李海靜 賀阿利 王棟毅 韓 宇 西安航天醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,陜西省西安市 710000

缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病類型之一,患者因腦部血流灌注下降導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài),造成腦局部壞死或軟化,大量神經(jīng)元凋亡,最終導(dǎo)致不可逆中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[1]。已有研究證實(shí)[2],缺血性腦卒中患者后遺感覺運(yùn)動和平衡功能障礙比例可達(dá)55%～80%,已成為影響患者日常生活工作質(zhì)量主要原因。人體姿勢維持及直立已被證實(shí)與軀干核心肌群穩(wěn)定密切相關(guān);提高機(jī)體對于軀干核心肌群控制能力對于維持軀體平衡、促進(jìn)活動功能及生活能力恢復(fù)具有重要意義[3]。多項(xiàng)臨床報道提示[4-5],缺血性腦卒中病情穩(wěn)后給予早期積極有效核心肌群訓(xùn)練有助于改善臨床預(yù)后康復(fù);但既往報道并未對核心肌群訓(xùn)練強(qiáng)度進(jìn)行量化分析。本文回顧性分析我院收治的缺血性腦卒中患者174例的臨床資料,探討核心肌群訓(xùn)練強(qiáng)度對缺血性腦卒中患者運(yùn)動功能及生活質(zhì)量的影響,旨在為后續(xù)康復(fù)方案制定提供更多參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2019年1月—2021年3月收治缺血性腦卒中患者174例的臨床資料,根據(jù)訓(xùn)練強(qiáng)度分為低強(qiáng)度組61例,中強(qiáng)度組55例,高強(qiáng)度組58例。低強(qiáng)度組中男33例,女28例,平均年齡(54.33±4.85)歲,平均病程(11.26±3.91)d,平均GCS評分(7.50±1.25)分;中強(qiáng)度組中男30例,女25例,平均年齡(55.01±4.98)歲,平均病程(11.12±3.80)d,平均GCS評分(7.41±1.20)分;高強(qiáng)度組中男30例,女28例,平均年齡(54.81±5.03)歲,平均病程(11.50±3.96)d,平均GCS評分(7.27±1.17)分。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究方案符合《赫爾辛基宣言》要求,且患者或家屬知情同意。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②首次發(fā)病;③病情穩(wěn)定;④18～75歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①蛛網(wǎng)膜下腔出血;②改良Ashworth分級≥2級;③嚴(yán)重認(rèn)知障礙;④嚴(yán)重頭暈耳鳴;⑤精神系統(tǒng)疾病;⑥心、腦、肝、腎功能障礙;⑦臨床資料不全。

1.3 干預(yù)方法 核心肌群訓(xùn)練包括:(1)行雙橋和健側(cè)屈曲患側(cè)抬高單橋訓(xùn)練,在康復(fù)師協(xié)助下完成仰臥位懸吊和Bobath球下肢支撐;(2)半仰臥位下起坐肩胛帶離開床面;(3)仰臥位雙膝屈曲雙手交替的觸摸對側(cè)的膝;(4)手放置肩部完成側(cè)屈抗阻訓(xùn)練;(5)Bobath技術(shù)誘導(dǎo)患者軀干的抗重力伸展,誘導(dǎo)骨盆的前后傾及側(cè)傾;(6)坐位下前后推行Bobath球前,將球置于前方同時行抗阻干預(yù);每次訓(xùn)練50min;每周訓(xùn)練6d休息1d,共1個月。由同一組臨床醫(yī)師和康復(fù)師完成干預(yù),嚴(yán)格按照康復(fù)干預(yù)規(guī)范完成操作。低強(qiáng)度組每天訓(xùn)練1次,中強(qiáng)度組每天訓(xùn)練2次,高強(qiáng)度組每天訓(xùn)練3次。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采用MRMI量表評價移動功能,分值0～5分,分值越高提示移動功能越佳;(2)采用FUGL-MEYER平衡功能量表評估機(jī)體平衡功能,分值0～14分,分值越高提示平衡功能越佳;(3)采用FAC量表評價步行功能,分值0～5分,分值越高提示步行能力越佳;(4)采用改良Barthel指數(shù)量表評價日常生活活動能力采,分值0～100分,分值越高提示生活質(zhì)量越佳[7]。

2 結(jié)果

2.1 三組干預(yù)后MRMI量表和FUGL-MEYER量表評分比較 三組干預(yù)后3個月MRMI量表和FUGL-MEYER量表評分均顯著高于干預(yù)后1個月和2個月(P<0.05);高強(qiáng)度組干預(yù)后1個月、2個月MRMI量表和FUGL-MEYER量表評分均顯著高于低強(qiáng)度組、中強(qiáng)度組(P<0.05);中強(qiáng)度組干預(yù)后1個月、2個月MRMI量表和FUGL-MEYER量表評分均顯著高于低強(qiáng)度組(P<0.05);三組干預(yù)后3個月MRMI量表和FUGL-MEYER量表評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 三組干預(yù)后MRMI量表和FUGL-MEYER量表評分比較分)

2.2 三組干預(yù)后FAC評分比較 三組干預(yù)后3個月FAC評分顯著高于干預(yù)后1個月和2個月(P<0.05);三組干預(yù)后1個月FAC評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后2個月和3個月高強(qiáng)度組FAC評分均顯著高于低強(qiáng)度組、中強(qiáng)度組,且中強(qiáng)度組均顯著高于低強(qiáng)度組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 三組干預(yù)后FAC評分比較分)

2.3 三組干預(yù)后改良Barthel指數(shù)評分比較 三組干預(yù)后3個月改良Barthel指數(shù)評分顯著高于干預(yù)后1個月和2個月(P<0.05);三組干預(yù)后1個月改良Barthel指數(shù)評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后2個月和3個月高強(qiáng)度組評分均顯著高于低強(qiáng)度組、中強(qiáng)度組,且中強(qiáng)度組均顯著高于低強(qiáng)度組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 三組干預(yù)后改良Barthel指數(shù)評分比較分)

3 討論

腦卒中患者肢體運(yùn)動功能和日常生活工作能力恢復(fù)與軀干核心控制穩(wěn)定性改善密切相關(guān)[8]。已有研究證實(shí)[9],軀干穩(wěn)定性越佳患者更易在短時間內(nèi)完成多種技術(shù)動作,平衡控制能力亦更強(qiáng)。軀干核心肌群是指腹部前后環(huán)繞身軀的肌群,包括腹直肌、腹斜肌、腰背肌及豎脊肌等,其在軀干平衡協(xié)調(diào)控制過程中發(fā)揮著重要作用[10]。國外學(xué)者報道提示[11],人體在運(yùn)動過程中可保證穩(wěn)定力量傳導(dǎo)主要依賴于四肢肌肉發(fā)力及支點(diǎn)建立;而軀干核心肌群穩(wěn)定性作為人體軀干調(diào)節(jié)控制基礎(chǔ)及關(guān)鍵組成部分,對于保證平衡和運(yùn)動功能恢復(fù)具有重要價值。另有報道證實(shí)[12],腦卒中繼發(fā)偏癱患者行軀干核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練后,平衡和步行功能均獲得顯著改善,生活自理能力亦隨之提高。

肢體運(yùn)動和軀干平衡協(xié)調(diào)功能障礙是腦卒中患者作為常見后遺癥之一,已有研究顯示[13],以上功能障礙通過自然恢復(fù)效果局限,需要通過不斷鍛煉強(qiáng)化方可達(dá)到最佳代償。部分動物實(shí)驗(yàn)研究表明[14],提高功能改善相關(guān)基因及蛋白表達(dá)有助于提高卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)功能代償,同時神經(jīng)功能恢復(fù)效果與誘導(dǎo)基因及蛋白表達(dá)水平密切相關(guān),而不同強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練可能直接影響誘導(dǎo)基因及蛋白表達(dá)。

以往研究均提示[15],軀干核心肌群訓(xùn)練能夠有效改善腦卒中患者肢體平衡功能,但對于訓(xùn)練強(qiáng)度并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),何種強(qiáng)度訓(xùn)練可在最短時間內(nèi)最大限度改善臨床預(yù)后已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本文回顧性分析采用不同訓(xùn)練強(qiáng)度患者軀干控制能力、肢體平衡能力、步行能力及生活質(zhì)量改善效果;其中高強(qiáng)度組干預(yù)后1個月、2個月MRMI量表和FUGL-MEYER量表評分均顯著高于低強(qiáng)度組、中強(qiáng)度組(P<0.05);中強(qiáng)度組干預(yù)后1個月、2個月MRMI量表和FUGL-MEYER量表評分均顯著高于低強(qiáng)度組(P<0.05),證實(shí)通過增加軀干核心肌群訓(xùn)練強(qiáng)度可更為有效提高軀干控制能力和肢體平衡能力;但三組干預(yù)后3個月MRMI量表和FUGL-MEYER量表評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),筆者認(rèn)為可能與患者軀體控制和平衡能力改善達(dá)到一定程度上往往難以通過增加軀干核心肌群訓(xùn)練強(qiáng)度達(dá)到更佳療效,后期給予高強(qiáng)度訓(xùn)練僅可提高運(yùn)動耐力有關(guān)。有報道認(rèn)為,腦卒中患者日常生活能力改善取決于軀干控制能力恢復(fù)情況。本文中,治療后1個月內(nèi)三組患者FAC評分改良Barthel指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這一現(xiàn)象可能與患者盡管短期內(nèi)體力恢復(fù),但本體感覺仍相對較差,對重新恢復(fù)正?；顒哟嬖诳謶中睦碛嘘P(guān)。同時高強(qiáng)度組干預(yù)后2個月、3個月FAC評分和改良Barthel指數(shù)評分均顯著高于低強(qiáng)度組、中強(qiáng)度組(P<0.05);中強(qiáng)度組干預(yù)后2個月、3個月FAC評分和改良Barthel指數(shù)評分均顯著高于低強(qiáng)度組(P<0.05),進(jìn)一步證實(shí)給予高強(qiáng)度軀干核心肌群訓(xùn)練有助于提高缺血性腦卒中患者步行能力和生活質(zhì)量。這一現(xiàn)象可能機(jī)制為[16]:病灶周圍神經(jīng)細(xì)胞經(jīng)高強(qiáng)度訓(xùn)練后,可出現(xiàn)軸突細(xì)胞再生、樹突發(fā)育及神經(jīng)突觸閾值改變等現(xiàn)象,使得患者能夠更為有效對運(yùn)動協(xié)調(diào)模式進(jìn)行控制,加快軀干控制力和平衡能力恢復(fù),而姿勢維持和生活能力提高則能夠促進(jìn)速其早日融入正常家庭社會生活。

綜上所述,核心肌群強(qiáng)化訓(xùn)練治療缺血性腦卒中患者可有效改善運(yùn)動功能,提高生活質(zhì)量,同時隨強(qiáng)度增加療效更佳。本次研究亦存在一定不足:(1)納入樣本量較少、單中心、非前瞻性設(shè)計等因素使得所得結(jié)果存在偏倚可能;(2)隨訪時間相對較短,缺乏對遠(yuǎn)期預(yù)后評估,有待后續(xù)更深入研究確證。