黃麗梅 江蘇省啟東市中醫(yī)院 226200

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是臨床最常見的醫(yī)院獲得性感染,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[1],機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP為5.0%～15.0%,死亡率約為10.0%。尤其是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者病情危重,抵抗力差,在機(jī)械通氣過程中,管理措施不當(dāng)、衛(wèi)生管理不佳等原因,均會增加VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),此時(shí)會延長患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間,增加患者治療費(fèi)用[2]。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是一種具有前瞻性可評估的高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理流程,在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生前進(jìn)行預(yù)測評估,并制定針對性且可矯正的風(fēng)險(xiǎn)管理措施,能有效降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[3]。集束化管理策略是指集合一系列具備循證支持的護(hù)理措施處理某種難治性疾病[4]。但在制定集束化管理策略時(shí),不僅要具備充分的臨床證據(jù)支持,也要考慮各項(xiàng)措施實(shí)施的可行性。本文旨在探討基于FMEA模式下呼吸機(jī)集束化管理策略對ICU重癥患者VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月—2021年8月我院ICU收治的92例機(jī)械通氣患者作為觀察對象,以抽簽法隨機(jī)分為兩組,各46例。對照組男26例,女20例;年齡25～72(48.82±5.68)歲;疾病類型:肺部感染24例,多器官功能衰竭12例,顱腦損傷10例;APACHEⅡ評分14～20(16.73±1.25)分。觀察組男24例,女22例;年齡25～74(50.01±5.72)歲;疾病類型:肺部感染20例,多器官功能衰竭14例,顱腦損傷12例。APACHEⅡ評分14～20(17.02±1.31)分。兩組患者基線資料有同質(zhì)性(P>0.05),具有可比性。該研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批標(biāo)準(zhǔn),并審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入組患者符合ICU收治指征;(2)機(jī)械通氣時(shí)間≥48h;(3)入組前無肺部感染;(4)患者或其家屬對研究知情,并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)病變,比如休克、氣胸、心力衰竭等;(2)伴有精神障礙分裂癥、認(rèn)知異常者;(3)患有凝血異常、血液疾病者;(4)研究期間退出者。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理。即對患者進(jìn)行胃腸保護(hù)、營養(yǎng)支持,保持氣道通暢,做好人工氣道的維護(hù)、基本衛(wèi)生護(hù)理、心理疏導(dǎo)及健康教育。護(hù)理人員在操作時(shí),嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及操作規(guī)程,貫徹手衛(wèi)生執(zhí)行,病房嚴(yán)格消毒,嚴(yán)格執(zhí)行探視制度,注意氣道內(nèi)痰液色、質(zhì)、量,必要時(shí)做痰培養(yǎng)及細(xì)菌鑒定。觀察組采用基于FMEA模式下呼吸機(jī)集束化管理策略:(1)尋找潛在的失效原因。護(hù)理人員通過查閱文獻(xiàn)資料及既往的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),有效識別及分析潛在的失效模式,分析失效原因,并計(jì)算每項(xiàng)失效原因風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù),以此得出幾項(xiàng)問題:手衛(wèi)生意識不夠,床頭抬高度數(shù)不到位、口腔沖洗流程不規(guī)范、氣囊管理不到位。(2)計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)。RPN包括估算失效模式發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(O)、易偵測度(D)及嚴(yán)重度(S),均以0～10分進(jìn)行估算,RPN=O×D×S,若RPN值越高,表明風(fēng)險(xiǎn)值越高。經(jīng)計(jì)算后得出:手衛(wèi)生意識不夠:RPN值為450分;床頭抬高度數(shù)不到位:RPN值為450分;口腔沖洗流程不規(guī)范:RPN值為400分;氣囊管理不到位:RPN值為450分。(3)集束化管理策略改進(jìn)措施。①加強(qiáng)護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量管理。感控小組需做好科室人員的專業(yè)培訓(xùn),注重手衛(wèi)生的清潔與消毒工作,嚴(yán)格掌握手衛(wèi)生指征,規(guī)范七步洗手法,杜絕以戴手套代替手衛(wèi)生,將手衛(wèi)生納入環(huán)節(jié)質(zhì)量考評。將科室各項(xiàng)操作的手衛(wèi)生規(guī)定細(xì)化,并將手衛(wèi)生落實(shí)情況和違規(guī)情況與個(gè)人績效掛鉤。②強(qiáng)化細(xì)節(jié)性管理。a.除了有禁忌證者,可適當(dāng)抬高床頭30°～45°,翻身后及時(shí)檢查床頭角度測量儀上刻度是否符合要求,避免床頭抬高角度不到位。b.每日8:30、14:30、20:30評估1次患者口腔狀況,監(jiān)測口腔pH值,pH值中性時(shí)選擇0.1%氯己定溶液進(jìn)行口腔護(hù)理;pH值>7時(shí)選擇2%～3%硼酸溶液;pH值<7時(shí)選擇2%碳酸氫鈉溶液。對口插管患者口腔沖洗流程進(jìn)行培訓(xùn),保證人人考核過關(guān),并將該操作納入臨床能力考核,提高口腔沖洗規(guī)范性。c.評估氣道的通暢度、痰液的黏稠度,選擇合適的氣道濕化方式,可使用沐舒坦添加生理鹽水霧化吸入;嚴(yán)格掌握吸引指征,按需實(shí)施氣道內(nèi)吸引,如患者出現(xiàn)頻繁嗆咳、血氧飽和度下降或血?dú)夥治鲋笜?biāo)惡化、肺部聽診粗濕啰音、氣道高壓報(bào)警等及時(shí)吸引。d.定時(shí)檢查氣囊壓力,采用美國柯惠泰科專用氣囊壓力監(jiān)測表監(jiān)測氣囊壓,每次測量時(shí)充氣壓力高于理想值2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),保證氣囊壓力維持在25～30cmH2O,減少誤吸、氣管黏膜損傷的發(fā)生?？剖页闪獾拦芾硇〗M,小組成員不定期對氣囊壓力情況進(jìn)行監(jiān)測和抽查,存在問題及時(shí)反饋、落實(shí)到人。e.每天上午可評估患者意識及拔管可行性,當(dāng)患者鎮(zhèn)靜Ramsay評分2～4分、自主呼吸恢復(fù)且能滿足機(jī)體需求、血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意,進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)后拔管。(4)反饋與改進(jìn)。根據(jù)我院ICU實(shí)際情況及VAP預(yù)防控制指南,加強(qiáng)ICU醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)及考核,組建FMEA小組,定期監(jiān)督及核查感染情況,每月組織1次VAP預(yù)防及護(hù)理知識講座及呼吸機(jī)集束化管理技能培訓(xùn),要求人人掌握、人人考核過關(guān),并強(qiáng)化科室手衛(wèi)生、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度。并每3個(gè)月重新評估1次RPN值,重新分析可能引起VAP的相關(guān)措施,再次制定相應(yīng)的集束化護(hù)理管理措施。兩組連續(xù)干預(yù)至出院結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組住院期間VAP發(fā)生率;(2)比較兩組干預(yù)前、干預(yù)72h后動(dòng)脈血?dú)夥治?即抽取患者動(dòng)脈血3ml,采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x(美國沃芬ILGEM3500)分析動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2);(3)比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間;(4)比較兩組干預(yù)前后手衛(wèi)生、無菌技術(shù)正確執(zhí)行率;(5)比較兩組干預(yù)前后RPN值,計(jì)算平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間VAP發(fā)生率比較 觀察組VAP發(fā)生率為2.17%(1/46),明顯低于對照組的17.39%(8/46),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.434,P=0.035)。

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)72h后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 干預(yù)前兩組PaO2、PaCO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);干預(yù)72h后兩組PaO2、PaCO2較干預(yù)前改善,且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)72h后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.4 兩組執(zhí)行率比較 干預(yù)后觀察組手衛(wèi)生、無菌技術(shù)執(zhí)行率高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手衛(wèi)生、無菌技術(shù)執(zhí)行率比較[n(%)]

2.5 兩組干預(yù)前后RPN值比較 干預(yù)前兩組各項(xiàng)RPN值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后觀察組各項(xiàng)RPN值明顯降低,且低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組干預(yù)前后RPN值比較分)

3 討論

ICU是集中救治與監(jiān)護(hù)危急重癥患者的主要部門,由于患者病情復(fù)雜、疾病危重、進(jìn)展快、體征不穩(wěn)定等,多需要采用多種監(jiān)護(hù)措施,以提高患者治療效果。機(jī)械通氣是ICU患者常用的治療方法,VAP是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥,也是致患者死亡的主要原因[5]。由于ICU患者護(hù)理難度高,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較多,護(hù)理質(zhì)量直接與患者生命健康密切相關(guān),此時(shí)采用合理、高效的護(hù)理措施成為臨床研究重點(diǎn)。ICU常規(guī)護(hù)理主要遵醫(yī)囑展開治療性操作,而且ICU護(hù)理工作繁重,護(hù)士疲于應(yīng)對患者各種不適、急性癥狀,護(hù)理被動(dòng),會進(jìn)一步增加護(hù)理工作量,使護(hù)理效果不佳[6]。集束化管理策略多包括幾項(xiàng)簡單易操作的循證實(shí)踐管理措施,且呼吸機(jī)集束化管理策略已被研究證實(shí)[7]。但該護(hù)理策略強(qiáng)調(diào)患者各項(xiàng)護(hù)理措施必須全部落實(shí),其綜合效益高于單獨(dú)措施的效益,可隨著具備循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的管理策略不斷涌現(xiàn),嚴(yán)重影響護(hù)理人員實(shí)施依從性。FMEA分析法可更好暴露失效原因,量化各種潛在風(fēng)險(xiǎn),使護(hù)理人員明確目前工作中亟須改善,并能重點(diǎn)掌握及了解預(yù)防VAP發(fā)生的重點(diǎn)環(huán)節(jié),以此能簡化集束化護(hù)理措施,提高護(hù)理工作的有效性及針對性[8]。

本文觀察組VAP發(fā)生率為2.17%,低于對照組的17.39%,干預(yù)后動(dòng)脈血?dú)夥治龈纳瞥潭雀哂趯φ战M,機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。據(jù)謝小敏等[9]研究報(bào)道FMEA分析干預(yù)后患者VAP發(fā)生率為11.73%,低于對照組的24.29%,且風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)明顯降低(P<0.05)。多研究表明基于FMEA模式下呼吸機(jī)集束化管理策略可降低ICU重癥患者VAP發(fā)生率,加快患者康復(fù)進(jìn)程。原因是:基于FMEA模式下呼吸機(jī)集束化管理策略,護(hù)理人員有效識別及分析潛在的失效模式,分析失效原因,并計(jì)算每項(xiàng)失效原因風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù),并將幾項(xiàng)失效原因列為失效模式,并將失效模式與相應(yīng)的干預(yù)措施掛鉤,可激發(fā)護(hù)士護(hù)理操作的主動(dòng)性,并通過反饋和改進(jìn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的問題,從而減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者康復(fù);此外改進(jìn)集束化管理策略,比如抬高床頭,嚴(yán)密監(jiān)測口腔pH值,合理使用漱口液;準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜劑、硫糖鋁等藥物,定期檢測調(diào)整氣囊壓力,故能減少誤吸、VAP的發(fā)生[10]。

本文觀察組干預(yù)后手衛(wèi)生意識不夠、床頭抬高度數(shù)不到位、口腔沖洗流程不規(guī)范、氣囊管理不到位風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)均低于對照組(P<0.05)。提示基于FMEA模式下呼吸機(jī)集束化管理策略可降低導(dǎo)致VAP發(fā)生相關(guān)原因的風(fēng)險(xiǎn)性,對降低VAP發(fā)生起到重要促進(jìn)意義。本文結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后手衛(wèi)生、無菌技術(shù)執(zhí)行率分別為100.0%、100.0%,高于對照組的84.78%、82.61%(P<0.05)。王曉俊等[11]在ICU醫(yī)院感染控制中應(yīng)用FMEA模式三管風(fēng)險(xiǎn)評估與管理,實(shí)施后護(hù)理人員的手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作的正確執(zhí)行率為91.22%、85.96%,均高于實(shí)施前的75.43%、70.17%(P<0.05)。再次證明FMEA分析法對醫(yī)院感染防控有著重要意義,提高護(hù)理人員的操作規(guī)范性及有效性。分析原因:基于FMEA模式下呼吸機(jī)集束化管理策略,將失效模式進(jìn)行分類,明確護(hù)理干預(yù)的輕重緩急,通過計(jì)算失效原因風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù),降低失效模式帶來的風(fēng)險(xiǎn)性,并對呼吸機(jī)集束化護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行管理和改進(jìn),制定可靠、高效的改進(jìn)措施,并對其進(jìn)行跟蹤與控制,使醫(yī)護(hù)人員能更直觀了解操作規(guī)范性對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的影響,從而提高其操作的主動(dòng)性及有效性[12]。

綜上所述,基于FMEA模式下呼吸機(jī)集束化管理策略,具備的系統(tǒng)化、前瞻性風(fēng)險(xiǎn)分析法,科學(xué)地改進(jìn)了護(hù)理工作流程,故能降低ICU重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率,改善血?dú)夥治?加快患者康復(fù)進(jìn)程,降低VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。但因該研究樣本量少,可能會造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏倚性,故更需臨床深入研究。