāo)比較

干預(yù)2 d、7 d后，氣壓儀組PT、APTT均明顯長于護(hù)理組，D-D水平明顯低于護(hù)理組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者凝血指標(biāo)比較（±SD，n=40）

表1 兩組患者凝血指標(biāo)比較（±SD，n=40）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與干預(yù)2d后比較，#P＜0.05；與護(hù)理組比較，μP＜0.05。

組別 PT（s） APTT（s） D-D（μg·mL-1）術(shù)前 干預(yù)2d 干預(yù)7d 術(shù)前 干預(yù)2d 干預(yù)7d 術(shù)前 干預(yù)2d 干預(yù)7d護(hù)理組12.47±1.26 12.21±0.96 13.10±1.60*#32.61±3.27 26.51±4.56*33.65±3.11*0.16±0.03 1.68±0.20*1.31±0.21*#氣壓儀組12.15±1.37 13.34±1.88*μ 14.44±1.25*#33.22±2.75 30.86±2.34*μ 33.65±3.11#μ 0.15±0.03 1.25±0.23*μ 0.94±0.15*#μ

2.3 兩組下肢靜脈血流速度對比

干預(yù)2 d、7 d后，氣壓儀組股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈的血流速度均明顯大于護(hù)理組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組下肢靜脈血流速度對比（±SD，n=40）

表2 兩組下肢靜脈血流速度對比（±SD，n=40）

注：與干預(yù)2 d后比較，#P＜0.05；與護(hù)理組比較，μP＜0.05。

組別 股總靜脈（cm·s-1） 股深靜脈（cm·s-1） 腘靜脈（cm·s-1）干預(yù)2d 干預(yù)7d 干預(yù)2d 干預(yù)7d 干預(yù)2d 干預(yù)7d護(hù)理組 17.20±1.95 18.38±1.60# 18.32±1.61 21.30±1.45# 15.30±0.65 16.10±1.16#氣壓儀組 18.48±2.13 19.15±1.82μ 19.22±1.95 22.05±1.63#μ 15.97±0.72 16.89±1.30#μ

3 討論

宮外孕伴HS的患者由于機(jī)體血流灌注不足，常伴有下肢末端靜脈收縮，即下肢血液循環(huán)障礙[7]；以及術(shù)后由于下肢活動受限會造成機(jī)體血流速度下降，緩慢的血流狀態(tài)影響了肌肉的松弛程度，進(jìn)一步增加了術(shù)后會發(fā)生DVT的風(fēng)險。DVT有可能引起肺栓塞、下肢淺靜脈曲張、慢性淤血性潰瘍等其他并發(fā)癥。因此術(shù)后的護(hù)理對患者康復(fù)非常重要。集束化護(hù)理是宮外孕患者常開展的護(hù)理模式，其包括了整個圍術(shù)期的護(hù)理措施，其中針對DVT主要是進(jìn)行按摩、早期下床等預(yù)防干預(yù)措施，但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)上述措施預(yù)防DVT措施的護(hù)理效果有限[8]。氣壓治療儀能加快下肢血液循環(huán)以預(yù)防外科靜脈血栓。本研究結(jié)果顯示：氣壓儀組股總靜脈、股深靜脈、腘靜脈的血流速度均大于護(hù)理組，表明氣壓治療儀能改善宮外孕HS患者的下肢血液循環(huán)。經(jīng)分析，氣壓治療儀通過氣囊環(huán)形按壓雙下肢，氣囊內(nèi)的壓力呈現(xiàn)遞減梯度，充氣、膨脹、放氣的過程可推動下肢淋巴液和靜脈血液循環(huán)；同時氣囊包裹的形式能全方位按摩下肢，收縮小腿的肌肉對靜脈管腔形成加壓效果，利于下肢動脈灌注，促進(jìn)淤血靜脈排空向心臟回流；同時可避免血液出現(xiàn)高凝，改善血流緩慢的問題。PT、APTT時間縮短提示血液處于高凝狀態(tài)；DD水平升高表明體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)。血栓形成主要包括了三方面的機(jī)制：靜脈內(nèi)膜被破壞使得內(nèi)膜下膠原裸露，導(dǎo)致血小板黏附，使同時血小板進(jìn)一步釋放與聚集，形成血栓。宮外孕HS患者由于術(shù)后需臥床休息，機(jī)體的血液流動緩慢，血流滯緩會增加血小板、各凝血因子與靜脈內(nèi)膜的接觸時間，使得血栓形成的風(fēng)險升高。以及手術(shù)導(dǎo)致三大高凝系統(tǒng)平衡被破壞，也會增加血栓形成的風(fēng)險[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：氣壓儀組PT、APTT均長于護(hù)理組，D-D水平低于護(hù)理組，上述結(jié)果提示下肢采用氣壓治療儀有助于改善宮外孕HS患者的凝血指標(biāo)。另有潘燕[10]的研究表示，雙下肢氣壓治療能顯著改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦下肢的微循環(huán)，減輕下肢腫脹癥狀和降低下肢靜脈血栓形成風(fēng)險，均證實(shí)了氣壓治療的有效性。筆者分析：氣壓治療儀利用氣流波動按摩下肢，擠壓動肌肉的同時利于血液及淋巴液的回流，可加快血液流速，驅(qū)使下肢靜脈回流心臟，改善臥床造成的血流受阻和血液粘滯。血流速度加快后還有助于加快血液中纖維蛋白原的轉(zhuǎn)化時間，對促凝物質(zhì)的異常激活有拮抗作用，改善血流動力學(xué)狀態(tài)，繼而減少血凝。另外，氣壓治療儀使得血液向心臟回流后，減少下肢血液瘀滯，可降低下肢深靜脈擴(kuò)張，從而減少靜脈內(nèi)膜損傷，改善凝血指標(biāo)。

閆青研究表示[11]，氣壓波治療能有效預(yù)防卵巢癌術(shù)后患者的DVT發(fā)生。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣壓儀組患者在住院期間的DVT發(fā)生率顯著低于護(hù)理組，表明宮外孕HS患者在術(shù)后采用氣壓治療儀可顯著預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。氣壓治療利用全方位的圓周壓力擠壓雙下肢，可清除靜脈瓣的淤積血液，降低靜脈瓣的壓力，從而減輕損傷，并穩(wěn)定下肢血液流速在高水平。另外，充氣、放氣這種間歇加壓的方式能促進(jìn)纖維蛋白吸收和前列腺素合成，還可促進(jìn)血液向心臟回流，因此能提高血液流速，能抑制凝血因子的聚集與黏附，同時促進(jìn)纖維蛋白活性增加，從而調(diào)控機(jī)體高凝狀態(tài)，降低DVT形成風(fēng)險。

綜上所述，下肢氣壓儀能顯著加快宮外孕HS患者的下肢血液循環(huán)，并能改善凝血指標(biāo)，有效預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生。