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（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部，河南 洛陽 471000）

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系常見疾病，結(jié)石可出現(xiàn)在泌尿系統(tǒng)任何部位，主要好發(fā)于腎和輸尿管，其中腎下盞結(jié)石最為多見也最難處理[1]。該病的臨床主要表現(xiàn)為典型的下腹放射性腰疼、腹脹以及不同程度的血尿等，可對患者身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前臨床治療腎下盞結(jié)石主要手段包括體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管軟鏡碎石術(shù)，其中體外沖擊波碎石術(shù)雖然創(chuàng)傷較輕，但碎石效果往往不佳；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)碎石率較高但其術(shù)后并發(fā)癥較多，難以作為常規(guī)治療方案，由于近年來微創(chuàng)觀念和醫(yī)療科技的高速發(fā)展，電子鏡、光纖、取石籃、新軟鏡等設(shè)備的出現(xiàn)，使輸尿管軟鏡突破以往的局限性在臨床得到了較好的碎石效果，越來越受到人們的關(guān)注[2,3]。其中電子輸尿管軟鏡（Disposable flexible ureteroscope，DFU）和組合式輸尿管軟鏡（Modular flexible ureteroscope，MFU）是目前應(yīng)用最為廣泛的，兩者均是安全有效的，但臨床對于兩者之間臨床效果的比較尚未完全明確，因此本研究對比DFU和MFU下鈥激光碎石治療腎下盞結(jié)石的結(jié)石清除率和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情研究內(nèi)容并簽署知情同意書。選取2018年10月至2020年10月本院收治的82例腎下盞結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過臨床影像學(xué)等檢查確診為腎下盞單側(cè)結(jié)石；體外碎石效果不佳且保守治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能已出現(xiàn)嚴(yán)重障礙者；凝血系統(tǒng)存在障礙者；免疫缺陷者；合并惡性腫瘤者。采用簡單隨機分組將患者分為觀察組和對照組，各41例。其中觀察組男26例，女15例；年齡29～60歲，平均47.86±6.14歲；結(jié)石直徑1.2～2.0 cm，平均直徑1.63±0.17 cm；腎輸尿管與下盞漏斗部夾角（Infundibulopelvic angle，IPA）36～98°，平均IPA 69.36±15.21°；腎下盞漏斗長度（Infundibular length，IL）1.9～3.4 cm，平均IL 2.62±0.49 cm；腎下盞漏斗寬度（Infundibular width，IW）0.7～1.3cm，平均IW 0.97±0.08 cm。對照組男24例，女17例；年齡28～62歲，平均46.82±5.47歲；結(jié)石直徑1.1～2.0 cm，平均直徑1.58±0.16 cm； IPA 34～98°，平均IPA 67.52±13.63 °；IL 1.8～3.2 cm，平均IL 2.51±0.32 cm；IW 0.6～1.2 cm，平均IW 1.08±1.12 cm。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均于術(shù)前置入患側(cè)雙J管至少2 w，接受常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。觀察組患者采用德國STORZ卡爾史托斯電子輸尿管軟鏡11278V聯(lián)合鈥激光治療?；颊呷楹蟛扇〗厥?，使用輸尿管硬鏡將留置的雙J管取出，隨后留置0.038英寸斑馬導(dǎo)絲退鏡，并將輸尿管通道鞘沿著留置的斑馬導(dǎo)絲置入腎內(nèi)合適位置，隨后將DFU沿通道鞘置入腎內(nèi)進行觀察尋找結(jié)石。找到結(jié)石后在生理鹽水灌注下置入激光光纖行鈥激光碎石，激光功率（0.7～1.2 J，10～30 Hz），將結(jié)石擊碎至0.2 cm以下，對于較大的結(jié)石碎片盡量使用套石籃取出。最后確認無碎石殘留后退出輸尿管軟鏡和通道鞘，留置雙J管和導(dǎo)尿管，于術(shù)后2～4 w內(nèi)拔出。

對照組患者采用德國鉑立組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療。術(shù)中輸尿管通道鞘放置成功后，將MFU沿通道鞘置入腎內(nèi)進行觀察尋找結(jié)石，找到結(jié)石后在生理鹽水灌注下置入激光光纖行鈥激光碎石，方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 碎石療效評估

記錄尋石成功例數(shù)并計算尋石成功率（尋石成功率=手術(shù)中在輸尿管軟鏡下能夠找到結(jié)石的患者例數(shù)/總例數(shù)×100%），術(shù)后1 m進行CT影像學(xué)檢查對碎石療效進行評估，無碎石殘留或殘留無臨床意義碎石（直徑＜2 mm且無明顯臨床癥狀）則記為結(jié)石成功例數(shù)，反之則記為碎石失敗，需再行碎石術(shù)。最后統(tǒng)計結(jié)石清除率（結(jié)石清除率=結(jié)石成功例數(shù)/總例數(shù)×100%）。

1.3.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、治療費用、住院時間。

1.3.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況

記錄并統(tǒng)計術(shù)后1 m兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括：輸尿管損傷、感染、血尿、疼痛、發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

對照組和觀察組患者術(shù)后1 m結(jié)石清除率和尋石成功率均無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較（例（%），n=41）

2.2 兩組患者手術(shù)時間比較

對照組手術(shù)時間為77.64±12.18 min，觀察組手術(shù)時間為49.52±14.35 min，觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組（t=9.566，P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療費用和住院時間比較

對照組和觀察組住院時間無明顯差異（P＞0.05），但對照組治療費用明顯低于觀察組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療費用和住院時間比較（±SD，n=41）

表2 兩組患者治療費用和住院時間比較（±SD，n=41）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 治療費用(元) 住院時間(d)對照組 26859.38±3842.17 3.82±1.25觀察組 30284.27±4245.76* 3.43±1.14

2.4 兩組患者術(shù)后1 m并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥多為血尿和疼痛，兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1 m并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例（%），n=41）

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的高速發(fā)展，醫(yī)療水平逐漸提高，治療手段多元化，人們已經(jīng)不單單只追求臨床效果，更追求一種在保證臨床療效的同時，盡可能減輕創(chuàng)傷、加快恢復(fù)的治療手段[4]。大量研究顯示[5,6]，輸尿管軟鏡通過人體自然通道輸尿管同時借助激光進行碎石，創(chuàng)傷極輕且療效良好，近年來已成為腎下盞結(jié)石有效微創(chuàng)治療手段，受到人們廣泛關(guān)注。

電子或纖維輸尿管軟鏡由于價格較為昂貴，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用，而組合式輸尿管軟鏡的出現(xiàn)一定程度彌補了該缺點，但其臨床療效仍需進一步明確。本研究比較了DFU和MFU治療對腎下盞結(jié)石患者的效果，結(jié)果顯示，觀察組結(jié)石清除率和尋石成功率略高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異，這提示DFU和MFU臨床療效相當(dāng)，均可以用于腎下盞結(jié)石患者治療，與相關(guān)研究結(jié)果類似[7]。相關(guān)研究報道[8]，腎下盞的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)是影響輸尿管軟鏡結(jié)石清除率的重要因素，其中IPA是主要因素，當(dāng)IPA大＜30°時，結(jié)石清除率會受到嚴(yán)重影響，據(jù)統(tǒng)計僅為38.5%。本研究一般資料提示兩組患者腎下盞解剖學(xué)結(jié)構(gòu)無明顯差異，且IPA最低的患者也有36°，同時兩種軟鏡的彎曲半徑是一致的，因此理論上結(jié)石清除和結(jié)石尋找方面是一致的，但MFU沒有DFU靈活，被動彎曲能力不足，對操作術(shù)者的熟練要求程度更高，因此結(jié)石清除和尋石成功例數(shù)略低于DFU。本研究結(jié)果顯示，對照組和觀察組住院時間無明顯差異，但對照組手術(shù)時間明顯高于觀察組，治療費用明顯低于觀察組。

分析該結(jié)果出現(xiàn)的原因，MFU只能做到單向彎曲，尋石過程中全靠操作術(shù)者手腕旋轉(zhuǎn)進行定位轉(zhuǎn)向，需要一定空間感，容易迷失方向，使手術(shù)時間延長；同時MFU與DFU相比較，DFU在生理鹽水的沖灌下，視野更加清晰，而MFU相對較小，出血易對手術(shù)視野造成干擾，也造成了手術(shù)時間的延長[9]。觀察組治療費用更高，分析其原因，MFU將各種工作通道融為一體的設(shè)計，多通道組件可隨時更換，每次手術(shù)均可保證最大彎曲能力，長期使用成本較低[10]。而DFU在長期使用過程中，容易出現(xiàn)損害，隨著使用次數(shù)的增多對其彎曲偏轉(zhuǎn)能力均會受到一定程度的影響，一旦組件出現(xiàn)損傷，維修時間費用較高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生無明顯差異，多為疼痛和血尿，均經(jīng)過對癥處理緩解，提示DFU和MFU治療的并發(fā)癥均較少，可以用于臨床治療。

綜上所述，DFU和MFU應(yīng)用鈥激光治療腎下盞結(jié)石療效相當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥較少，均是安全有效的。但理論上MFU的長期成本收益由于DFU，不失為一種更加實用的治療手段。但本研究樣品量有限，例數(shù)選取較為常規(guī)，兩種軟鏡之間的臨床療效仍待擴大研究規(guī)模進一步進行驗證。