王榮榮 天津市北辰醫(yī)院 300000

急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是心內科高發(fā)疾病,因心臟泵血功能受損、左室射血分數(LVEF)下降,血流不穩(wěn)等情況,極易誘發(fā)心源性休克,導致患者死亡[1]。經皮冠脈介入術(PCI)治療急性心肌梗死已得到專家共識,但患者術后左心室重構、心肌灌注不佳等,均會誘發(fā)惡性心律失常、心衰等嚴重的心血管事件,影響患者預后[2]。因此采用何種方法能客觀、定量評價患者術后左心室功能恢復情況,顯得尤其重要。三維斑點追蹤技術(3D-STI)是基于2D-STI技術及實時三維超聲心動圖發(fā)展形成的一種新型技術,能實時、動態(tài)追蹤在三維空間內向心臟實際運動軌跡,可作為定量評估左心室功能的新型技術[3-4]。本文以50例STEMI患者作為觀察對象,采用3D-STI測定患者左心室收縮功能變化,進而為術后療效客觀評價提供參考依據,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年5月醫(yī)院收治的50例STEMI患者為觀察組,其中男37例,女13例;年齡45～73(63.74±2.53)歲;體重指數20～31(26.04±1.58)kg/m2;基礎疾病:高血壓25例,糖尿病12例,高脂血癥13例。選取同期無心肌梗死體檢者40例為對照組,其中男22例,女18例;年齡45～74(64.01±2.61)歲;體重指數20～32(25.93±1.60)kg/m2;基礎疾病:高血壓20例,糖尿病10例,高脂血癥10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可對比。本研究符合《世界醫(yī)學大會赫爾辛基宣言》,未出現倫理糾紛。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)觀察組患者符合STEMI的診斷標準[5];(2)均在院行PCI術治療;(3)術前、術后均行3D-STI技術診斷;(4)兩組對象知情研究,并簽署了同意書。排除標準:(1)伴有心房顫動、心肌瓣膜病等其他心臟疾病者;(2)嚴重肝腎功能障礙者;(3)伴惡性腫瘤、自身免疫性疾病等患者;(4)術后28d內死亡者;(5)無法配合研究者。

1.3 方法 3D-STI診斷:飛利浦EPIQ7C型彩色多普勒超聲,配備二維探頭(頻率為2.5MHz),三維矩陣探頭(頻率為1～5MHz)。先行二維超聲檢查,常規(guī)測量左心室體積、心腔結構、室壁運動等具體情況,運用雙平面Simpson法測定患者左心室收縮功能。檢測結束后,更換三維探頭,啟用4D模式,調整扇面角度及深度后,進入Full-4D模式,叮囑患者呼氣后屏氣,連續(xù)掃描并獲取連續(xù)、動態(tài)的3個心動周期全容積圖像。隨后啟動3DT模式,觀察心尖四腔與兩腔心切面,左室基底部、乳頭肌以及心尖短軸切面。在左室舒張、收縮末期,于四腔切面手動勾畫二尖瓣閉合點(二尖瓣前葉與后葉閉合點)、心尖點,適度調整曲線邊緣,使心內膜與外膜邊緣相重疊,開啟分析程序,逐幀追蹤左心室壁各節(jié)段心肌運動,測量并分析左心室收縮期縱向峰值應變、徑向、圓周及面積應變(LS、RS、CS),隨后在牛眼圖模式下測量左心室整體的收縮期縱向峰值應變、徑向、圓周以及面積應變(GLS、GRS、GCS、GAS)。觀察組患者在術前、術后出院時進行3D-STI診斷,對照組在入院體檢時進行3D-STI診斷。

1.4 觀察指標 (1)比較觀察組術前、術后與對照組對象的3D-STI診斷參數:GLS、GRS、GCS、GAS;(2)比較兩組二維超聲測量值,包括LVEF、左心室收縮末期及舒張末期容積(LVESV、LVEDV);(3)比較觀察組術后左心室重構與未重構組患者三維斑點追蹤參數及LVEF,左心室重構:患者術后12個月LVEDV增大并高于15%;(4)將術后12個月發(fā)生心血管不良事件(MACE)患者作為MACE組,包括新發(fā)心力衰竭、靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、心律失常等,比較MACE組、無MACE組患者三維斑點追蹤參數及LVEF。

2 結果

2.1 兩組二維超聲測量值比較 觀察組術前、術后LVEF低于對照組,LVESV、LVEDV均高于對照組(P<0.05),觀察組術后LVEF高于術前,LVESV、LVEDV低于術前(P<0.05),見表1。

表1 兩組二維超聲測量值比較

2.2 觀察組術前、術后與對照組對象的3D-STI診斷參數比較 觀察組術前、術后GLS、GRS、GCS、GAS均低于對照組,而觀察組術后GLS、GRS、GCS、GAS值高于術前(P<0.05),見表2、圖1。

圖1 左心室收縮期圓周應變圖a.對照組心肌應變曲線趨勢相一致,牛眼圖的顏色均勻 b.缺血階段心肌應變值下降,曲線紊亂,牛眼圖顏色變淺、出現藍色區(qū)域

表2 觀察組術前、術后與對照組對象的3D-STI診斷參數比較

2.3 觀察組術后左心室重構與未重構組患者三維斑點追蹤參數及LVEF比較 觀察組術后12個月左心室重構患者20例,左心室重構組患者GLS、GRS、GCS、GAS、LVEF均低于未重構組(P<0.05),見表3。

表3 觀察組術后左心室重構與未重構組患者三維斑點追蹤參數及LVEF比較

2.4 觀察組術后MACE組、無MACE組患者三維斑點追蹤參數及LVEF比較 觀察組術后12個月出現新發(fā)心力衰竭2例,靶血管重建4例,再發(fā)心肌梗死2例,心律失常4例,發(fā)生率24.00%;MACE組GLS、GRS、GCS、GAS、LVEF均低于無MACE組(P<0.05),見表4。

表4 觀察組術后MACE組、無MACE組患者三維斑點追蹤參數及LVEF比較

2.5 相關性分析 采用Spearman相關性分析,GLS、GCS、GAS與LVEF呈負相關性(r=-0.814、-0.902、-0.843,P<0.05),GRS與LVEF呈正相關性(r=0.863,P<0.05)。

3 討論

PCI術是治療STEMI患者的主要方法,可及時開通梗阻血管,恢復冠脈正常灌流,減輕心肌損害范圍,挽救瀕死的心肌組織,逆轉左心室重構,阻止左心室整體心功能降低過程,改善患者預后。但患者發(fā)病后,心肌長時間的不均勻運動會造成左心室重構,使心腔擴大、容量負荷,影響左心室泵血功能,最終誘發(fā)不可逆性心力衰竭,影響患者預后。因此在PCI術后準確評估患者左心室收縮功能,對評價患者術后預后質量有重要意義。LVEF是評價左心室收縮功能的重要指標,但因患者左心室形態(tài)變化,左心室整體或局部受損,而超聲心動圖是根據左心室對稱幾何形態(tài)評價LVEF,因此導致測量誤差。3D-STI技術是通過動態(tài)觀察心肌運動的斑點回聲,在三維空間內對心肌運動的軌跡進行重建,以此表現出心肌運動及左心室整體收縮功能的相關性[6]。

本文中,觀察組術前、術后LVEF低于對照組,LVESV、LVEDV均高于對照組,GLS、GRS、GCS、GAS均低于對照組(P<0.05)。結果發(fā)現,與對照組相比,STEMI患者均發(fā)生左心室整體收縮功能下降情況,而PCI術后患者左心室收縮功能有所提高。邵蕓青等[7]研究顯示,根據應變及應變率可作為評估心臟局部及整體功能的敏感指標。通常心臟內外膜心肌的排列形態(tài)影響著機體心臟運動狀態(tài),并經客觀量化為GLS、GRS、GCS、GAS。由于STEMI患者發(fā)病后,心肌能量缺乏,心肌血液灌流不足,從而造成心肌彈性及心肌順應性降低,心臟節(jié)段性運動異常,最終導致心肌整體應變率下降。

當患者發(fā)病后,梗死區(qū)心肌運動障礙、左心室收縮異常、心肌運動不協(xié)調等、均會使左心室出現負性重構,影響患者預后質量。同時患者PCI術后仍存在節(jié)段性心肌運動異常,從而造成患者出現心力衰竭、再發(fā)心肌梗死等不良事件,使其預后質量下降。本文中,左心室重構組、MACE組GLS、GRS、GCS、GAS、LVEF分別低于未重構組、無MACE組(P<0.05),采用Spearman相關性分析,GLS、GCS、GAS與LVEF呈負相關性,GRS與LVEF呈正相關性。因此,術后出現左心室重構及MACE患者心肌應變率明顯下降。與杜曉等[8]研究結果一致。因此根據3D-STI技術的斑點運動參數改變,可預測患者左心室收縮功能。因梗死節(jié)段心內膜下心肌組織損傷、缺血及壞死等,使心外膜、內膜下心肌應變率下降,即使患者術后心肌功能改善,因頓抑心肌與冬眠心肌需要一定時間恢復正常,而且心肌梗死面積決定了其恢復過程。因此當梗死面積越大,患者心肌組織恢復越長,甚至無法恢復至正常值,此時患者應變率下降明顯,術后左心室整體功能恢復不佳、灌流不足等,均會導致左心室重構,增加術后不良事件發(fā)生率。其研究結果與其他學者研究相一致,趙亞西等[9]研究結果顯示重構組患者GLS、GRS、GCS、GAS均低于未重構組,程建中等[10]研究證實了采用3D-STI技術可為臨床醫(yī)師早期鑒別患者PCI術后不良預后提供有力參考。

綜上所述, 3D-STI能夠定量評價STEMI患者PCI術后的左心室收縮功能的變化,有效預測患者PCI術后左心室重構及MECE發(fā)生風險,為術后療效評價提供客觀依據,值得臨床應用。但3D-STI技術對圖像質量的要求高,若患者心室腔擴大或并發(fā)心尖部室壁瘤,無法采集到完整圖像等,故而需要不斷推進三維應變測量技術的進步。