杜傳超,宋坤鋒,劉 宇,海 寶,商玉臣,何保華,石 航,李危石,劉曉光,朱 偉

1.應(yīng)急總醫(yī)院骨二科,北京 100028; 2.河南省直第三人民醫(yī)院椎間盤(pán)中心,鄭州 450000; 3.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科,北京 100191

胸腰椎爆裂性骨折(thoracolumbar burst fractures,TLBF)常會(huì)造成椎管內(nèi)神經(jīng)受壓,臨床根據(jù)胸腰椎損傷分級(jí)和損傷程度評(píng)分(thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS),一般大于4分的患者才需要手術(shù)治療,以完成骨折復(fù)位固定、減壓[1]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一般采取后方入路,破壞了后方韌帶復(fù)合體(posterior ligament complex,PLC),去除椎板后,尚需對(duì)硬膜前方的骨塊進(jìn)行復(fù)位,增加了組織損傷及神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)源于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用。早在1998年,Kambin等[2]進(jìn)行了一項(xiàng)利用關(guān)節(jié)鏡完成單側(cè)雙通道及單側(cè)單通道椎間盤(pán)切除的前瞻性對(duì)比研究,兩者療效無(wú)顯著差異,手術(shù)成功率88.2%。此后的十余年,UBE技術(shù)進(jìn)入了低潮,相關(guān)文章發(fā)表的很少,可能與同軸單孔內(nèi)鏡技術(shù)的迅速普及有關(guān)。近幾年,多位學(xué)者發(fā)表了經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥的文章,文中詳細(xì)描述了手術(shù)步驟和有關(guān)技術(shù),初步的結(jié)果表明UBE技術(shù)類(lèi)似于椎間盤(pán)鏡技術(shù),能夠完成對(duì)椎管及兩側(cè)側(cè)隱窩的減壓,是一種有效治療腰椎管狹窄癥的微創(chuàng)方法[3]。此后的幾年,UBE相關(guān)的臨床研究逐漸增多,內(nèi)容由最初的腰椎UBE技術(shù)到胸椎和頸椎UBE技術(shù)[4-5],發(fā)展到將UBE與單通道及其他微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行比較[6]。國(guó)內(nèi)外眾多的臨床研究已經(jīng)證明UBE技術(shù)在治療脊柱退行性疾病中的有效性[7]。UBE在治療腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、胸椎管狹窄癥等疾病方面的優(yōu)勢(shì)已獲得業(yè)內(nèi)廣泛的認(rèn)可,但是UBE治療TLBF的研究尚未見(jiàn)報(bào)道,而胸腰椎骨折在脊柱創(chuàng)傷中最為常見(jiàn),TLBF可導(dǎo)致神經(jīng)受壓,有時(shí)需要神經(jīng)減壓、固定治療。此外,TLBF往往伴隨著多發(fā)傷,采取微創(chuàng)的方法有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激,有一定的臨床意義。本文通過(guò)回顧性病例研究,探討UBE減壓附加經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定(percutaneous pedicle screw fixation,PPF)治療TLBF的有效性。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)單節(jié)段TLBF(AO分型A3/A4),TLICS評(píng)分≥5分,有骨塊凸入椎管內(nèi)壓迫神經(jīng),無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌;(3)同意本人的臨床資料用于該研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開(kāi)放性骨折;(2)合并有其他創(chuàng)傷;(3)合并有其他影響其肢體運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)疾病(如帕金森病、腦血管疾病、脊髓側(cè)索硬化癥、周?chē)窠?jīng)疾病);(4)強(qiáng)直性脊柱炎及罹患風(fēng)濕免疫性疾病;(5)脊柱感染(包括結(jié)核、布氏桿菌病等特殊感染)和脊柱腫瘤(包括原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤);(6)重度骨質(zhì)疏松;(7)椎體切除人工椎體植入。

回顧性分析2018年10月—2021年10月期間,應(yīng)急總醫(yī)院和河南省直第三人民醫(yī)院TLBF行UBE減壓附加PPF的患者24例(UBE組,男性16例,女性8例;年齡29～63歲,平均44.7歲)。納入因同種疾病行開(kāi)放減壓手術(shù)的患者39例(開(kāi)放手術(shù)組,男性29例,女性10例;年齡22～58歲,平均46.7歲)。減壓后均行椎弓根螺釘內(nèi)固定,UBE組行PPF,開(kāi)放手術(shù)組行常規(guī)椎弓根螺釘置入。本研究獲得參與研究的三家醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[應(yīng)急總(2022)醫(yī)倫審第(97-05)號(hào),省直三院(2022)醫(yī)倫審第(67-11)號(hào),北醫(yī)三院(2022)醫(yī)倫審第(476-09)號(hào)]。

2 手術(shù)方法

UBE組:患者全身麻醉,俯臥位、腹部懸空,屈髖、屈膝,放松腰部肌肉。首先在透視下完成椎弓根螺釘?shù)闹踩?并通過(guò)體位復(fù)位、撐開(kāi)復(fù)位盡可能實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位(圖1)。根據(jù)碎骨塊突入椎管的位置選擇合適入路:中央或偏左選擇左側(cè)入路,偏右選擇右側(cè)入路。首先透視側(cè)位,確定上位椎體下終板的體表投影,再透視正位,一般下終板側(cè)位體表投影在正位上位椎板下緣水平。對(duì)于L3以上節(jié)段,上位椎體下終板的體表投影一般位于同節(jié)段椎體的椎板下方。在棘突與椎板下緣交界處畫(huà)一水平線,椎弓根投影內(nèi)緣畫(huà)一縱線,以兩線交點(diǎn)為中心上下1.5cm各取約1cm的切口,近端為內(nèi)鏡入口,遠(yuǎn)端為操作入口(圖2)。如果是右側(cè)入路,可選擇近端作為操作通道,遠(yuǎn)端作為內(nèi)鏡通道,對(duì)于左慣手者,則相反。初始定位點(diǎn)位于棘突基底與椎板下緣交界處。建立操作通道,保持出水順暢,刀尖指向棘突與椎板下緣交點(diǎn)建立操作通道,充分切開(kāi)皮下筋膜,逐級(jí)插入套管進(jìn)行擴(kuò)張,剝離椎板表面及椎板間隙表面的軟組織。插入內(nèi)鏡,感知內(nèi)鏡與器械的觸碰,識(shí)別上位椎體的椎板下緣、下位椎體的椎板上緣、上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣、棘突基底部及椎板間隙等解剖結(jié)構(gòu)(圖3)。鏡下磨除椎板下緣骨質(zhì)、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分,顯露黃韌帶,生理鹽水注入硬膜外腔,沖去血腫,在鏡下將骨塊復(fù)位,完成椎管及同側(cè)側(cè)隱窩神經(jīng)根的減壓(圖4)。減壓完成后,腰椎過(guò)伸位進(jìn)一步復(fù)位,常規(guī)給予PPF。

圖1 a、b.跨傷椎置入經(jīng)皮螺釘,實(shí)現(xiàn)撐開(kāi)復(fù)位;c、d.經(jīng)傷椎置入較短的椎弓根螺釘

圖2 UBE單側(cè)入路雙側(cè)腰椎管減壓時(shí)內(nèi)鏡通道及操作通道的定位。a.正位定位選擇棘突與椎板下緣的交點(diǎn)與終板的平行線為椎弓根內(nèi)下緣作為入口,近端為內(nèi)鏡通道,遠(yuǎn)端為操作通道;b.側(cè)位定位

圖4 a.紅色箭頭所指為爆裂骨折合并突出的髓核;b.黑色箭頭所指為同側(cè)走行根

開(kāi)放手術(shù)組:開(kāi)放減壓、椎弓根固定操作同常規(guī)腰椎后入路手術(shù)。

3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)前TLICS評(píng)分,術(shù)前、術(shù)后2周及6個(gè)月的腰背痛及下肢放射痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)、美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)評(píng)分(0～5分級(jí)法)、止痛藥使用次數(shù)以及椎體前緣的高度、傷椎后凸角度,記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

隨訪時(shí)間6～30個(gè)月(平均26.0個(gè)月)。UBE組與開(kāi)放手術(shù)組患者術(shù)前情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1),手術(shù)均順利完成,傷口均在術(shù)后2周愈合,無(wú)感染病例發(fā)生。兩組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用及住院天數(shù)見(jiàn)表2,UBE組出血量及住院費(fèi)用較開(kāi)放手術(shù)組顯著降低(P<0.05)。兩組患者術(shù)后2周及6個(gè)月情況比較見(jiàn)表3、4。術(shù)后2周兩組患者止痛藥使用次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后2周及6個(gè)月兩組腰背痛VAS及ODI指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),下肢VAS、椎體前緣高度、傷椎后凸角度、ASIA評(píng)分及輕癥并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并發(fā)癥方面,術(shù)后2周,UBE組下肢肌力和感覺(jué)恢復(fù)正常20例,4例患者殘留有麻木、感覺(jué)異常,2例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜破裂,破口較小,留置引流后關(guān)閉傷口,術(shù)后6個(gè)月,3例殘留感覺(jué)異常;開(kāi)放手術(shù)組下肢肌力和感覺(jué)完全恢復(fù)正常27例,8例患者殘留有麻木、感覺(jué)異常(6個(gè)月后6例殘留感覺(jué)異常),4例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜破裂,1例行硬膜修補(bǔ),其余3例破口較小,留置引流后關(guān)閉傷口。無(wú)患者出現(xiàn)肌力減弱加重,無(wú)患者發(fā)生傷口感染及顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥。兩組術(shù)后2周及6個(gè)月均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及住院天數(shù)比較

表3 兩組患者術(shù)后2周情況比較

表4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月情況比較

討 論

TLBF多見(jiàn)于高處墜落傷或道路交通傷[8-9],這種由于暴力引起的創(chuàng)傷多伴隨多發(fā)傷,患者遭受較大的創(chuàng)傷應(yīng)激,傳統(tǒng)多行后路開(kāi)放手術(shù),一是增加創(chuàng)傷應(yīng)激,二是對(duì)后方肌肉及PLC破壞較大,是引起鄰椎退變的原因之一[10]。對(duì)于凸入椎管內(nèi)的碎骨塊,復(fù)位及顯露較困難,可能引起硬膜及神經(jīng)的進(jìn)一步損傷。所以,更加微創(chuàng)的手術(shù)方式具有一定的臨床意義。UBE的兩個(gè)通道便于實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)外科手術(shù)內(nèi)鏡化。較之傳統(tǒng)手術(shù),UBE手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11],本研究創(chuàng)新性地評(píng)價(jià)了UBE技術(shù)在治療TLBF中的重要價(jià)值,為及時(shí)解除神經(jīng)壓迫、固定骨折提供了新的手術(shù)方法。

同開(kāi)放減壓一樣,UBE手術(shù)的目的是微創(chuàng)減壓,對(duì)于無(wú)骨塊侵入椎管的患者,不需要行UBE手術(shù),僅需置入椎弓根螺釘即可。在決定哪些患者需要椎管減壓或需要單純行內(nèi)固定的患者中,TLICS具有參考意義,患者的癥狀和椎管內(nèi)骨塊對(duì)神經(jīng)的擠壓情況應(yīng)相符合,TLICS評(píng)分≥4分才有手術(shù)指征[12]。對(duì)于手術(shù)適應(yīng)證,兩組是一致的。而對(duì)于合并創(chuàng)傷性椎間盤(pán)突出的患者,如開(kāi)放手術(shù)一樣,同樣可通過(guò)UBE手術(shù)取出突出的髓核,再完成骨塊復(fù)位。本研究中所有病例均未行椎間融合或椎體切除、人工椎體植入。關(guān)于胸腰椎爆裂性骨折是否行椎間融合問(wèn)題,Chou等[13]進(jìn)行了至少隨訪10年的隨機(jī)對(duì)照研究,提示固定后椎間融合與否臨床結(jié)果相似,后凸角度改善無(wú)顯著差異。確需行椎體切除、人工椎體植入重建的患者病情更為復(fù)雜,手術(shù)等對(duì)結(jié)果的影響因素大,被排除在本研究之外。所以,本研究盡可能排除了可能影響研究結(jié)果的因素,使得兩組數(shù)據(jù)具有可比性。

本研究探討UBE治療TLBF的療效,表明UBE減壓附加PPF與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比在術(shù)后2周內(nèi)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),術(shù)后6個(gè)月臨床療效與開(kāi)放手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。雖然手術(shù)時(shí)間與開(kāi)放手術(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但在出血量上顯著減少(P<0.05),從術(shù)后止痛藥使用次數(shù)、術(shù)后背部VAS及功能評(píng)分可以看出,UBE手術(shù)損傷比開(kāi)放手術(shù)小。出血量的減少可能和切口小、水壓壓迫、鏡下止血及時(shí)等有關(guān),其次,UBE手術(shù)對(duì)PLC的完好保護(hù),對(duì)于減少術(shù)中出血、加快術(shù)后康復(fù)及減少鄰椎退變等可能均有意義[11]。對(duì)于兩組術(shù)后的VAS比較,兩組腰背痛及下肢神經(jīng)痛均有緩解,但術(shù)后2周及6個(gè)月腰背部疼痛UBE組緩解更顯著,下肢放射性疼痛緩解情況兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明UBE組由于創(chuàng)傷小,短期內(nèi)具有恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。從并發(fā)癥看,UBE組術(shù)后有4例患者殘留有下肢感覺(jué)異常及麻木,2例硬膜發(fā)生破裂,其發(fā)生率與開(kāi)放手術(shù)組無(wú)顯著差異。而在隨訪終末期(6個(gè)月),感覺(jué)異常及麻木均有明顯緩解,無(wú)其他并發(fā)癥。雖然術(shù)后2周及6個(gè)月ODI指數(shù)UBE組顯著優(yōu)于開(kāi)放組(P<0.05),但隨訪終末期,兩組最終的ODI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)前和術(shù)后的脊柱后凸畸形均明顯改善(P<0.05),椎體高度均明顯恢復(fù),椎體高度的恢復(fù)及后凸畸形的改善情況兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從住院費(fèi)用上看,UBE組平均住院費(fèi)用顯著低于開(kāi)放手術(shù)組(P<0.05),這可能和更短的住院天數(shù)有關(guān),隨著術(shù)中醫(yī)療器械的集采落地,UBE平均住院費(fèi)用將進(jìn)一步降低?？傊?與開(kāi)放手術(shù)相比,UBE治療TLBF一樣有效,并發(fā)癥沒(méi)有增多,但更加微創(chuàng),加快了術(shù)后康復(fù),且住院費(fèi)用更低。

本研究表明,與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比,UBE具有微創(chuàng)性。手術(shù)創(chuàng)傷小,對(duì)椎旁肌肉的損傷少,能夠完整保留PLC,患者術(shù)后恢復(fù)得更快,長(zhǎng)期來(lái)看,由于PLC的保留很可能會(huì)降低鄰椎病的發(fā)生率[14]。研究表明其住院時(shí)間短、出血量少,能夠在直視下復(fù)位骨折,沖洗血腫。由于腰椎骨折多伴發(fā)其他合并傷,UBE的微創(chuàng)性使得患者更能耐受手術(shù),完成神經(jīng)減壓,為其他合并傷的治療和護(hù)理提供方便。減壓完成后,可經(jīng)UBE切口置入經(jīng)皮椎弓根螺釘,完成椎體骨折固定。在進(jìn)行椎體骨折復(fù)位方面,術(shù)前筆者在C臂機(jī)透視下過(guò)伸腰椎、手法復(fù)位,術(shù)中對(duì)凸入椎管的骨塊進(jìn)行直視下復(fù)位。在椎體高度恢復(fù)方面,與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比沒(méi)有明顯差異。本次所納入的病例中沒(méi)有創(chuàng)傷性腰椎滑脫患者,若腰椎骨折合并創(chuàng)傷性腰椎滑脫2度以上,不建議行UBE減壓手術(shù),以免在復(fù)位當(dāng)中對(duì)神經(jīng)根造成擠壓或者其他損傷。但與同軸單通道內(nèi)鏡手術(shù)相比,UBE手術(shù)接近傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),縮短了學(xué)習(xí)曲線[11]。本研究結(jié)果初步表明,具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的UBE技術(shù)對(duì)TLBF療效確切,減少了手術(shù)創(chuàng)傷,加快了術(shù)后康復(fù)。

本研究是應(yīng)用UBE技術(shù)在脊柱疾病中的又一探索,證實(shí)了對(duì)于TLBF患者UBE技術(shù)的有效性。但由于病例數(shù)的限制,在選擇病例的時(shí)候難以避免地會(huì)出現(xiàn)選擇性偏倚,隨訪過(guò)程中,可能發(fā)生信息偏倚;此外,其他混雜因素也不可能完全剔除。本研究還缺乏與同軸單孔內(nèi)鏡等其他微創(chuàng)手術(shù)的療效對(duì)比,還需要更高等級(jí)的證據(jù)顯示其有效性。

作者貢獻(xiàn)聲明:杜傳超、宋坤鋒:文章撰寫(xiě)、研究設(shè)計(jì)、問(wèn)題制定、研究方法選擇、數(shù)據(jù)收集和檢查、統(tǒng)計(jì)分析;劉宇、海寶:數(shù)據(jù)檢查、統(tǒng)計(jì)分析;商玉臣、何保華、石航:研究設(shè)計(jì)、問(wèn)題制定、研究方法選擇、數(shù)據(jù)收集;李危石:文章修訂;劉曉光、朱偉:研究設(shè)計(jì)、問(wèn)題制定、研究方法選擇、數(shù)據(jù)收集、文章修訂