翁 飛，李相林，姚洪生

近年來，電子內(nèi)鏡因其具有安全、創(chuàng)傷小、痛苦少、確診率高、并發(fā)癥少、痊愈快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。同時(shí)，因其價(jià)格昂貴、結(jié)構(gòu)精密復(fù)雜的特性也帶來了易損壞、維修成本高的特點(diǎn)[1，2]。因此，如何在日常工作中做好電子內(nèi)鏡的維護(hù)保養(yǎng)工作，預(yù)防、降低內(nèi)鏡故障的發(fā)生值得醫(yī)療設(shè)備管理部門思考[3]。魚骨圖是一種發(fā)現(xiàn)問題根本原因及預(yù)防故障發(fā)生的方法，可以稱之為因果圖，被廣泛應(yīng)用于技術(shù)、管理領(lǐng)域，因其由日本管理大師石川馨先生提出，故又名石川圖[4，5]。 為了進(jìn)一步做好電子內(nèi)鏡的日常使用、維護(hù)保養(yǎng)工作，筆者通過回顧性分析武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心日本奧林巴斯電子內(nèi)鏡在2020年1月至2021年10月發(fā)生的故障情況，采用魚骨圖分析方法對(duì)電子內(nèi)鏡的故障原因和故障預(yù)防措施進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

收集2020年1月至2021年10月武漢大學(xué)中南醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心奧林巴斯68 條電子內(nèi)鏡的維修資料，故障報(bào)修共計(jì)65 次，其中內(nèi)鏡響應(yīng)59 次，內(nèi)鏡周邊設(shè)備響應(yīng)6 次。在59 次內(nèi)鏡響應(yīng)中有12 次未見故障返還，實(shí)際維修次數(shù)47 次。奧林巴斯電子內(nèi)鏡的維修分為A 級(jí)、B 級(jí)、C 級(jí)、D 級(jí)、M 級(jí)[6，7]，A、B、C 級(jí)維修稱為大修，D、M 級(jí)維修稱為小修，其中B 級(jí)維修多見于支氣管鏡。發(fā)生的47 次維修案例中，大部分維修在C 級(jí)及C 級(jí)以下，其中C 級(jí)維修的占比最大51.06%（24/47），其次是D 級(jí)維修、M 級(jí)維修、A 級(jí)維修，占比分別為34.04%(16/47)、8.51%(4/47)、6.38%（3/47）；C 級(jí)維修總費(fèi)用占比最高，達(dá)76.19%，其次是A 級(jí)維修、D 級(jí)維修、M 級(jí)維修，占比分別為18.45%、4.43%、0.93%；單次A 級(jí)維修平均費(fèi)用最高，達(dá)9.5 萬元，其次是C 級(jí)維修、D 級(jí)維修、M 級(jí)維修， 平均單次維修費(fèi)用分別為49 479.67 元、4 313.88 元、3 634.50 元。

某些作品可以根據(jù)其它材料確定其創(chuàng)作年代。如：水彩作品《耕》，賬本標(biāo)注為1934年。根據(jù)司徒常（華南文藝學(xué)院54級(jí)學(xué)生）在紀(jì)念李鐵夫誕辰120周年（1989年）時(shí)寫了一篇題為《李鐵夫先生的晚年點(diǎn)滴記事》④文章。文中描述了其在“三十八年前”（1951年）是親眼看到李鐵夫作一幅水彩畫的情景，而所描述的畫面構(gòu)圖、色彩均與此畫高度吻合（圖11）。

1.2 方法

1.2.1 故障現(xiàn)象與原因統(tǒng)計(jì)

對(duì)47 例內(nèi)鏡維修資料進(jìn)行整理，從漏水、圖像異常、保護(hù)管套皺褶和有劃痕、按鈕和閥門及底座磨損、組件老化及其他6 個(gè)類型故障來統(tǒng)計(jì)故障現(xiàn)象，分析故障原因。

通過電子內(nèi)鏡故障內(nèi)容回顧性分析，在內(nèi)鏡故障分類基礎(chǔ)上， 對(duì)電子內(nèi)鏡故障原因從操作不規(guī)范、側(cè)漏不及時(shí)、正常老化三個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)與歸類，并繪制故障原因魚骨圖。

從操作不規(guī)范、測(cè)漏不及時(shí)、正常老化三個(gè)方面總結(jié)故障原因，繪制成魚骨圖?？梢郧宄?、明了地看清電子內(nèi)鏡故障原因。 見圖2。

《意見》提出了實(shí)行最嚴(yán)格水資源管理制度“五個(gè)堅(jiān)持”的基本原則。一是堅(jiān)持以人為本，著力解決人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的水資源問題，保障飲水安全、供水安全和生態(tài)安全。二是堅(jiān)持人水和諧，尊重自然規(guī)律和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)律，處理好水資源開發(fā)與保護(hù)關(guān)系，以水定需，量水而行，因水制宜。三是堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧，協(xié)調(diào)好生活、生產(chǎn)和生態(tài)用水，協(xié)調(diào)好上下游、左右岸、干支流、地表水和地下水關(guān)系。四是堅(jiān)持改革創(chuàng)新，完善水資源管理體制和機(jī)制，改進(jìn)管理方式和方法。五是堅(jiān)持因地制宜，實(shí)行分類指導(dǎo)，注重制度實(shí)施的可行性和有效性。

質(zhì)子交換膜，是一種極薄的電解質(zhì)，對(duì)于質(zhì)子具有滲透性，在水電解中只對(duì)氫離子有通透性，可阻擋氧離子及其他離子的通過，做到氫氧分離，即利用電能，將水生成氫氣和氧氣的過程。

日常定期維護(hù)保養(yǎng)方面：內(nèi)鏡的取用、轉(zhuǎn)運(yùn)、存放要做到輕拿輕放； 清洗消毒時(shí)避免用力來回擦拭鏡身；可使用水溶性潤(rùn)滑油涂抹鏡身外皮，避免老化。

目前，高校較為豐富的圖書資源和相對(duì)充足的課余時(shí)間，為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)提供了良好的條件；各種課外活動(dòng)的組織開展，豐富了大學(xué)生的課余生活，提供訓(xùn)練各種技能的平臺(tái)；良好的自我管理和科學(xué)的作息安排，能使大學(xué)生的校園生活變得充實(shí)、豐富和高效，有利于學(xué)生順利完成學(xué)業(yè)、養(yǎng)成良好習(xí)慣，為其知識(shí)和潛能的積淀提供支持保障?？茖W(xué)、健康、優(yōu)質(zhì)的課余生活，對(duì)大學(xué)生成長(zhǎng)、成才所產(chǎn)生的積極影響是課堂教學(xué)不能替代的。

漏水問題中鉗子管道漏水占比最大 （21/37），主要原因是穿刺針在鉗子管道內(nèi)釋放針頭或者治療附件在通過鉗道不順利時(shí)強(qiáng)行通過；圖像異常問題中圖像有陰影占比最大（6/9），主要原因是電荷耦合器件（charge couple device，CCD） 玻璃鏡面被硬物或利器劃傷；保護(hù)管套皺褶有劃痕問題中插入管皺褶占比最大（21/33），主要原因是清洗、消毒、保管時(shí)，插入部打圈角度過小或者彎折過度；按鈕閥門底座磨損問題中吸引座磨損占比最大（13/31），主要原因是附件使用操作不當(dāng)； 組件老化問題中角度問題占比最大（14/20），主要原因是高負(fù)荷使用造成機(jī)械老化。對(duì)以上故障產(chǎn)生的原因進(jìn)行歸類總結(jié)，有三類原因，分別為操作不規(guī)范81.48%（110/135）、 測(cè)漏不及時(shí)5.19%（7/135）、正常老化13.33%（18/135）。 見表1。

2 結(jié)果

2.1 故障現(xiàn)象結(jié)果

故障現(xiàn)象共計(jì)135 項(xiàng) （圖1）。 其中37 例漏水（27.40% ），33 例保護(hù)管套皺褶有劃痕（24.44%），31例按鈕閥門底座磨損 （22.96 %），20 例組件老化（14.81%），9 例圖像異常（6.67%），5 例其他（3.70%）。

圖1 電子內(nèi)鏡故障現(xiàn)象統(tǒng)計(jì)圖Fig.1 Statistical chart of electronic endoscope faults

2.2 故障原因統(tǒng)計(jì)結(jié)果

針對(duì)總結(jié)的電子內(nèi)鏡主要故障原因，從嚴(yán)格規(guī)范操作使用、及時(shí)測(cè)漏、日常定期維護(hù)保養(yǎng)三個(gè)方面擬定電子內(nèi)鏡故障預(yù)防措施， 并繪制故障預(yù)防措施魚骨圖。

表1 電子內(nèi)鏡故障原因分析表Tab.1 Analysis of causes of electronic endoscope failure

2.3 繪制故障原因魚骨圖結(jié)果

1.2.2 繪制故障原因魚骨圖

圖2 電子內(nèi)鏡故障原因分析魚骨圖Fig.2 Fishbone diagram of cause analysis of electronic endoscope failure

2.4 繪制故障預(yù)防措施魚骨圖結(jié)果

首先對(duì)兩組孕婦的分娩方式(即:自然分娩和剖宮產(chǎn))進(jìn)行分析;其次,分別比較分析兩組孕婦分娩結(jié)局,包括難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒窒息等現(xiàn)象;最后,比較兩組孕婦的護(hù)理滿意度,分為三個(gè)等級(jí),即非常滿意、滿意、不滿意。

1.2.3 繪制故障預(yù)防措施魚骨圖

經(jīng)過對(duì)電子內(nèi)鏡故障原因分析， 找到預(yù)防故障的方法。 在如下三個(gè)方面制定措施，形成預(yù)防性維修措施。

嚴(yán)格規(guī)范操作使用方面：盤放內(nèi)鏡時(shí)直徑不能小于20 cm； 禁止在內(nèi)鏡先端彎曲部彎曲時(shí)使用附件；禁止附件在進(jìn)出內(nèi)鏡鉗子管道時(shí)釋放；禁止大角度彎折鏡體；操作后，要嚴(yán)格按照內(nèi)鏡系統(tǒng)清洗消毒滅菌（cleaning disinfection sterilization，CDS） 流程進(jìn)行清洗、消毒、滅菌[8，9]。

及時(shí)測(cè)漏方面： 及時(shí)正確安裝防水帽或防水蓋，嚴(yán)格落實(shí)測(cè)漏程序； 操作前如發(fā)現(xiàn)先端部蓋玻璃破裂，要停止使用，并立即進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)漏，避免損壞核心部件。

從繪制的預(yù)防措施魚骨圖可清晰了解預(yù)防措施。見圖3。

圖3 電子內(nèi)鏡故障預(yù)防措施魚骨圖Fig.3 Fishbone diagram of preventive measures of electronic endoscope failure

3 討論

奧林巴斯電子內(nèi)鏡作為精密儀器，其故障可發(fā)生在內(nèi)鏡的任一部分， 常見故障可發(fā)生于先端彎曲部、操作部、連接部[10]。 除了在日常使用中可主觀識(shí)別的故障，例如圖像異常、噴嘴堵塞、鏡身受損等，還存在一些潛在的故障， 例如蛇管老化、 鉗子口磨損、CCD蓋玻璃受損等， 這些問題如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理的話，將對(duì)內(nèi)鏡造成損害，甚至?xí)p害核心部件，維修級(jí)別積累到一定程度會(huì)質(zhì)變成C 級(jí)及C 級(jí)以上的維修。如電子內(nèi)鏡的A 級(jí)和C 級(jí)維修例數(shù)占比57.45 %（27/47），維修費(fèi)用占比94.64%，并且A 級(jí)和C 級(jí)維修的維修周期較長(zhǎng)，高額的維修費(fèi)用和長(zhǎng)久的維修周期將對(duì)醫(yī)院造成很大的成本支出。因此降低電子內(nèi)鏡C 級(jí)及C 級(jí)以上的故障發(fā)生率尤為重要[11]。 通過對(duì)電子內(nèi)鏡故障原因進(jìn)行了歸類，按照占比由大到小分別為操作不規(guī)范、正常老化、測(cè)漏不及時(shí)。 由此可見，嚴(yán)格規(guī)范的操作使用、定期維護(hù)保養(yǎng)、及時(shí)測(cè)漏對(duì)于電子內(nèi)鏡的故障預(yù)防至關(guān)重要[12，13]。

總之， 內(nèi)鏡使用科室要加強(qiáng)關(guān)于內(nèi)鏡的規(guī)范操作、清洗消毒、運(yùn)輸及存放的培訓(xùn)工作，尤其是針對(duì)新上崗的員工，減少人為損壞故障的發(fā)生，并且在日常工作中要做到嚴(yán)格規(guī)范的操作使用、及時(shí)測(cè)漏、定期維護(hù)保養(yǎng)， 如此才能最大限度地預(yù)防內(nèi)鏡故障的發(fā)生，降低維修成本，延長(zhǎng)內(nèi)鏡使用壽命[14]。 筆者采用魚骨圖對(duì)電子內(nèi)鏡故障原因和故障預(yù)防措施進(jìn)行分析的方法簡(jiǎn)單實(shí)用，這種圖示解析法比較直觀、清晰，是系統(tǒng)、深入地分析質(zhì)量問題的有效工具，為實(shí)現(xiàn)電子內(nèi)鏡使用質(zhì)量安全提供了有力保證[15，16]。