劉瑞婷 河南省濮陽市婦幼保健院手術(shù)室 457000

子宮肌瘤是臨床常見良性腫瘤,隨著肌瘤的增大會(huì)逐漸出現(xiàn)貧血、尿潴留、月經(jīng)量增多等癥狀,影響患者生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致不孕不育。腹腔鏡全子宮切除術(shù)因微創(chuàng)、疼痛輕、出血量少、恢復(fù)快等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤治療中[1]。手術(shù)時(shí)患者常采用膀胱截石位,但體位支腿架高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、建立二氧化碳?xì)飧沟染捎绊懟颊哐鲃?dòng)力學(xué),并導(dǎo)致眼內(nèi)壓的升高,阻礙手術(shù)順利進(jìn)行。且頭低足高體位使下肢長(zhǎng)時(shí)間受壓,還易引發(fā)神經(jīng)損傷、下肢疼痛、腓腸肌綜合征等危險(xiǎn)事件,影響患者舒適度及術(shù)后病情恢復(fù)[2-3]。近年來,“人”字形體位逐漸被應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)中,并取得滿意效果[4],但目前尚未見其在巨大子宮肌瘤患者中的應(yīng)用研究?；诖?本文選取我院98例巨大子宮肌瘤患者,采取對(duì)照實(shí)驗(yàn)原則,旨在探討新型體位墊改良“人”字形體位干預(yù)的應(yīng)用價(jià)值,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),選取我院2021年3月—2022年7月就診的巨大子宮肌瘤患者98例,根據(jù)就診序號(hào)采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=49)和常規(guī)組(n=49)。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合子宮肌瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];均經(jīng)腹部B超、磁共振等檢查確診為子宮肌瘤,且單個(gè)肌瘤直徑≥8cm;肌瘤數(shù)目≤2個(gè);自愿接受腹腔鏡全子宮切除術(shù);均符合腹腔鏡全子宮切除術(shù)手術(shù)指征,且無手術(shù)禁忌證;依從性良好;患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):精神病史;自身免疫性疾病;合并惡性腫瘤;肝、腎、心功能不全;嚴(yán)重感染者;伴有嚴(yán)重眼部疾病,影響眼內(nèi)壓者;凝血功能障礙;下肢功能障礙;伴有新冠肺炎等傳染性疾病。常規(guī)組年齡23～47歲,平均年齡(37.15±3.02)歲;病程0.8～3年,平均病程(1.75±0.41)年;子宮肌瘤直徑8～23cm,平均直徑(16.07±2.14)cm;肌瘤數(shù)目:單發(fā)37例,多發(fā)12例;美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ 級(jí)33例,Ⅱ 級(jí)16例。研究組年齡24～45歲,平均年齡(36.95±2.86)歲;病程0.9～3年,平均病程(1.69±0.39)年;子宮肌瘤直徑9～22cm,平均直徑(15.94±2.03)cm;肌瘤數(shù)目:單發(fā)35例,多發(fā)14例;ASA分級(jí):Ⅰ 級(jí)31例,Ⅱ 級(jí)18例。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。常規(guī)組采用傳統(tǒng)膀胱截石位:協(xié)助患者取平臥位,將臀部慢慢移至床沿,在腿架放置保護(hù)性軟墊,協(xié)助患者將雙腿放于腿架,調(diào)節(jié)腿架高度及方向,兩腿分開45°,膝關(guān)節(jié)屈曲90°。將一側(cè)上肢固定在托手板進(jìn)行靜脈輸注,另一側(cè)上肢固定在身體旁。研究組采用新型體位墊改良“人”字形體位:新型體位墊由全海綿制作而成,制作步驟為:將全海綿裁剪為45cm×20cm×15cm,中間挖一寬10cm、深5cm的凹槽,近端修整為平滑弧形斜面,底部縫上一個(gè)自黏性膠帶,使其可與手術(shù)床腿板的膠帶緊密黏合。使用方法:指導(dǎo)患者取平臥位,將臀部移至坐板、腿板反折處,并超出5cm,在患者膝下、腰骶部墊軟墊。拆除手術(shù)床腿板上的膠墊,將上述自制新型體位墊粘貼于腿板上,將患者小腿放置于新型體位墊的凹槽內(nèi),腘窩位于新型體位墊斜坡處,將下肢分開約90°,固定于腿板。將一側(cè)上肢固定在托手板進(jìn)行靜脈輸注,另一側(cè)上肢固定在身體旁。建立氣腹后,將手術(shù)床調(diào)整為頭低腳高位,在患者胸部及頭頸部墊軟墊,使患者上半身抬高約20°。

1.3 觀察指標(biāo) (1)于平臥位麻醉誘導(dǎo)后5min(T1)及建立氣腹并體位安置后10min(T2)、30min(T3)、1h(T4)以心臟超聲診斷儀(美國GE公司,型號(hào):Vivid 7)測(cè)定兩組舒張壓(DBP)、心率(HR)、收縮壓(SBP)。(2)于T1、T2、T3、T4時(shí)以Tono-Pen筆式眼壓計(jì)測(cè)定兩組眼內(nèi)壓。(3)術(shù)后1d以視覺模擬量表(VAS)[6]評(píng)估兩組舒適度,7～10分為嚴(yán)重不適,腰背部、上肢酸痛感較重;4～6分為中度不適,腰背部、上肢有輕微酸痛感;<3分為舒適,腰背部、上肢無酸痛感。(4)比較兩組手術(shù)時(shí)間。(5)比較兩組神經(jīng)損傷、下肢疼痛、腓腸肌綜合征、下肢深靜脈血栓等危險(xiǎn)事件發(fā)生情況。(6)比較兩組術(shù)野暴露滿意度,其中不滿意為術(shù)野暴露不清楚,手術(shù)進(jìn)展不順利;一般為術(shù)野暴露比較清楚,手術(shù)進(jìn)展較為順利;滿意為術(shù)野暴露十分清楚,手術(shù)進(jìn)展十分順利。

2 結(jié)果

2.1 DBP、HR、SBP T2、T3、T4時(shí)兩組DBP、HR、SBP均較T1時(shí)升高,但研究組上升幅度小于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組DBP、HR、SBP比較

2.2 眼內(nèi)壓 T2、T3、T4時(shí)兩組眼內(nèi)壓均較T1時(shí)升高,但研究組上升幅度小于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組眼內(nèi)壓比較

2.3 舒適度 研究組舒適度為89.80%,較常規(guī)組的65.31%更高(U=2.207,P=0.027<0.05)。見表3。

表3 兩組舒適度比較[n(%)]

2.4 手術(shù)時(shí)間 研究組手術(shù)時(shí)間為(2.14±0.12)h,短于常規(guī)組的(2.63±0.17)h(t=16.484,P<0.001)。

2.5 危險(xiǎn)度 研究組危險(xiǎn)事件總發(fā)生率為0.00%,較常規(guī)組的16.33%更低(χ2=6.669,P=0.010<0.05)。見表4。

表4 兩組危險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.6 術(shù)野暴露滿意度 研究組術(shù)野暴露滿意度為95.92%,較常規(guī)組的63.27%更高(U=2.799,P=0.005<0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)野暴露滿意度比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是治療巨大子宮肌瘤的常用方式,術(shù)中適宜的體位既可保證術(shù)野的充分暴露,又可使患者麻醉后保持正常的生理功能,從而促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行[7]。因此,積極探討適宜巨大子宮肌瘤患者的術(shù)中體位具有重要意義。

3.1 新型體位墊改良“人”字形體位干預(yù)可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、眼內(nèi)壓,提升術(shù)野暴露滿意度,縮短手術(shù)時(shí)間 張新建等[8]學(xué)者研究指出,傳統(tǒng)膀胱截石位由于雙腿高于心臟平面,可上抬膈肌,縮短胸腔縱軸,從而引發(fā)肺活量下降,肺殘余量增加,導(dǎo)致血液循環(huán)加快,DBP、HR、SBP波動(dòng)異常。因此,本文中創(chuàng)新性采用新型體位墊改良“人”字形體位,結(jié)果顯示,研究組血流動(dòng)力學(xué)及眼內(nèi)壓波動(dòng)較小,其原因可能在于:自制新型體位墊可使手術(shù)體位呈改良“人”字形體位,將雙下肢抬高約15°,使其與心臟處于同一平面,有效下移膈肌,增強(qiáng)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,對(duì)血液循環(huán)影響較小,從而有效保證生命體征的穩(wěn)定,促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。此外,研究表明,DBP、SBP的升高可導(dǎo)致眼灌注壓升高,且當(dāng)患者處于頭低足高位時(shí),由于受重力影響,會(huì)導(dǎo)致血液淤積于頭面部,引發(fā)眼眶靜脈壓升高[9]。本文中研究組采用的新型體位墊改良“人”字形體位干預(yù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小,且將軟墊墊于患者上胸部及頭頸部,使其上半身抬高約20°,可使頭部、胸部略高于心臟水平面,從而在一定程度上緩解重力作用帶來的血液淤積,避免眼內(nèi)壓異常波動(dòng)。本文結(jié)果還顯示,研究組術(shù)野暴露滿意度高于常規(guī)組。分析原因?yàn)閭鹘y(tǒng)膀胱截石位時(shí),膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)的屈曲會(huì)影響視野暴露,妨礙手術(shù)操作;新型體位墊改良“人”字形體位可使膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)處于水平位置,更便于醫(yī)生操作。而血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及術(shù)野的充分暴露則可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2 新型體位墊改良“人”字形體位干預(yù)可減少危險(xiǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提升患者舒適度 傳統(tǒng)膀胱截石位因長(zhǎng)時(shí)間壓迫患者膝關(guān)節(jié),易引發(fā)神經(jīng)損傷,導(dǎo)致下肢疼痛;且由于患者取截石位時(shí),腘窩處受腿架頂壓,小腿下垂,在一定程度上改變了血液流動(dòng)方向,增加了腘窩動(dòng)脈對(duì)血管的壓迫,從而導(dǎo)致小腿血液回流不暢,局部血管內(nèi)壓力升高,易引發(fā)下肢深靜脈血栓[10]。本文中研究組采用新型體位墊改良“人”字形體位無危險(xiǎn)事件發(fā)生,其原因可能在于:一方面在于改良“人”字形體位將髖關(guān)節(jié)、雙下肢水平外展,可有效避免局部壓迫引發(fā)的多種危險(xiǎn)事件;另一方面在于將患者雙下肢平放于全海綿制成的新型體位墊的凹槽中,增加了下肢受力面積,分散了下肢壓力,可有效避免神經(jīng)損傷及下肢酸痛,且手術(shù)時(shí)間較短,也可進(jìn)一步減少危險(xiǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),緩解腰背部、下肢酸痛感,提升患者舒適度。

綜上所述,新型體位墊改良“人”字形體位干預(yù),對(duì)巨大子宮肌瘤患者血流動(dòng)力學(xué)及眼內(nèi)壓影響較小,可提升患者舒適度及術(shù)野暴露滿意度,縮短手術(shù)時(shí)間,且安全性高。但本文中觀察對(duì)象均選自一所醫(yī)院,樣本量較小,存在不足,因此臨床還應(yīng)多渠道、多中心取樣,以做進(jìn)一步研究。