張玉賢 張鐵英 盧艷華 廣東省廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院 5400; 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院

近年來隨著電子產(chǎn)品的普及和光污染的加劇,使得近視逐漸成了全球性的公共衛(wèi)生問題,其發(fā)病率逐年上升且呈現(xiàn)低齡化趨勢,尤其是6～8歲的低齡兒童發(fā)病率較高[1]。臨床上多數(shù)學(xué)者認(rèn)為近視是多種因素共同作用的結(jié)果,發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。兒童近距離看書時睫狀肌處于持續(xù)的痙攣狀態(tài),看遠(yuǎn)方時不能放松且看遠(yuǎn)成像模糊,造成假性近視或者超前性近視,睫狀肌功能下降,導(dǎo)致調(diào)節(jié)滯后,為了與其調(diào)節(jié)相適應(yīng),則眼鏡需要加倍輻輳反射以適應(yīng)調(diào)節(jié)的滯后狀態(tài),眼外肌緊張對眼球造成加倍壓迫,眼壓升高,眼軸增長,進(jìn)而發(fā)展為軸性近視[2]。低齡兒童處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時期,眼屈光狀態(tài)不穩(wěn)定,因此,手術(shù)治療不是低齡近視兒童治療的首選。近年來利用大腦神經(jīng)所具備的可塑性原理為基礎(chǔ)而發(fā)展而來的視感知覺訓(xùn)練開始逐漸被引入近視、斜視等眼科治療當(dāng)中[3],并在臨床上獲得了廣泛的關(guān)注,本文旨在探討分析視感知覺訓(xùn)練對6～8歲低齡近視兒童雙眼視功能的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月—2022年2月廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院收治的96例低齡近視兒童為對象,納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床診斷患兒屬于輕中度近視,符合近視的診斷標(biāo)準(zhǔn):遠(yuǎn)視力<1.0,近視力正常,年齡6～8歲,最佳矯正視力1.0,均為雙眼,患兒家長知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他眼部疾病,病理性近視,先天性眼部遺傳疾病,合并嚴(yán)重的心腦血管疾病,治療依從性差的患兒。根據(jù)患兒就診順序分為研究組和對照組,各48例,兩組患兒基本情況無顯著差異(P>0.05),有可比性,見表1。

表1 兩組患兒基本信息比較

1.2 方法 對照組給予常規(guī)配鏡矯正治療。研究組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合視感知覺訓(xùn)練治療,主要通過腦神經(jīng)中所具備的可塑性以及可遷移性,同時與各項(xiàng)檢查指標(biāo)相結(jié)合,以學(xué)習(xí)與視覺刺激的方式,對患兒的視覺信號通道進(jìn)行激活,分為以下幾部分:(1)訓(xùn)練立體視:使用立體視圖片,呈現(xiàn)出立體感覺,圖片的變換順序要從簡單變化為復(fù)雜,動畫片的種類、照明程度要循序漸進(jìn)調(diào)節(jié);(2)訓(xùn)練輻輳:拿出2張融合畫片并進(jìn)行融合,鎖住兩側(cè)鏡筒和中央開關(guān),水平旋鈕控制鏡筒,使鏡筒保持輻輳運(yùn)動,促進(jìn)患兒雙眼輻輳功能的提升;(3)訓(xùn)練脫抑制:采用閃爍刺激法和動態(tài)刺激法,閃爍刺激法使用同時知覺畫片進(jìn)行,兩側(cè)鏡筒放置在雙眼正前方,一側(cè)點(diǎn)滅、同時點(diǎn)滅、交替點(diǎn)滅3種模式交替或單獨(dú)變化銅鏡亮度,頻率逐漸增高,動態(tài)刺激包含進(jìn)出、側(cè)向運(yùn)動、捕捉法,其中進(jìn)出法是將其中一只銅鏡固定,患兒操作另一只銅鏡,反復(fù)讓拖拉機(jī)圖片進(jìn)出房子。側(cè)向運(yùn)動法是將畫片融合2張置于客觀斜視角上,打開中央開關(guān),鎖住同視機(jī),使2只銅鏡保持平行運(yùn)動。捕捉法則是由患兒和醫(yī)生控制拖拉機(jī)和房子的鏡筒畫面,患兒移動拖拉機(jī)至房子,醫(yī)生移開鏡筒。反復(fù)進(jìn)行操作,2次/d,20min/次,連續(xù)訓(xùn)練3個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[4]。顯效:治療后視力提高≥3行,屈光度減少≥1.00D,有效:治療后視力提高2行,屈光度減少≥0.50D,無效:視力無提高甚至下降,屈光度增加≥0.5D,總有效率=顯效率+有效率。(2)視功能。主要包括立體視、融合視、同時視及動態(tài)立體視功能,設(shè)備為華亞醫(yī)用 TSJ-I 型同視機(jī),檢測時間:治療前及治療后3個月,具體評價標(biāo)準(zhǔn)見表2。(3)裸眼視力及屈光度。燈箱光亮度 500 Lux條件下采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表對患兒裸眼視力進(jìn)行評定,散瞳后使用電腦驗(yàn)光記錄其屈光度,評估時間為治療前及治療后3個月。

表2 視功能檢測標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效比較 研究組總有效率較對照組顯著提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患兒治療前后雙眼視功能比較 治療前兩組患兒雙眼視功能無顯著性差異(P>0.05);治療后兩組患兒雙眼視功能正常比例顯著上升,且研究組顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患兒治療前后雙眼視功能比較[n(%)]

2.3 兩組患兒治療前后屈光度和裸眼視力比較 治療前兩組患兒屈光度和裸眼視力無顯著差異(P>0.05);治療后兩組患兒屈光度和裸眼視力均顯著改善,且研究組顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患兒治療前后屈光度和裸眼視力比較

3 討論

近視與遺傳因素、環(huán)境因素密切相關(guān),發(fā)生近視后若不能及時給予有效的控制,極易發(fā)展為病理性的高度近視,視力大幅度下降的同時誘發(fā)黃斑出血、黃斑裂孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥,對患兒的生長、發(fā)育及生活造成嚴(yán)重的影響[5]。臨床上治療近視的方法主要包括戴鏡、藥物治療、視功能訓(xùn)練及手術(shù)治療等,而6～8歲兒童眼的屈光系統(tǒng)尚未穩(wěn)定,限制了其在臨床上的應(yīng)用。

佩戴角膜塑形鏡是臨床上控制近視發(fā)展的無創(chuàng)有效手段之一,但是驗(yàn)佩鏡相對復(fù)雜、費(fèi)用高,并且需要定期復(fù)查,部分患兒家長還會因?yàn)閾?dān)心影響角膜健康而難以接受[6]。普通的框架眼鏡家長容易接受,驗(yàn)光和佩戴均比較方便,但是作用單一,只能促進(jìn)視力提高,不能控制視力的進(jìn)一步發(fā)展,功能性框架眼鏡其本質(zhì)是近視離焦鏡片,多區(qū)正向光學(xué)離焦在鏡片上形成,提供的近視離焦功能具有持續(xù)性,進(jìn)而起到控制近視進(jìn)一步發(fā)展的作用[7]。

神經(jīng)可塑性主要是指機(jī)體大腦內(nèi)的皮質(zhì)層細(xì)胞在本身所具備的神經(jīng)聯(lián)系條件下,對外來刺激信號進(jìn)行分析、回應(yīng)以及整合,并以此重新建立新的神經(jīng)聯(lián)系,這種神經(jīng)聯(lián)系可通過對刺激信號地不斷吸收而加以鞏固[8]。神經(jīng)視覺信號的刺激可通過分子機(jī)制層面以及細(xì)胞外自基質(zhì)微環(huán)境層面兩種形式形成,其中分子機(jī)制層面主要包含有5-羥色胺、γ-氨基丁酸、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)。當(dāng)分子機(jī)制層面信號受到抑制時,對視覺皮質(zhì)細(xì)胞的外基質(zhì)環(huán)境采取對應(yīng)的視覺發(fā)育敏感期模擬干預(yù)也能夠調(diào)節(jié)視覺皮質(zhì)功能,恢復(fù)其可塑性[9]。視感知覺訓(xùn)練主要是給大腦皮質(zhì)以及視器通過學(xué)習(xí)不斷給予重復(fù)實(shí)踐和知覺任務(wù)訓(xùn)練,從而讓視覺皮質(zhì)形成持續(xù)性的改變,重啟并提升神經(jīng)可塑性,進(jìn)而提高視力[10]。本研究結(jié)果顯示,采用視感知覺訓(xùn)練的患兒臨床總有效率顯著提高,雙眼視功能、屈光度和裸眼視力顯著改善,表明對于6～8歲低齡近視兒童給予視感知覺訓(xùn)練可顯著提高臨床療效,改善患兒的雙眼視功能,提高裸眼視力。視感知覺訓(xùn)練是內(nèi)隱性學(xué)習(xí)的方式之一,給予患兒科學(xué)和系統(tǒng)的知覺訓(xùn)練,重建大腦皮層,使其視覺功能恢復(fù),大腦有可塑性,通過視覺訓(xùn)練激活視覺通路,促使腦組織處理視覺信號的能力增強(qiáng),訓(xùn)練過程中可以依據(jù)患兒的實(shí)際情況給予針對性和個性化的訓(xùn)練方案,不斷激發(fā)患兒的興趣,發(fā)揮患兒主觀能動性,促進(jìn)其視覺功能恢復(fù)[11]。

綜上所述,對于6～8歲低齡近視兒童給予視感知覺訓(xùn)練可顯著提高臨床療效,改善患兒的雙眼視功能,提高裸眼視力,值得推廣。