羅友明 廈門弘愛醫(yī)院神經外科,福建省廈門市 361004

重型顱腦損傷(STBI)患者多數(shù)由于暴力直接或間接作用于頭部從而引發(fā)顱腦組織的損傷,表現(xiàn)為意識障礙、感覺障礙、頭痛、癲癇發(fā)作、肢體癱瘓等一系列癥狀,部分癥狀嚴重患者生命安全受到威脅,臨床主要通過去骨瓣減壓術(DC)等方式降低患者顱內壓[1]。DC具備良好臨床效果,然而其導致患者顱腔完整密閉性受到破壞,易出現(xiàn)如陣發(fā)性頭痛、記憶能力下降等一系列并發(fā)癥,故開展顱骨缺損修補術具有重要意義[2]。目前臨床常選擇三維鈦網顱骨成形術,由于鈦網具備良好理化性與抗壓性,且無磁性,對CT、MRI等影像學檢查影響不大,其效果被廣大醫(yī)生所認可,但臨床中對于手術時機的選擇還存在一定爭議。目前臨床上多在DC后3～6個月進行,但有大量研究表明早期甚至超早期行顱骨缺損修補術效果更好。基于此,本文根據(jù)行三維鈦網顱骨成形術的時間,對不同時期行三維鈦網顱骨成形術的療效進行比較,現(xiàn)將情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2021年1月我院100例行三維鈦網顱骨成形術的STBI患者臨床資料,根據(jù)修補時間,將其分為A組(n=33)、B組(n=33)、C組(n=34)。納入標準:均存在不同程度的顱骨缺損;術后切口均愈合、顱內壓正常,病情趨于穩(wěn)定;年齡18～65歲。排除標準:顱內占位性病變、意識障礙、肢體殘缺者;合并嚴重心腦、肝腎功能障礙;有其他顱腦外傷手術史者。本實驗經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者均簽署知情同意書。A組中男21例,女12例;年齡18～65歲,平均年齡(42.31±6.97)歲;缺損部位:左額14例,右額9例,左顳頂9例,右顳頂1例。B組中男20例,女13例;年齡18～64歲,平均年齡(42.97±6.32)歲;缺損部位:左額11例,右額10例,左顳頂7例,右顳頂5例。C組中男21例,女13例;年齡18～64歲,平均年齡(42.97±6.32)歲;缺損部位:左額12例,右額8例,左顳頂9例,右顳頂5例。三組年齡、性別、缺損部位等一般臨床資料相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 行三維鈦網顱骨成形術的時間:A組于<3個月,B組于3～6個月,C組在>6個月。具體手術方法:患者于手術當天剃發(fā),術前30min使用足量廣譜抗生素,行氣管插管與全身麻醉,酒精消毒后,按原切口或擴大原切口范圍切開皮膚,用一次性電刀分離皮瓣,分離后將皮瓣內側與硬腦膜表面徹底止血。于硬腦膜之上預留可吸收懸吊線3～5針,將塑形后的三維鈦網扣壓在骨窗上,與邊緣相距1～1.5cm,避免鈦網與骨窗間存在骨膜組織。三維鈦網扣壓后用鈦釘將其固定,并用預留懸吊線與對應鈦網孔連接打結固定,預留硅膠引流管置于三維鈦網表面,最后將顳肌平鋪覆蓋鈦網,將邊緣與三維鈦網間斷縫合。最后縫合帽狀腱膜與頭皮,手術部位用敷料覆蓋并加壓包扎防止出血。術后1～2d去除引流管,7～10d拆線。

1.3 評定標準 (1)格拉斯哥昏迷(GCS)評分[3]:睜眼反應1～4分,語言反應1～5分、肢體運動1～5分,得分越高說明昏迷程度越低。(2)格拉斯哥預后(GOS)評分[4]:死亡,1分;植物生存,2分;意識清醒,無法進行日常生活,3分;輕度殘疾,生活可基本自理,需額外保護,4分;日常工作與生活無影響,5分。得分越高說明預后越好。(3)美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分[5]:包括意識水平、視野、凝視、面癱、下肢運動、上肢運動、語言、感覺、共濟失調、構音障礙、忽視癥等11個條目,各條目得分為0～2分、0～3分或0～4分,總分在0～42分,得分越高說明神經功能缺損程度越嚴重。(4)Barthel指數(shù)(BI)[6]:包括進食、洗澡、穿衣等10個條目,每條0～10分,共計100分,分值越高代表生活能力越好。

1.4 觀察指標 于術后2周比較三組近期療效(GCS、GOS);于術后1年比較三組遠期療效(GCS、GOS);于術后2周及術后1年比較三組神經功能缺損程度(NIHSS)與BI指數(shù);比較三組術后1年內并發(fā)癥情況。

2 結果

2.1 三組患者術后近、遠期療效比較 術后2周三組患者GCS、GOS評分相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后1年三組患者GCS、GOS評分相較于同組術后2周時均明顯升高,且三組間整體比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);其中A組術后1年GCS、GOS評分顯著高于B組、C組(P<0.05);B組、C組術后1年GCS、GOS評分相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者術后近、遠期療效比較分)

2.2 三組患者神經功能缺損程度與BI比較 術后2周三組患者NIHSS評分、BI指數(shù)相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后1年三組患者NIHSS評分相較于術后2周均明顯下降,且A組顯著低于B組、C組(P<0.05);三組患者BI指數(shù)較術后2周明顯上升,且A組顯著高于B組、C組(P<0.05);B組、C組術后1年NIHSS評分、BI指數(shù)相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者神經功能缺損程度與BI比較分)

2.3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 術后1年內三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

STBI患者經DC等臨床治療后,易出現(xiàn)顱骨缺損的情況,導致術后神經功能恢復不佳,為防止缺損顱骨對患者神經功能恢復進一步造成負面影響,及時修補患者缺損顱骨具有重要意義。三維鈦網具備良好理化性與抗壓性,修補牢固性強,且無磁性,對CT、MRI等影像學檢查影響不大,已在顱骨缺損修補術中得到廣泛應用。本文中,三組患者行三維鈦網顱骨成形術后1年GCS、GOS評分均升高,說明三維鈦網顱骨成形術遠期療效顯著。究其原因:三維鈦網顱骨成形術不僅能夠修補患者缺損顱骨,使患者避免因顱骨缺損畸形帶來外形異常,也能改善因患者顱骨缺損所致的頭痛、煩躁不安、智力減退、注意力不集中、大小便失禁等一系列顱骨缺損綜合征[7],對于患者意識障礙的改善與預后可產生積極影響。此外,本文發(fā)現(xiàn),行三維鈦網顱骨成形術后1年,患者NIHSS評分降低,BI指數(shù)升高,提示三維鈦網顱骨成形術能改善患者缺損的神經功能,提高患者ADL水平。這可能是因為顱骨修補手術可保持顱骨的完整性和密封性,使患者顱內環(huán)境趨于正常,從而緩解因顱骨骨窗擠壓對腦組織產生的壓力,改善腦組織血流血供,促進腦組織恢復正常,進而使缺損神經功能恢復。神經功能、腦組織正常功能恢復后,患者ADL水平相應提升。

對于修補缺損顱骨時機,目前臨床上主流觀點認為在骨瓣減壓術后3～6個月為宜,患者一般需滿足無顱高壓、腦組織膨脹、顱內感染等手術條件,且手術于患者神經功能恢復較好時擇期開展。然而臨床上患者恢復時間存在顯著差異,大量患者在DC后3個月內已達到手術條件,同時胡月龍等[8]報道早期修補能取得更優(yōu)效果,曹栓柱等[9]甚至認為超早期(4～6周)顱骨修補同樣具備一定可行性,可有效改善患者預后。目前臨床上對此無定論,但對于時機選擇,已有提前的趨勢。本文結果顯示,A組術后1年GCS、GOS均顯著高于B、C組,提示早期行三維鈦網顱骨成形術療效優(yōu)于晚期,與前人研究相互印證。且A組NIHSS評分顯著低于B、C組,BI指數(shù)顯著高于B、C組,提示早期行三維鈦網顱骨成形術神經功能恢復程度與ADL均更優(yōu)。這可能是因為早期修補缺損顱骨時,對硬腦膜界面剝離創(chuàng)面更小,能減少對患者神經功能損傷,使患者神經功能更快恢復,避免因神經功能異常遷延日久所致惡性循環(huán),進而促進患者ADL提高,也有學者研究認為這可能與早期顱骨修復可促進血流動力學更快恢復有關[10]。且三組患者并發(fā)癥情況無明顯差異,說明早期行三維鈦網顱骨成形術并未導致并發(fā)癥發(fā)生率增加。

綜上所述,STBI患者早期行三維鈦網顱骨成形術,不僅能確保療效更好,且對患者神經功能恢復、ADL提高有積極影響,安全性也可獲得保障。